prosdo.ru
добавить свой файл
  1 2 3 ... 9 10

3

Основные хир инструменты
: 1-инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и др.); 2- инструменты кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3- Вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.) 4- инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.)

Правила пользования хирургическими инструментами:

- пользоваться только исправными инстр-ми

- использовать по назначению (скальпель нельзя на кости);

- держать инструменты легко и уверенно, чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую его конечную часть;

- проводить манипуляции плавно, ритмично;

- внимательно относиться к живым тканям.

Скальпель – основной инструмент, остроконечные и брюшистые; держать – перо, столовый нож, смычок. Ножницы: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости(Купера),прямые остроконечные, изогнутые по оси (Рихтера). Применение: снятие швов, вскрытие абсцессов, рассечение полых органов, спаек, перемычек. Хир. иглы и иглодержатели. Иглы отличаются формой, величиной, сечением. Чаще исп-ся изогнутые с 3-хгранным поперечником, а также круглые в сечении- прямые и изогнутые. Иглодержатели: с изогнутыми ручками (Матье), иглодержатель Троянова, с прямыми кольцевыми ручками (Хегара). Пинцеты: анатомический, хирургический, лапчатый. Кровоостанавливающие зажимы: зажим с овальными губками (Пеана), зажим зубчатый (Кохера), зажим с длинными губками без зубцов (Бильрота), зажим типа «москит».
БИЛЕТ 6


1

Границы: верхняя- проходит по верхним краям грудины и ключицы, сзади по горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 7 шейного позвонка, нижняя – проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам, сзади по прямой линии проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отростку12 грудного позвонка. Скелет грудной клетки состоит из груд. отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие груд. кл.- apertura thoracis inferior – закрыто диафрагмой. Верхнее отверстие- apertura thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею и от шеи + ч/з него в обл.шеи вдаются верхушки легких. Пр-во, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью. В пределах грудной полости находятся 3 серозных мешка: 2 плевральных и перикардиальный. Слои. Кожа. Подкожные вены, образуют густую сеть. Кожные нервы, в верх. отделе- ветви надключичных, на остальном протяжении- прободающие ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция , образует капсулу молочной железы. Собственная фасция покрывает мышцы: большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота. Мышцы: mm.pectoralis major et minor- спереди, m.serratus anterior-сбоку, m.latissimus dorsi- сзади, m.obliquus abdominis externus берет начало в нижнее-боковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы. Сосуды и нервы: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Топография межреберных промежутков: заполнены межреберными мышцами, сосудами, нервами, лимф сос и узлами, кот. проходят в межмышечных щелях, м\реберных каналах. М\реберная щель ограничена сверху реберной бороздой, снаружи и внутри м\реберными мышцами, глубже наружных м\реберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки. Нижние 6 м\реберных нервов иннервируют переднее-боковую блюшную стенку воспаление плевры и легких  боли в животе. М/реберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже- слой рыхлой клетчатки, кот. отделяет фасцию от париетальной плевры (параплевриты). Слои подключичной обл.

2

К ПЖ можно подойти 4 путями: 1) ч\з желудочно-ободочную связку, ее рассекают, поникают в малый сальник, отодвигают желудок вверх, а поперечную ободочную вниз. 2) путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. 3) ч\з брыжейку поперечной ободочной кишки (для дренирования кист ПЖ). 4) ч/з малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки м/у нижним краем печени и малой кривизной желудка. Операция при остром панкреатите. Цели: 1)прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения железы путем создания хорошего оттока для секрета. 2) создание широкого канала для отхождения секвестровавшихся участков ПЖ. 3) ликвидация воспалительного процесса в ПЖ. Положение больного на спине. Местная анестезия или наркоз. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом, рассекают lig.gastrocolicum, проникают в сальниковую сумку, рассекают брюшину и капсулу железы вместе с пов-ым слоем в-ва железы. К разрезу железы подводят марлевые тампоны, концы кот. выводят ч/з верхний угол раны, на остальном протяжении брюшную рану закрывают послойно. Операция при большом абсцессе ПЖ. Для изоляции абсцесса от брюш.пол-ти производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кож.разреза, остальную часть брюш.раны закрывают послойно. Ч/з 2-3 дня абсцесс вскрывают ч\з подшитую стенку и дренируют полость обычным способом. Резекция. Операция при опухолях ПЖ. Включает: 1) мобилизация ДПК, головки ПЖ и дистальной части желудка по малой и большой кривизне; 2) пересечение общего желчного протока и ДПК; 3) удаление головки ПЖ, части желудка и начальной части ДПК; 4) наложение анастомоза м/у общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза.
3

Разъединение тканей. Производят с помощью режущих инструментов- скальпеля и ножниц. Д.б. строго послойный разрез по ходу кровеносных сосудов и нервов. Рассечение кож.покровов- по линиям Лангера, кот. хар-т основное направление соед/тк волокон глубокого слоя кожи. Кожу фиксируют 2-мя пальцами лев.руки, кожу и п/к клетчатку рассекают 1-им движением, затем- собственную фасцию в том же направлении. Мышцы разъединяют либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо их рассечением. Электротомия- сильное нагревание прилегающей ткани и сваривание ее, кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Глубина коагуляции зав-т от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей току. Соединение тканей. Производят либо кровавым способом (наложение швов), либо некровавым (липкий пластырь или металлич. скобки). Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, материал- шолк, кетгут, капрон, полисорб и прочие. Швы: узловой, непрерывный и др. узловой состоит из отдельных стежков, нить завязывают сначала хир. узлом, а затем- простым. Наиболее прочен хир. узел. Возможно наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля. Непрерывные швы: обычный непрерывный, скорняжный, шов Мультановского и др.


БИЛЕТ 7


1


Операции на почке. Показания: разрыв почки, размозжение, почечнокаменная болезнь. Положении на здоровом боку с подложенным под него валиком. Хир доступы при операциях на почке. Подразделяются на трансабдонинальные и вне брюшинный. К трансобдоменальным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия. Все вне брюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана), и косые разрезы Федорова, Бергмана – Израэля. Наиболее оптимальным является доступ по Федорову. Нефрэктомия (стандартная). Одним из внебрюшинным доступов обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. Выделив почку из жировой капсулы со всех сторон, выводят ее в операционную рану. Последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки, мочеточник. Накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекаю его между ними на границе верхней и средней его трети. При помощи иглы Дешана подводят под каждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1см одна от другой. Сосуды разрезают, почку удаляют, подводят дренаж, который выводят через задний угол раны (убирают ч\з 5 дней). Резекция: при туберкулезе, эхинококке, закрытой травме, огнестреле. Это органосохраняющая операция. Доступом по Федорову обнажают почку, ножку почки зажимают эластическим жомом. Ножом - клиновидные насечки в пределах здоровой ткани. Нефротомия: при инородном теле, слепые проникающие ранения , камни. Почку обнажают косым брюшинным разрезом и выводят наружу. Рассекают капсулу, разводят ткани, зажимом извлекают. Нефростомия: через отверстия в почке вводят в лоханку резиновый дренаж (если затруднен отток из мочеточника). Нефропексия: показания- блуждающая или опущенная почка с резкими функц-ми нар-ми. Много способов: подшивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям операционной раны, подвешивание почки на 3 ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок, ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса и др. необходимо, чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение.

2

Плечевой сустав. Образован: головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Величина суставной впадины вчетверо меньше головки плечевой кости. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, одновременно она является амортизатором. Связки: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medium, lig.glenohumerale inferius. Полость плечевого сустава расширена за счет 3-х заворотов: подмышечного ( соотв-т переднее-нижнему отделу капсулы, в щели м/у подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3-хглавой мышцы)-(нижнее-медиальные вывихи), подлопаточного ( на ур-не переднее-верхнего отдела, предст-т собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы) и межбугоркового ( выпячивание синовиальной оболочки в межбугорковой борозде). Пути распространения восп-ого проц-са: подмышечный заворот→cavum axillare, bursa subscapularis→подлопаточное костно-фиброзное ложе, vagina synovialis intertubercularis→поддельтовидное пр-во. Вокруг сустава- 7 синовиальных сумок. Кровоснабжение: aa.circumflexae humeri posterior et anterior, a.thoracoacromialis. венозный отток- по сопровождающим венам. Лимфоотток от верхнемедиального отдела- в надключичные узлы, от задненижнего- в подмышечные. Иннервация - nn.axillaris et suprascapularis. Прокол плечевого сустава: можно проводить с передней и задней поверхности. – для того что бы сделать прокол сустава спереди прощупывают клювовидный отросток лопатки, и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, - сзади проводят через точку расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем musc supraspinatus, иглу проводят кпереди по направлении к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.
3

Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны , не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.

БИЛЕТ 8

1

Гнойный мастит. Локализация гнойников: под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis. Операционный прием: в зависимости от локализации. 1)Подкожные: вскрывают линейными разрезами направленными радиально по отношению к соску, вскрытую полость опорожняют от гноя , дренируют и тампонируют с антисептиками, раны не ушиваются. 2)При глубоких абсцессах и флегмонах делают радиальные разрезы от края пигмент. пятна вокруг соска на протяжении 5-6 см, глубокие. Но лучше дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. 3)Ретромаммарные флегмоны (расположенные позади молочной железы – между ней и грудной фасцией) вскрывают таким же способом, см выше. Завершающий этап: вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, дренируют рыхлыми тампонами с раствором антисептика.
2

Границы: гориз-ые линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соедин-ей надмыщелки плеча (линии локт-ого сгиба). 2-мя вертик-ми линиями, проведенными ч/з оба надмыщелка, область подразделяется на переднюю локтевую область и заднюю локтевую область (regio cubiti anterior, region cubiti posterior). Передняя локтевая область (локтевая ямка). Углубление, называемое локтевой ямкой, ограничивают 3 мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиальной локтевыми бороздами, являющимися продолжением соответствующих борозд плеча. Линия локтевого сгиба делит область на 2 части- верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной складкой. A. brachialis располагается у медиального края m.biceps brachii. На 1 поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место ее деления на a.radialis и a.ulnaris. кожа тонкая, ч/з нее рпосвечивают поверхностные вены. П/к клетчатка имеет пластинчатое стр-ие. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах нах-ся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis располагается v.cephalica в сопровождении n.cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении располагается v.basilica в сопровождении ветвей n.cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка нах-ся пов-ые лимф-ие узлы (м.б. аденофлегмоны). Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза (подкрепляется фасцией Пирогова- aponeurosis bicipitalis). Собственная фасция и 2 ее перегородки обр-т внутреннее и наружное фасциальные ложа. N.radialis в верхней половине области лежит м/у m.brachioradialis и m.brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава. Здесь он делится на 2 ветви: поверхностную и глубокую. Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m.pronator teres. От лучевой и локтевой артерий отходят возвратные и окольные артерии, которые анастомозируя м/у собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальную сеть. Самым глубоким слоем локтевой ямки является m.brachialis, прикрывающая локтевой сустав спереди. Задняя локтевая область. По обеим сторонам локтевого отростка локтевой кости расположены задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По медиальной проецируется n.ulnaris. В середине латеральной пальпируется головка лучевой кости, а несколько выше- суставная щель локтевого сустава. Кожа толстая, подвижная. В п/к слое, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка. Фасция имеет вид апоневроза, прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.

3

Учение о фасциях.

Фасция – это соединительнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы, а также прочие анатомические образования. 2 вида фасций: поверхностная и собственная. Поверхностная – листок разной степени толщины, выстилающая изнутри подкожную жировую клетчатку, делая поверхностный слой подвижный по отношению к собственной фасции. Образует футляры для анатом. образований, расположенных в подкожной жировой клетчатке (вены, артерии, нервы, лимф узлы, мимические мышцы, внутренние органы). Собственная – обычно связана с костями, формирует футляры, листки, перегородки, апоневрозы. Представлена несколькими листками. Собственная фасция срастается с плоскими сухожилиями, составляет с ними единую анатом структуру. Клетчаточное пространство (фасциальное)- заполненное клетчаткой пространство м/у листками фасции или м/у листком фасции и анатом обр-ем. Его частными случаями являются клетчаточные щели, каналы и костно-фиброзные ложа. Клетчаточная щель – пр-во, расположенное м/у органом и покрывающей его фасцией. Каналы – обычно образованы не только фасцией, но и др плотными соед/тк образованиями (связками, костями и др), иногда мышцами. Костно-фиброзные ложа (фасциальные, мышечные ложа) расп-ся в обл конечностей. Они обычно ограничены собственной фасцией, ее перегородками к кости и костью. Межфасциальная жировая клетчатка заполняет клетчаточное прост-во м/у фасциальными футлярами анат-х образований. Она также м/б расположена между фасц-ми футлярами, анат-ми обр-ми и пристеночной фасцией.




<< предыдущая страница   следующая страница >>