prosdo.ru
добавить свой файл
  1 2 3 ... 9 10
ции, их локализация, петехиальные высыпания, их локализация, влажность или сухость кожных покровов.


8. Наличие рубцов на коже, их локализация, размеры, вид рубца, цвет, подвижность, болезненность, келоидные рубцы, шовная гранулема.


  1. Кровоизлияния на коже - локализация, размеры, окраска, количество, характер.

  2. Свищи на коже, трофические изменения кожи - окраска, блеск, пигментация, толщина складок, температура, потоотделение, эластичность, сухость, наличие язв, пролежни, их локализация, размер.

  3. Подкожная клетчатка - умеренное, слабое, чрезмерное развитие.

  4. Наличие отеков, их локализация (конечности, лицо), распространенность (общие - анасарка, местные), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки).

  5. Лимфатические узлы - локализация пальпируемых узлов, их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающей клетчаткой, состояние кожи над ними.

14. Описание органов по системам. Системы органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовая, эндокринная и нервная системы описываются по традиционным схемам обследования, изучаемым студентами на соответствующих кафедрах. Если из анамнеза известно о заболевании какой-либо системы, она описывается более подробно. При повреждении какой-либо из перечисленных систем ее описание вносится в описание места повреждения - status localis.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос - свободное, затрудненное с одной или с двух сторон, отделяемое из носа, его характер, носовое кровотечение. Голос -громкий, тихий, чистый, сиплый, афония. Кашель, мокрота, кровохарканье, боли в груди, одышка, удушье.

Грудная клетка - форма, симметричность, деформация.

Дыхание - тип (верхнереберный, нижнереберный), асимметричность дыхательных движений, глубина, ритм дыхания, число дыханий в минуту.

Пальпация грудной клетки - резистентность грудной клетки, место и степень болезненности.

Перкуссия - сравнительная и топографическая, верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего края легких, притупление перкуторного звука, тупой легочный звук, тимпанит.


Аускультация - основные дыхательные шумы над симметричными отделами легких, везикулярное дыхание: ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхания, побочные дыхательные шумы - хрипы, крепитация, шум трения плевры, их локализация, бронхофония.

Система органов кровообращения.

Одышка, удушье, ощущение сердцебиения, перебои в ритме, отеки, боли в области сердца.

Осмотр и пальпация - выпячивание и пульсация в области сердца и крупных сосудов, сердечный и верхушечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца.

Перкуссия - границы сердечной тупости.

Аускультация - тоны и шумы сердца.

Исследование пульса на лучевых артериях - частота, наполнение, напряжение.

Артериальное давление (АД) на плечевой артерии в мм. рт. ст.

Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен.

Система органов пищеварения.

Аппетит - сохранен, понижен, повышен, извращен, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, вздутие живота, боли и другие дискомфортные ощущения в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, геморрой, стул.

Состояние губ, десен, зубов, языка, зева, миндалин, глотки.

Осмотр живота - форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, тонус брюшных мышц, асцит.

Пальпация живота - болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки, мышечная защита, перитонеальные симптомы, расхождение мышц живота, пальпация желудка, кишечника, печени.

Перкуссия живота - характер перкуторного звука, наличие свободной жидкости, сохранение или отсутствие печеночной тупости.

Исследование печени - верхние и нижние границы, пальпация: состояние края, поверхности, болезненность. Исследование селезенки.

Аускультация живота - выслушивание перистальтики кишечника, сосудистые и кишечные шумы.


Пальцевое исследование прямой кишки - состояние сфинктера, наполнение ампулы прямой кишки, состояние стенок ампулы прямой кишки, консистенция каловых масс, наличие крови, слизи; трещины сфинктера, геморроидальные узлы.

Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание днем, ночные дизурические расстройства, боли в области почек, цвет мочи, отеки.

Осмотр и пальпация поясничной области - припухлость, сглаженность контуров поясничной области, пальпация почек, болезненность при пальпации, симптом Пастернацкого.

Осмотр и пальпация надлобковой области - выбухание надлобковой области, уровень расположения дна мочевого пузыря при его увеличении, болезненность при его пальпации, наличие кровоподтеков на коже промежностей. Мошонка, яички, предстательная железа. Менструации, бели.

Нервная система.

Сознание, головная боль, головокружение - при ходьбе, при изменении положения головы, в покое.

Состояние психики - работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера - особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, настроение - ровное, спокойное, приподнятое, подавленное, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория, суицидальные мысли, намерения.

Галлюцинации - слуховые, зрительные, обонятельные. Исследование черепно-мозговых нервов - острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движения глазных яблок, косоглазие; зрачки - их величина, симметрия, фотореакция; симметричность носо-губных складок, положение языка, расстройство глотания, дисфония.

Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.

Рефлекторная сфера - кожные рефлексы: брюшные, кремастерные, роговичные, глоточный, сухожильные рефлексы с верхней конечности - трехглавая, двуглавая и лучевая мышцы, с нижней конечности - собственная связка надколенника, ахиллово сухожилие, подошвенная поверхность. Двигательная сфера - активные движения головы, туловища, конечностей, наличие параличей, парезов, их локализация, характер (корковые, подкорковые, мозжечковые, корешковые), сила, тонус мышц; характер походки - обычная, атаксия, паретическая; устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга), пальце-носовая и коленно-пяточная пробы; судороги тонические и клонические, экстензионные судороги, фибриллярные подергивания, дрожание - тремор.


Чувствительная сфера - нарушение тактильной, болевой чувствительности, глубокое мышечное чувство, парестезии, анестезия, симптомы натяжения.

Патологические рефлексы - симптом Бабинского, Россолимо. Речь - чистая, смазанная (дизартрия), афазия - моторная, сенсорная. Зрение, глазное дно, экзофтальм, птоз, миоз, мидриаз, слух.

Исследование места повреждения - status localis.

Клиническое исследование места повреждения (заболевания) включает:


  1. Осмотр.

  2. Ощупывание - пальпация.

  3. Выслушивание - аускультация.

  4. Выстукивание - перкуссия.

  5. Изучение периферического кровообращения и неврологических расстройств в конечностях.

  6. Определение амплитуды движений в суставах.

  7. Измерение длины и окружности конечностей и различных деформаций шеи, грудной клетки, спины.

  8. Определение мышечной силы.

  9. Исследование функций опорно-двигательной системы.

  10. Рентгенологическое исследование места повреждения (заболевания).

11.Дополнительные методы исследования: биомеханическое исследование, артроскопия, пункция сустава или кости, электро-физиологическое исследование, осциллография, радионуклидная диагностика, а также лабораторные методы исследования крови и мочи.

В процессе обучения студент будет обследовать больных с повреждениями или заболеваниями конечностей, позвоночника, таза, головы, грудной клетки, живота, тазовых органов. Каждое повреждение и заболевание имеет свои особенности физикального исследования. Поэтому для каждой локализации эти особенности будут методически изложены в соответствующем разделе.

Переломы длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.

Клинические признаки перелома.
  • Боль - возникает сразу после перелома, бывает постоянной и строго локализованной, усиливается при движении и успокаивается при покойном положении, типичным является усиление боли при сгибании кости по оси - боль от сгибания. Боль не всегда является решающим симптомом перелома, так как она бывает и при ушибах, растяжениях, разрывах связок и мышц, что следует учитывать при распознавании перелома (относительный симптом). Отсутствие боли не исключает перелом.


  • Нарушение функции - больной после травмы не может встать на ногу, не может владеть рукой. Но этот симптом не всегда является типичным симптомом перелома (относительный симптом).

  • Деформация конечности или ее сегмента в области перелома - укорочение конечности в результате смещения отломков и увеличение окружности, что связано с наличием травматического отека, кровоизлиянием в области перелома, смещением костных отломков. Первичная деформация контуров конечности - укорочение, изгиб под углом, неправильное положение (нарушение продольной оси конечности) - зависит от степени смещения отломков. Однако с течением времени, прошедшего с момента перелома, деформация конечности изменяется, так как к первичной деформации присоединяется вторичная деформация, вызванная нарастанием травматического отека, увеличением кровоизлияния, имбибированием мягких тканей кровью, асептическим воспалением и резким увеличением окружности сегмента или всей конечности в 1,5-2 раза. Однако нужно помнить, что деформация может появиться и при повреждении мягких тканей вследствие кровоизлияния, травматического отека, воспалительного экссудата (относительный симптом).

  • Патологическая подвижность отломков на протяжении кости является патогномоничным (абсолютным) признаком перелома. Бывает хорошо выражена при диафизарных переломах, менее выражена и может отсутствовать при переломах эпифизов и метафизов.

  • Крепитация костных отломков - шум трения костных отломков, что может ощущать и сам больной, является другим патогномоничным (абсолютным) признаком перелома.

Помнить! Специально выявлять симптомы крепитации и патологической подвижности не следует, так как больному наносится дополнительная травма, усиливается боль, при этом могут быть повреждены сосуды, нервы, возможно также вторичное смещение костных фрагментов.


• Смещение костных фрагментов представляет собой важный клинический симптом при большинстве переломов и позволяет во многих случаях моментально поставить диагноз.

Классическими видами смещения являются:


  • смещение под углом или по оси, - ось костей подвергается изгибу на месте перелома;

  • боковые смещения (смещения по ширине) - расхождение отломков кости в стороны в направлении поперечника кости, оси обоих отломков располагаются рядом друг с другом;

  • смещение по длине, когда один отломок скользит вдоль другого в направлении длинника кости, что может привести к значительному укорочению конечности;

  • ротационное смещение, или смещение по периферии, когда происходит поворот одного отломка, обычно периферического, вокруг своей оси так, что оси вращения двух соседних суставов развернуты в противоположные стороны.

Осмотр.

При осмотре можно увидеть:

  1. Кровоизлияние в мягких тканях - распространенность, окраска. Для перелома конечностей характерны кровоподтеки на коже в виде полос, появляющиеся на дорсальной поверхности конечности, особенно при переломах бедра и голени, через несколько дней после травмы, по мере инфильтрации кровью мягких тканей.

  2. Отек мягких тканей - натяжение кожных покровов, их напряжение, блеск кожи, эпидермальные пузыри или морщинистость кожи при спадении отека.

  3. Рана - локализация ее, размер в сантиметрах, характер (резаная, колотая, ушибленная, рубленая, рваная, укушенная), состояние краев раны (степень воспаления), характер загрязнения раны, повреждение подкожной клетчатки, мышц, кровоснабжение лоскута при скальпированных ранах.

Раны при открытых переломах:

  • первично открытые переломы - целость кожи и подлежащих мягких тканей нарушается под влиянием внешней силы, вызвавшей перелом;
  • вторично открытые переломы - образуются вследствие прокола мягких тканей и кожи концом костного отломка изнутри или вследствие постепенно развившегося некроза кожи в зоне закрытого перелома и последующего обнажения отломков кости;


  • огнестрельный перелом - особый вид открытых переломов, характеризующийся специфической патологоанатомической и клинической картиной, течением, исходами (изучается в курсе военно-полевой хирургии).

Классификация неогнестрельных диафнзарных, метафизарных

переломов длинных трубчатых костей.


Локализация перелома

Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей.

Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей.

Вид перелома

Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый мелкооскольчатый, двойной, со смещением и без смещения.

Характер повреждения (вид раны кожи и подлежащих мягких тканей).

Размер раны

I - точечные или малые - 1,5 см


II – средние - 2-9 см,



III – большие - от 10 см и более, и множественные раны меньших размеров

IV - особые

(крайне тяжелые)

А - ограниченные нетяжелые повреждения – колотые, рубленные, резанные раны мягких тканей

I А

II А

III А




Б - повреждения средней степени тяжести – ушибленные, рваные раны мягких тканей

I Б

II Б


III Б

С нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на большом протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов - артерий).

В - повреждения мягких тканей тяжелые - размозженные и раздавленные раны мягких тканей.

I В

II В

III В


При описании ран при открытых переломах длинных трубчатых костей удобно пользоваться классификацией А.В. Каплана и О.Н. Марковой, в которой выделены 10 основных типов открытых переломов. Классификация учитывает:

а) размеры раны:

  1. - точечные или малые - 1,5 см,

  2. - средние - 2-9 см,

  3. - большие - от 10 см и более,

  4. – особые или крайне тяжелые, с нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов - артерий);

б) характер повреждения кожи, подкожной клетчатки, мышц:

А - легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность тканей не нарушена или мало нарушена, например повреждение, возникающее от разрыва или "лопанья";

Б - повреждение мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, обычно это ушибленные или рваные раны;

В - повреждение мягких тканей тяжелое, жизнеспособность их на значительном протяжении нарушена, что имеет место при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.

4. Патологическая установка - конечность больного в вынужденном или пассивном положении, что может быть обусловлено патологическим процессом в суставе (сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе, сгибательные контрактуры в коленном, локтевом суставах и т.д.) или переломами костей конечностей (например, наружная ротация нижней конечности). Изменение оси конечности - наблюдается при боковых искривлениях на протяжении диафиза или в суставах.


В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит через переднюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый палец стопы.

Если эти точки нельзя соединить между собой, имеется искривление конечности во фронтальной плоскости:


  • варусное искривление, когда угол открыт кнутри;

  • вальгусное искривление, когда угол открыт кнаружи.

  1. Нарушение взаимного расположения суставных концов наблюдается при вывихах.

  2. Втяжение кожи в области перелома.

Пальпация (ощупывание).

Пальпацию проводят всей кистью, концами пальцев или концом II пальца. Пальпация может проводиться одной рукой и бимануально. Пальпацию проводят также надавливанием и постукиванием.

При пальпации определяют:

  1. Изменения кожной температуры путем сравнения с этим же сегментом здоровой конечности.

  2. Местную болезненность - поверхностную и глубокую, разлитую или ограниченную, что может указывать на перелом кости.

  3. Состояние кожных покровов - влажность, сухость, бугристость, смещаемость кожи, ее втяжение над областью перелома.

  4. Западение, уплотнение мягких тканей.

  5. Хруст при движениях в суставах, костная крепитация при движениях отломков сломанной кости, наличие газа в мягких тканях.

  6. Подвижность костных отломков на протяжении кости.

Студенту необходимо помнить!

Последние два симптома можно проверять только при крайней необходимости, так как проверка их причиняет дополнительные боли и может нанести дополнительную травму.

7. Определение боли в области перелома при поколачивании по оси конечности - по пяточной кости, по надколеннику, по локтевому отростку и др.

Аускультация (выслушивание).

Аускультация при переломах костей применяется сравнительно редко при явной клинической картине перелома. При аускультации к костному выступу одного из отломков прикладывают фонендоскоп, по другому костному выступу или кости наносят легкие удары - как при перкус


<< предыдущая страница   следующая страница >>