prosdo.ru
добавить свой файл
  1 2 3

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возмож­ностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эм­пиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточно­сти. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головно­го мозга — частые осложнения в прошлые годы, в настоящее время встречаются значительно реже. Каждое из названных ос­ложнений может стать причиной смерти больного бронхоэктати­ческой болезнью.

Хроническая обструктивная эмфизема легких

Хроническая обструктивная эмфизема легких — заболева­ние, характеризующееся формированием хронической обструк­ции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких.

Эмфизема легких — это синдромное понятие, обозначающее стойкое расширение воздухоносных пространств дистальнее тер­минальных бронхиол (от греч. emphysio — вздуваю), как прави­ло, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких, встречаются и другие виды эмфиземы легких: хрониче­ская очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выявляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология. Причины хронической обструктивной эмфиземы легких те же, что и хронического бронхита, который в большин­стве случаев ей и предшествует. Имеется определенная генетиче­ская предрасположенность к развитию данной патологии, сцеп­ленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфи­земой легких описаны два патологических фенотипа этого ге­на — PiZZ, PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточ­ного а-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих со­единительнотканный каркас альвеолярных перегородок. Основ­ной источник а-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара тер­минальных бронхиол.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или аб­солютной недостаточностью а-антитрипсина. Абсолютная недо­статочность может носить врожденный или приобретенный ха­рактер.


401

При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазмоци-тами и другими клетками, выделяющими эластазу и прочие про-теазы, локализованными на уровне респираторных отделов лег­кого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеоляр­ной перегородки и развитием эмфиземы.

Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим брон­хитом, при котором в результате метаплазии и бокаловиднокле-точной трансформации бронхиального эпителия резко снижает­ся количество клеток Клара, синтезирующих а-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрез­мерно высокой несбалансированной активности клеток воспа­лительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм па­тогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструк­ции.

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом исследовании выявляется характер­ное сочетание признаков хронического обструктивного бронхи­та, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы — центро-ацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, то­гда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенса­торными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цен­тральные, так и периферические отделы ацинусов. В этом случае развивается блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности. При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с


402

лизисом и фрагментацией эластической сети, гипертрофия и ги-перэластоз замыкальных пластинок, редукция альвеолярно-ка-пиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Наруше­ния микроциркуляции в малом круге кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудоч­ка и развития легочного сердца.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигено-терапии и других современных методов лечения.

Хронический абсцесс и хроническая пневмония

Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существо­вании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологи­ческую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония хара­ктеризуется сочетанием многих патологических процессов в лег­ких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной лите­ратуре [Hirschman J., Murray J., 1995] в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологиче­ского процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктати-ческую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми.

Интерстициальные болезни легких

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диф­фузного и обычно хронического поражения легочной интерсти-циальной ткани, респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

История изучения ИБЛ связана с именами американских вра­чей Л.Хаммена и А.Рича, впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в Бюллетене Госпиталя Джонса Хопкинса особый вари­ант тяжелого, быстро прогрессирующего поражения легких с ин-терстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточ­ностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.


403

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера инициального воспаления на "терри­тории" респираторных отделов легкого. Оно может быть иммун­ным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзиру-ющем альвеолите или саркоидозе, либо неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от при­роды воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфоге­нез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреж­дением альвеолоцитов первого порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Воз-

405




В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале забо­левания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование "сотового" легкого, характеризующегося сочета­нием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легоч­ной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного

сердца.

Клинические особенности ИБЛ обусловлены рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислоро­да, развитием таких симптомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.

Классификация. Существует несколько принципов классифи­кации ИБЛ (табл. 6), основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких.

По этиологии ИБЛ подразделяют на заболевания с уста­новленной и неустановленной этиологией.


Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует

назвать следующие:

а пневмокониозы, вызванные органическими и неорганически­ми пылями;

а острые интерстициальные (межуточные) пневмонии (вирус­ные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический аль-веолит, например лекарственный, и др.).

Подавляющее большинство ИБЛ относится к болезням с не­установленной этиологией, важнейшими из которых являются: - идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамме-

на — Рича);

- вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических

болезнях;

- вторичный фиброзирующий альвеолит при HBV-инфекции;

- легочные васкулиты;

- саркоидоз;

- фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и дру­
гих легочно-почечных синдромах;

- идиопатический гемосидероз легких;

- эозинофильная пневмония;

- гистиоцитоз X;

- альвеолярный протеиноз;

- десквамативная интерстициальная пневмония и др.


Рис. 7. Морфогенез фиброзирующего альвеолита (гипотетическая схема). МФ — макрофаг; ПЯЛ — полиморфно-ядерный лейкоцит; В-л — В-лимфоцит; Т-л — лимфоцит; ФБ — фибробласт; С — фракции комплемента; ИЛ — интер-лейкины; МИФ — фактор, ингибирующий миграцию макрофагов; ИК — иммун­ные комплексы; ФРФ — фактор роста фибробластов; Фн — фибронектин; ИФР — инсу-линоподобный фактор роста; ТЦФР — тромбоцитарный фактор роста; ТФР — трансформирующий фактор роста; АФК — активные формы кислорода; ФИО — фактор некроза опухолей; Аг — повреждающий агент. Объяснение в тексте,

можно также сочетание описанных путей попадания в легкие по­вреждающего агента (рис, 7).


Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеоляр­ным макрофагам и полиморфно-ядерным лейкоцитам, появляю­щимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки гене­рируют большое количество активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов. вызывающих повреждение и склероз легоч­ной паренхимы.

406

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — редкая ИБЛ, характеризующаяся распространенным, острым или хрониче­ским воспалением и фиброзом интерстициальной ткани респира­торных отделов легких. В литературе описывается под названия­ми "болезнь Хаммена — Рича" и "синдром Хаммена — Рича" (острый или хронический вариант), "криптогенный фиброзирую­щий альвеолит", "диффузный интерстициальный фиброз".

Этиология. Причина заболевания до сих пор остается неуста­новленной. Имеются предположения о вирусной природе, в том числе HBV и НВС.

Патогенез. Механизм развития идиопатического фиброзиру-ющего альвеолита связан с иммунопатологическими процессами, ведущими к повреждению и склерозу аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Патологическая анатомия. В настоящее время выделяют три морфологических варианта идиопатического фиброзирующего альвеолита, которые могут быть как самостоятельными вариан­тами заболевания, так и последовательными стадиями развития: десквамативная пневмония (Либова), классический фиброзирую­щий альвеолит, облитерирующий бронхиолит с карнифицирую-щейся пневмонией.

Первый и последний варианты хорошо поддаются стероидной терапии и обладают более благоприятным прогнозом. В финале заболевания развивается диффузный интерстициальный фиброз с развитием "сотового" легкого, дыхательная и правожелудочко-вая недостаточность. В 12,5 % случаев идиопатического фибро­зирующего альвеолита развивается рак легкого.

РАК ЛЕГКОГО


Эпидемиология. К концу второго тысячелетия, одновременно с развитием промышленного производства, произошел феноме­нальный рост заболеваемости и смертности от рака легкого. Ес­ли в медицинской литературе начала века встречались описания лишь единичных случаев рака легкого, то в настоящее время рак легкого занимает лидирующее место по показателям заболевае­мости и смертности мужского населения в большинстве стран мира. В странах бывшего Советского Союза с 1981 г. он являет­ся самой часто встречающейся карциномой у мужчин, на долю которой приходится 14,6 % всех злокачественных опухолей. В США рак легкого занимает по частоте второе место после рака кожи среди мужского населения, составляет 22 % всех случаев карцином мужчин и является причиной смерти в 1/3 случаев смер­тей от злокачественных новообразований. В последние годы от-

407

мечается тенденция к росту заболеваемости раком легкого среди женщин — до 5 % в год, с одновременной стабилизацией таковой у мужчин.

Этиология. Не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие взаимосвязь этого заболевания и воздействия канцерогенов ок­ружающей среды, поэтому проблема рака легкого — это отчас­ти экологическая проблема. Среди канцерогенных агентов, кото­рые могут влиять на возникновение рака легкого, следует преж­де всего назвать компоненты табачной пыли, попадающие в лег­кие как при активном, так и при пассивном курении: асбест, ни­кель, хром, бериллий, угольная пыль. Особую опасность предста­вляют пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасы­ваемые в атмосферу при авариях на АЭС. Радиационное пораже­ние легких может быть связано не только с попаданием в них ра­диоактивных частиц, но с внешним гамма- и рентгеновским излу­чением. Описан профессиональный рак легкого у шахтеров ура­новых рудников, имеющий, как правило, строение мелкоклеточ­ного рака.


Немаловажную роль в развитии рака легкого играют ХНЗЛ и туберкулез легких, являющиеся нередко фоновыми заболевани­ями, подготавливающими почву для злокачественной трансфор­мации эпителиальных клеток.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез рака легкого связан с активацией клеточных онкогенов в эпителиальных клет­ках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхио-лярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патоге­неза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и му­тации генов, большинство из которых не являются строго специ­фичными и постоянно встречающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для определенного типа рака легкого — мел­коклеточного рака — является деления в коротком плече хромо­сомы 3 небольшой области — Зр 14-23.

В крупных бронхах названные процессы развиваются при по­падании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к по­вреждению мукоцилиарного барьера, скоплению клеток базаль-ного слоя, которые в отличие от реснитчатых клеток не снабже­ны ресничками и не могут продуцировать слизь, как бокаловид­ные клетки, в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение — это их ги­бель или размножение. Последнее происходит в условиях инкор­порации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточ­ной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации.

Описанные механизмы имеют большое значение для возникно­вения рака легкого крупных бронхов.

В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и до­ставляться кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступаемых таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают недостаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается данными эксперимента и клиническими на­блюдениями. Необходимы дополнительные условия, способству­ющие концентрации канцерогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению иммунологического контроля за появлением мутированных клеток, нарушениям межклеточных регулятор-ных взаимодействий. Показано, что наибольшее значение для развития рака легкого имеют "декомпенсированное" хрониче­ское воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатиче-ском фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородных тел ("рак в рубце"). В оча­гах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фоку­сы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состо­ящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Кла­ра, альвеоцитов второго порядка. При прогрессировании процес­са развиваются метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхи-олярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щеле-видных структурах в очагах пневмосклероза. Описанные измене­ния играют большую роль в развитии рака легкого мелких брон­хов, бронхиол. Дискуссионным остается вопрос о возможности возникновения рака легкого из трансформированных альвеоло-цитов второго порядка. Следует, однако, помнить о возможности развития рака легкого без предшествующих предраковых изме­нений de novo.



<< предыдущая страница   следующая страница >>