prosdo.ru
добавить свой файл
  1 2 3 ... 35 36
Лечение:
  1. Неотложная помощь при развитии острой тимусно-надпочечниковой недостаточности по общим правилам.


  2. Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров. Дети первого года жизни должны находиться на естесственном вскармливании. Детям на искусственном вскармливании назначают кисломолочные смеси. Показано некоторое ограничение облигатных аллергенов. Питание детей старше 3 лет по возрасту.

  3. Режим по возрасту с исключением сильных раздражителей.

  4. Медикаментозная терапия у детей с тимомегалией назначается курсами 2 раза в год - весной и осенью:

  • короткие курсы десенсибилизирюущих средств и трав ( ромашка, тысячелетник, почки березы, черемша и др.);

  • щадящая иммуностимуляция в течение 2 нед. (пентоксил, элеутерококк);

  • в. А, В1, В2, В5, В15, Р или гексавит,в.С;

  • стимуляция функции коры надпочечников (листья смородины и др.) на 1-1,5 нед.

При выраженной артериальной гипотонии - адаптогены (настойка женьшеня, золотой корень, заманиха). При резко выраженной брадикардии, срыгываниях, рвоте назначают холинолитики. При наличии с-ма сдавления тимусом жизненно важных органов назначают преднизолон на 7-10 дней в возрастной дозе.

ДН у участкового педиатра, эндокринолога и иммунолога. Осмотр врачами- специалистами не реже 2 раз в год в первые 3 года жизни и 1 раз в год у более старших детей.

Профилактические прививки не рекомендуются до 2 – х лет, но и далее вопрос вакцинации должен решаться индивидуально.

Нервно-артритическая аномалия конституции

полигенно –наследуемая аномалия обмена веществ, суть которой в нарушении пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой к-ты и ее предшественников, неустойчивости др. видов обмена (в первую очередь углеводного и липидного) с наклонностью к кетозу.

Критерии диагностики:
  1. генеалогические: наличие в семье подагры, МКБ, пиелонефрита, функциональных нарушений нервной с-мы, реже сахарного диабета, заболеваний ЖКТ, ХНЗЛ, болезней ССС;


  2. клинические:

    • нервно-психический с-м: повышенная возбудимость, хорееподобные гиперкинезы,тики, ночные страхи, эмоциональная лабильность, ускоренное развитие психики и речи;

    • дисметаболический с-м: извращение аппетита, анорексия, малые прибавки в весе, беспричинные гипертермии, транзиторные аритмии, приглушенные сердечные тоны:

а) с - мы ацетонемических кризов: внезапная рвота, многократная, в течение нескольких дней, с развитием признаков обезвоживания. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, повышенное содержание ацетона в моче;

б) болевые с-мы: боли в животе, явления дизурии, миалгии, мигрени, невралгии, артралгии, реже артириты.

  1. параклинические:

    • клин. ан. кр.: умеренный лимфоцитоз;

    • б/х крови: повышение мочевой к-ты, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия;

    • об. ан. мочи - насыщенный цвет, повышенное содержание уратов, высокий удельный вес, м/б протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия.

Диагностическая программа:

Минимальная:

  • сбор и анализ биологического и генеалогического анамнеза;

  • оценка нервно- психического статуса ребенка;

  • выявление дисметаболического с - ма;

  • клин. ан. крови;

  • общий анализ мочи.

Максимальная:

  • определение уровня мочевой к - ты в плазме крови;

  • исследование протеинограммы;

  • определение уровня уратов в моче.

Лечение:
  1. разгрузочные диеты в период ацетонемичесих кризов – яблочной, арбузной, картофельной и др - 1-2 раза в неделю. При возникновении ацетонемической рвоты на 6-12 часов устанавливают голодную паузу. В это время вводят ч/з рот жидкость или при частой, неукротимой рвоте – парентерально (физ. р – ор, 5 % р –ор глюкозы). Внутрь молочнокислый натрий. Следят за регулярностью опорожнения кишечника.


  2. лечебное питание: ограничение с пищей пуриновых оснований и некоторое ограничение белка (телятина, птица, печень, сердце, почки). Предпочтительней мясо взрослых, а не молодых животных, лучше в отварном виде, т.к. около половины пуринов переходят в бульон. Элиминации подлежат колбасы, грибы. Студень, мясные и рыбные бульоны, овощи (шпинат, щавель, петрушка, ревень, спаржа, цветная капуста),дрожжи, соусы, бобовые. Ограничение продуктов, возбуждающих н.с. (кофе, како, крепкий чай, пряности, специи) Рекомендуется преимущественно молочно- растительная диета. Обогащение рациона солями К и увеличение вводимой жидкости.

  3. коррекция мочи для профилактики уролитиаза ( при кислой рН мочи –в. В1 иВ6, щелочные мин. воды, пепсин).

  4. охранительный режим.

  5. фитотерапия успокаивающего характера (валериана, пустырник, пион и т.д.)

  6. при усиленных неврозоподобных реакциях – транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен), курс 10-14 дней.

ДН у уч. педиатра совместно с эндокринологом. Осмотр невропатологом 1 раз в 6 мес.

3. Судорожный синдром у детей. Оказание неотложной помощи. Судорожный синдром

Судороги — внезапные непроизвольные приступы тонико-клони-ческих сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся неред­ко потерей сознания.

Наиболее частые причины судорог у детей:

1. Инфекционные:

— менингит и менингоэнцефалит;

— нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

— фебрильные судороги.

2. Метаболические:

— гипогликемические судороги;

— гипокальциемические судороги.

3. Гипоксические:

— аффективно-респираторные судороги;

— при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

— при выраженной дыхательной недостаточности;

— при выраженной недостаточности кровообращения;

— при коме III любой этиологии и др.

4. Эпилептические:

— идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные:

— на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).

В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной по­мощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпилеп­тическом приступе, фебрильных судорогах, аффективно-респиратор­ных и гипокальциемических судорогах.

Эпилептический приступ

Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание, про­являющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.

Клиническая диагностика

Основными клиническими формами являются: большой судорож­ный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судо­рожный припадок включает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.

Продром — различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двига­тельное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздра­жительность, нарушения сна.

Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и су­дороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоня­ются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее стано­вится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до несколь­ких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями раз­личных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синд­рома может возникнуть прикусывание языка и губ.

В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслаб­ляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.


Эпилептический статус — состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представля­ет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нару­шенного сознания с формированием отека головного мозга и появлени­ем расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудо-рожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подло­жить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обес­печить доступ свежего воздуха.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ро­товую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прику­сывание языка, губ и повреждение зубов.

3. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести 0,5% ра­створ седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.

4. При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспе­чить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг).

5. Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года - 0,2 мл/кг в/м или 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.

6. При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в мед­ленно (!) во избежание остановки дыхания.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе — в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.

Фебрильные судороги


Фебрильные судороги — судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38"С во время инфекционного заболе­вания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пнев­мония и др.).

Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 3 (5) лет, пик забо­левания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возник­новению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.

Клиническая диагностика

Характерные признаки фебрильных судорог:

— обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекра­щаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут;

— характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются одно­сторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологичес­кие нарушения;

— противосудорожные препараты требуются редко, хороший эф­фект оказывают антипиретики.

Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей прово­дится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для ОРВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:

— менингеальные симптомы — Кернига, Брудзинского, Гийена, Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц;

гиперестезия - повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;

— выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может от­сутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, па­раличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.;

постепенное развитие комы.

При менингоэнпефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

Неотложная помощь:


1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

2. Проводить одновременно противосудорожную и антипирети-ческую терапию:

— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;

— при отсутствии эффекта через 15-20 мин введение седуксена повторить;

— при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/м или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;

— жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»). Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развивши­мися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное отделе­ние. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.

Аффективно-респираторные судороги

Аффективно-респираторные судороги — приступы апноетических судорог, возникающих при плаче ребенка.

Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышен­ной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Клиническая диагностика

Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются ис­пугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормле­нием ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыха­ния на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.

Неотложная помощь:

1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:

— похлопать по щекам;

— обрызгать лицо холодной водой;

— дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.

Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консульта­ция невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен в нервной системе, оказывающих седативное действие.


Гипокальциемические судороги

Гипокальциемические судороги (тетанические судороги, спазмо­филия) — обусловлены снижением концентрации ионизирован­ного кальция в крови.

Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся длитель­ной диареей и рвотой, и др.

Клиническая диагностика

Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Приступ явной формы спазмофилии начинается с тонического напряжения мими­ческой мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «ры­бий» рот), нередко с болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы - в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги могут повторяться по типу эпилептического статуса. Судороги прекращаются с норма­лизацией ионного состава.

Скрытую спазмофилию можно выявить при помощи специальных феноменов:

Симптом Хвостека — молниеносное сокращение мимической мус­кулатуры на соответствующей стороне, преимущественно в области рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века, при поколачивании молоточком по щеке в области Юзза сатпае (между скуловой дугой и углом рта).

Симптом Труссо - судорога кисти (в виде «руки акушера»), возни­кающая при сдавливании нервно-сосудистого пучка в области плеча (при наложении эластичного жгута, манжетки от тонометра).

Симптом Люста - непроизвольное тыльное сгибание стопы с одно­временным отведением и ротацией ноги кнаружи при поколачива-нии молоточком по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцо­вой кости).

Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыхания) при небольшом покалывании кожи ребенка.


Неотложная помощь:

1. При легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5-10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 0,1-0,15 г/кг в сут.

2. При тяжелых приступах ввести парентерально:

- 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в медленно после предварительного разведения его раствором 5% глюкозы в 2 раза;

- при продолжающихся судорогах 25% раствор магния суль­фата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

Госпитализация после купирования судорог при необходимости в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цитратной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки).


<< предыдущая страница   следующая страница >>