prosdo.ru
добавить свой файл
1
ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ


МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ГОСУДАРСТВЕННОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.
Преподаватель:

История болезни

ФИО ребенка, возраст, дата рождения

Диагноз основной:
Осложнение основного диагноза:
Диагноз сопутствующий:

Куратор:
Сроки курации:

Уфа – 2011

Паспортная часть


  1. ФИО ребенка.

  2. Возраст, дата рождения.

  3. Домашний адрес.

  4. Организованность: посещает д/с, школу, н/о.

  5. ФИО родителей, образование, место работы.

  6. Дата поступления в клинику.

  7. Сроки курации.


Жалобы при поступлении:
Жалобы на момент курации:
История настоящего заболевания
В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:

  1. Сколько времени болеет ребенок?

  2. С каких признаков началось заболевание?

  3. Последовательность развития болезни до дня курации:

    1. динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

    2. на какой день болезни обратились к врачу;

    3. объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.


История жизни ребенка
Акушерский анамнез

  1. От какой беременности и каких родов родился ребенок?

  2. Чем закончились предыдущие беременности?

  3. Каково здоровье живых детей?

  4. Состояние здоровья матери во время беременности:
    1. наблюдались ли гестозы (их проявления);


    2. перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);

    3. осложнения беременности (их проявления);

    4. условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;

    5. режим дня и особенности питания беременной.

  5. Характеристика родов:

    1. продолжительность;

    2. каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);

    3. в каком предлежании происходили роды;

    4. оказывалось ли пособие в родах (какое);

    5. были ли осложнения в родах (какие);


Период новорожденности

  1. Срок гестации (доношен или нет)?

  2. Какова была масса тела и рост при рождении?

  3. Какова была оценка по шкале Апгар?

  4. Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?

  5. Когда был впервые приложен к груди и как сосал?

  6. На какой день отпал пуповинный остаток?

  7. Как заживала пупочная ранка?

  8. Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?

  9. Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?

  10. Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?

  11. На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?

  12. На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?

  13. Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?


Развитие ребенка на первом году жизни

  1. Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?

  2. Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?

  3. Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?
  4. Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?


  5. Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?

  6. Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?

  7. Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?

  8. Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.

  9. Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).


Развитие ребенка после года

  1. Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.

  2. Перенесенные заболевания.

  3. Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.


Аллергологический анамнез


  1. Индивидуальный:

  • имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;

  • имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;

  • отмечались ли реакции на прививки;

  • отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;

  • состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обострений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;

  1. Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).

  2. Аллергологический:

  • установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;

  • проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.

  1. Жилищно-бытовые условия:


  • живет в доме или квартире;

  • есть ли сырость и плесень в помещении;

  • наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;

  • какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).


Семейный анамнез


  1. Возраст родителей ребенка.

  2. Состояние здоровья родителей и других членов семьи.

  3. Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.

  4. Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).


Объективное исследование
Общий осмотр:

  • оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;

  • сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);

  • положение больного (активное, пассивное, вынужденное);

  • реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).


Кожа

Осмотр:

  • окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.

Пальпация:

  • влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.


Подкожно-жировой слой

Осмотр:

  • равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:

1) малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;

2) среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;


3) большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.

Пальпация:


  • толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);

  • консистенция:

1) склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;

2) склерема – разлитая форма склеродермы;

3) склерэдема – при присоединении отечности;

  • тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);

  • наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).


Лимфоузлы

Осмотр:

  • увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;

  • осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.

Пальпация:

  • шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).


Мышечная система

Осмотр:

  • оценка степени развития мускулатуры:

  1. слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;

  2. среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;

  3. сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.

Пальпация:
  • определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).



Костная система

Осмотр проводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр спереди:

1. Форма головы.

Вариантами нормальной формы головы являются:

  • брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);

  • долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);

  • башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.


К патологическим формам головы относятся:

  • акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;

  • скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);

  • плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;

  • ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.

2. Положение головы:

  • правильное;

  • наклонена в сторону или вперед.

3. Контур и уровень плеч:

  • симметричные;

  • сведенные вперед;

  • асимметрия шейно-плечевых линий.

4. Форма грудной клетки.

В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Патологические деформации грудной клетки:

  • килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;
  • воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;


  • сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);

  • бочкообразная;

  • перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).

5. Форма живота:

  • выпуклая;

  • выступает за плоскость грудной клетки;

  • вровень с плоскостью грудной клетки;

  • втянут.

6. Форма конечностей (ног):

  • прямые;

  • Х-образные;

  • О-образные.

Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).

7. Величина эпигастрального угла.

По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:

  • нормостеническая – угол равен 900;

  • гиперстеническая – угол тупой;

  • астеническая – угол острый.

Осмотр сзади:

1. Симметрия плечевого пояса и головы.

2. Положение лопаток:

  • уровень плеч и лопаток;

  • симметрия нижних углов лопаток;

  • расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;

3. Симметрия треугольников талии.

4. Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.

Осмотр сбоку:

1. Положение и форма головы.

2. Положение плеч.

3. Форма живота.

4. Осанка:

  • правильная;

  • сутуловатая;

  • лордотическая;

  • кифотическая;

  • выпрямленная;

  • наличие сколиоза.

Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.

Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).

Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).


Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.

Дыхательная система

Осмотр:


  • дыхание осуществляется через нос или через рот;

  • наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;

  • форма грудной клетки;

  • тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

  • частота дыхания, ритм;

  • участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

  • наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.

Пальпация:

  • наличие болезненности;

  • резистентность грудной клетки;

  • голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).

Перкуссия:

  • сравнительная;

  • топографическая.

Аускультация:

  • характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);

  • наличие хрипов (сухие, влажные);

  • наличие шума трения плевры;

  • бронхофония.


Система кровообращения

Осмотр:

  • наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;

  • пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.

Пальпация:

  • верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;

  • наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;

  • симптом «кошачьего мурлыканья»;
  • исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.


Перкуссия:

  • относительная сердечная тупость;

  • абсолютная сердечная тупость;

  • поперечник сердца.

Аускультация:

  • тонов и шумов сердца;

  • сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).


Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

  • губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);

  • слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);

  • языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);

  • живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,

  • наличие подкожной венозной сети;

  • участие брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация:

  • поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);

  • глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);

  • печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);

  • желчного пузыря (наличие патологических симптомов);

  • селезенки.

Перкуссия:

  • передней брюшной стенки (перкуторный звук);

  • наличие жидкости.

Аускультация:

  • перистальтика кишечника;

  • шум трения брюшины.


Мочевыделительная система

Осмотр:
  • области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).


Пальпация:

  • над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);

  • почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;

  • наличие болезненности в мочеточниковых точках.

Перкуссия:

  • мочевого пузыря (размеры, болезненность);

  • симптом поколачивания.

Оценка физического развития:


  1. методом эмпирических формул;

  2. центильным методом.


Оценка психомоторного развития:

  1. табличным методом;


Предварительный диагноз: (при оформлении диагноза суммируются анамнестические и объективные данные, выделяются симптомы и ведущие синдромы болезни).
Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).
План исследования:
Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Данные дополнительного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Клинический диагноз: формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания.
Этиология заболевания:
Патогенез заболевания:
Особенности клинического течения у данного больного:
Лечение


  1. Режим.

  2. Вскармливание (расчет питания, его коррекция).




№ п/п

Наименование

продукта

Количество


Белки

Жиры

Углеводы

Ккал














































Итого



















фактически на 1 кг массы тела



















Долженствующая потребность на 1 кг массы тела



















Дефицит / избыток
















Заключение: оценить суточный рацион и провести коррекцию питания в случае дефицита или избытка Б,Ж,У, ккал.



  1. Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.

  2. Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.


Дневник: фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).
Температурный лист: (в виде таблицы).
Этапный (выписной) эпикриз:


  1. Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.

  2. Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).

  3. Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

  4. Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.

  5. Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.


Литература: