prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3


ЛЕКЦИЯ 10
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Рассеянный склероз (множественный склероз, диссеминированный склероз) - демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения нервной си­стемы, ремиттирующим течением, вариабельностью неврологических симптомов, преимущественным поражени­ем лиц молодого возраста. Как нозологическая форма впервые выявлен и описан Шарко в 1886 г. По распространен­ности выделяют зоны с высокой, умеренной и низкой частотой заболеваемости. Особенно распространено заболе­вание в Северной Америке и Северо-Западной Европе. В нашей стране рассеянный склероз чаще встречается в се­веро-западных областях Европейской части. Частота рассе­янного склероза в различных областях нашей страны ко­леблется в пределах 2-70 на 100 000 человек. В целом этот показатель уменьшается с севера на юг и с запада на восток; заболеваемость в городах выше, чем в сельских местностях. В последние годы заболевание выявляют в тех регионах, где оно ранее не наблюдалось (Средняя Азия, Закавказье).

Этиология. Наиболее общепринятой является аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза. Непосредственной причиной, приводящей к заболеванию, очевид­но, служит длительная латентная, скорее всего вирусная, инфекция. Основанием для предположения об участии ви­русов в развитии заболевания являются дополнительные результаты серологических исследований крови и цереброспинальной жидкости (повышение титров различных антител против вирусов кори, простого герпеса, краснухи, паротита), обнаружение частиц, похожих на вирусные, при электрон­ной микроскопии биоптатов нервной ткани, взятых во время стереотаксической операции из участков мозга вне бляшек; совпадение развития рассеянного склероза с вирусными ин­фекциями. Существует мнение, что рассеянный склероз относится к “медленным инфекциям”, при которых вирус внедряется в нервную систему, латентно существует в ней (персистирует) и проявляет свое действие только через длительный инкубационный период. Механизм персистенции изучен недостаточно. Предполагают, что происходит образование дефектных форм вируса либо интегрированных форм генома вируса и клетки хозяина. Однако вирус не обнаружен в крови и цереброспинальной жидкости больных рассеянным склерозом, противовирусные антитела с при­мерно одинаковой частотой выявляются при других воспа­лительных заболеваниях нервной системы, повышение тит­ров противовирусных антител в крови и цереброспинальной жидкости больных рассеянным склерозом не всегда коррелируют с клиническим ответом на попадание вируса. Кроме того, в цереброспинальной жидкости больных обнаружива­ются также антитела против некоторых бактериальных ан­тигенов. Эти данные свидетельствуют против роли какого-то одного вируса как этиологического фактора рассеянного склероза. Высказывается предположение об этиологической роли различных вирусов и, возможно, одновременной персистенции в нервной системе нескольких вирусов. Вероятно, вирус либо другой инфекционный или токсический агент могут играть роль триггерного механизма в начале аутоиммунного процесса.


Предполагают, что процессы демиелинизации опосредуются иммунопатологическими механизмами: вирус сенсибилизирует популяцию лимфоцитов, что приводит к аутоиммунной атаке на миелин; возможно также, что некоторые вирусы (например, кори) несут антигенные детерминанты, сходные с основным белком миелина, вследствие чего про­исходит перекрестная реакция с антигеном основного белка миелина. Не исключается также, что возможность персистенции вируса в нервной системе обусловлена неполно­ценностью иммунной системы организма больного, а для реализации нейротоксических свойств предполагаемого ви­руса необходимо действие ряда дополнительных факторов, выявляющих эту неполноценность.

К таким дополнительным факторам относится конституционально-наследственная предрасположенность к заболеванию. У больных рассеянным склерозом чаще, чем в общей популяции, встречаются антигены системы гистосовместимости HLA: A3, В7, Dw2. Отмечается значительное повышение риска заболевания при обнаружении этих ан­тигенов совместно; существует предположение, что локусы A3, В7 и Dw2 могут быть маркерами до сих пор неизвестного гена, определяющего чувствительность к рассеянному склерозу. Имеет значение также географический фактор. Есть данные о том, что переезд из климатически холодных зон с высоким риском возникновения рассеянного склероза в зоны с низким риском увеличивает частоту заболевания в этих зонах.

Патогенез. Гипотеза о существовании экзогенного по­вреждающего агента предполагает, что при наличии определенных факторов риска (географические особенности, на­следственная предрасположенность, неполноценность иммунной системы) этот агент, внедряясь в клетки олигодендроглии миелиновой оболочки, вызывает дезинтеграцию миелина, изменяет синтез нуклеиновых кислот глиальными клетками. При этом в первую очередь поражаются филогенетически более молодые структуры (зрительные нервы, пирамидный путь, задние канатики спинного мозга), наи­более восприимчивые как к воздействию экзогенных факторов, так и колебаниям в системе гомеостаза. Образуются новые белковые соединения, против которых вырабатыва­ются специфические антитела, в том числе миелинотоксические. Выявленные антимиелиновые сывороточные анти­тела у больных рассеянным склерозом относят к иммуноглобулинам класса G (IgG). Образующиеся иммунные ком­плексы (комплекс антиген-антитело), с одной стороны, поддерживают деструктивные изменения нервных и глиальных элементов, а с другой - их формирование приводит к высвобождению биологически активных субстанций, на­рушающих сосудистую проницаемость, в том числе проницаемость гематоэнцефалического барьера. Кроме того, им­мунные комплексы участвуют в иммунорегуляторных механизмах, приводя к нарушению соотношений клеточных популяций. Миелинотоксические и противомозговые анти­тела наряду с элиминацией распавшихся дериватов миелина могут воздействовать на неповрежденную нервную ткань и поддерживать процесс демиелинизации. Развертывающаяся аутоаллергическая реакция приводит не только к разрушению миелина, но и к сосудисто-воспалительным и пролиферативным процессам в очаге демиелинизации, к форми­рованию бляшек рассеянного склероза.


Происходит иммунная перестройка всего организма. Воз­никают вторичные изменения гомеостаза, проявляющиеся нарушением обмена липидов, углеводов, белков и микро­элементов, повышаются агрегация тромбоцитов и сосудистая проницаемость, что приводит к периваскулярному отеку и выпоту фибрина в бляшках рассеянного склероза, образованию микротромбов в них. Обнаруживается также прямое повреждающее действие инфекционного агента или цитотоксических противомозговых антител на иммунокомпетентные клетки. В стадии обострения нарушается дифференцировка лимфоцитов в сторону снижения числа Т- и повышения числа В-клеток, изменяются соотношения суб­популяций Т-лимфоцитов за счет увеличения соотношения киллеры: супрессоры.

У больных рассеянным склерозом развивается глюкокортикоидная недостаточность, которая изменяет иммунореактивность в сторону усиления аллергических проявлений и способствует углублению процессов демиелинизации.

В течение иммунопатологического процесса отмечается определенная фазность: на первых этапах заболевания демиелинизация сопровождается избыточной антителопродукцией и на первый план выступают явления аутоиммунизации. На более поздних стадиях по мере углубления патологического состояния и истощения всех защитных ме­ханизмов происходят глубокая перестройка функциониро­вания иммунной системы, извращение защитных иммунных реакций, что проявляется стойким иммунодефицитным со­стоянием.

Демиелинизация нервных волокон приводит к снижению скорости и нарушению строго изолированного проведения возбуждения. Происходит хаотический переход возбуждения с одних нервных структур на другие. С этой особенностью, а также с большой чувствительностью демиелинизированных аксонов к любым изменениям гомеостаза связывают разнообразие неврологической симптоматики, изменчи­вость, обратимость при уже имеющемся органическом поражении нервной системы.

Патоморфология. Морфологически рассеянный склероз характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга. Свежие очаги, так называемые активные бляшки, розового цвета, мягкие, микроскопически в них выявляется картина периаксиальной демиелинизации нервных волокон. Осевые ци­линдры в начале заболевания изменяются незначительно, лишь некоторая их часть распадается. В участке демиели­низации сосуды расширены, наблюдаются стазы, венозный застой, микротромбы, сосуды окружены инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток. Выражена проли­ферация глиальных элементов. Постепенно клеточные элементы превращаются в фагоциты, выносящие за пределы нервной системы продукты распада миелина. Происходит разрастание микроглии, соединительной ткани, формируются глиозные рубцы, замещающие погибшую ткань. Об­разуется старая, “неактивная” бляшка. Учитывая “возраст” бляшек, нейрогистологи считают, что начальные изменения в ткани нервной системы могут обнаруживаться за 2-3 мес до появления первых клинических симптомов. Наиболее часто поражаются зрительные нервы (II), мозговой ствол, мозжечок, спинной мозг; возможно поражение также других черепных и спинномозговых нервов, корешков (перифери­ческие формы рассеянного склероза).


Клиника. Рассеянный склероз характеризуется большим разнообразием и вариабельностью неврологической симпто­матики. Заболевание начинается в основном в возрасте 16-45 лет. Известны случаи заболевания в детском возрасте, а также у лиц старших возрастных групп.

Начало болезни чаще медленное, незаметное, моносимптомное, но иногда она возникает остро и проявляется сразу множественной неврологической симптоматикой. Наиболее часто первыми симптомами заболевания являются признаки поражения зрительной системы: нечеткость изображения, преходящая слепота, снижение остроты зрения, скотомы. Заболевание может проявляться глазодвигательными нару­шениями (косоглазие, диплопия), непостоянными в начале процесса пирамидными симптомами (центральный моно-, геми- или парапарез с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, клонусами стоп, патологическими рефлексами), мозжечковыми нарушениями (неустойчивость при ходьбе, интенционное дрожание), нарушениями чувст­вительности в конечностях (онемение, парестезии). Значи­тельно реже первыми признаками болезни могут быть неврозоподобные расстройства, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания или недержание мочи, императивные позывы), вегетососудистые нарушения, па­резы лицевого (VII) и тройничного (V) нервов, нервов бульбарной группы. Как отражение вегетоэндокринных рас­стройств у женщин отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин - импотенция. Характерным ранним, но не обязательным признаком заболевания является снижение или исчезновение брюшных рефлексов.

Прогрессирование болезни приводит к возникновению новых, не “укладывающихся” в первоначальный очаг симптомов. В более поздних стадиях появляются психопатоло­гические изменения в виде эмоциональной неустойчивости, эйфории или депрессии, а также снижение интеллекта раз­личной степени.

В зависимости от преобладающих неврологических проявлений, отражающих преимущественно локализацию патологического процесса, Шарко и Мари в 1868 г. выделили три основные формы заболевания: цереброспинальную, спинальную и церебральную. Цереброспинальная форма ха­рактеризуется многоочаговостыо поражения уже в начальном периоде. Определяются симптомы поражения пирамид­ной системы, мозжечка, зрительной, глазодвигательной, ве­стибулярной и других систем. Спинальная форма характери­зуется поражением белого вещества спинного мозга на раз­личных уровнях, чаще на грудном. Ведущим клиническим синдромом являются, как правило, нижний спастический парапарез, различной степени выраженности тазовые на­рушения и нарушения чувствительности. Иногда спинальная симптоматика выражается в виде синдрома Броун-Секара. Выделяют псевдотабетическую форму с преимущественным поражением задних канатиков.


К церебральной форме относят мозжечковую, оптиче­скую и стволовую формы. Возникают атаксия, интенционное дрожание верхних и нижних конечностей, адиадохокинез, дисметрия, нарушение почерка, скандированная речь, горизонтальный и вертикальный нистагм. В далеко зашедших случаях интенционное .дрожание становится резко выраженным и делает невозможным произвольные точные дви­жения. Выраженное дрожание служит основанием для вы­деления этих случаев в гиперкинетическую форму рассе­янного склероза.

При оптической форме ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения на один, реже на оба глаза, которое через некоторое время самостоятельно или под влиянием лечения проходит полностью. При офтальмоскопии выявляются признаки ретробульбарного неврита, побледнение диска зрительного нерва, особенно его височной стороны, сужение полей зрения (сначала на красный и зеленый цвет). Одновременно со зрительными нарушениями может обнаруживаться другая очаговая неврологическая симптоматика.

К отдельным формам относятся стволовая форма рассе­янного склероза, а также корковая форма, характеризую­щаяся психическими нарушениями и эпилептическими при­падками; гемиплегическая форма, связанная с локализацией патологических очагов в области лучистого венца. Выделе­ние форм рассеянного склероза условно, так как на фоне доминирующего синдрома нередко можно обнаружить дру­гие очаговые симптомы, хотя и выраженные значительно слабее.

По течению выделяют доброкачественную форму рас­сеянного склероза с ремиттирующим течением болезни. При этом наблюдаются ремиссии и экзацербации, но каждое обострение заканчивается достаточно полным восстановле­нием нарушенных функций. После первого обострения поч­ти всегда наблюдается полное восстановление, обычно к 4-8-й неделе со времени появления первых симптомов. В дальнейшем почти у 60% больных заболевание переходит в прогрессирующую форму, у 30% с самого начала болезнь имеет прогрессирующий характер. Довольно длительные ре­миссии наблюдаются при оптической форме.


Помимо ремиттирующего течения, выделяют также сле­дующие варианты: 1) тяжелое обострение, нарастающая обездвиженность и ранняя смерть; 2) медленное, неуклонное прогрессирование с периодическими обострениями; 3) много коротких атак с тенденцией нарастания по частоте, дли­тельности и тяжести; 4) медленное неуклонное прогрессирование без обострений; 5) острое начало с последующей длительной ремиссией; 6) обострения, уменьшающиеся по частоте и выраженности, с легкой резидуальной симптома­тикой; 7) острое начало, значительное обострение через год, без резидуальной симптоматики.

Продолжительность заболевания колеблется от 2 до 30- 40 лет. Смерть наступает (за исключением случаев острых стволовых форм) от присоединяющихся интеркуррентных заболеваний: пневмонии, уросепсиса, сепсиса, вызванного пролежнями.

Дополнительные методы исследования. В крови больных рассеянным склерозом наиболее часто обнаруживаются лей­копения и лимфопения, в стадии обострения могут отме­чаться лимфоцитоз и эозинофилия. Наблюдается изменение реологических и свертывающих свойств крови: повышение агрегации тромбоцитов, тенденция к увеличению уровня фибриногена и одновременно активация фибринолиза. По­казатели, характеризующие общую свертываемость крови, изменяются мало, хотя по мере нарастания тяжести забо­левания отмечается склонность к гиперкоагуляции. При исследовании цереброспинальной жидкости у некоторых больных в стадии обострения наблюдаются небольшое уве­личение количества белка и умеренный плеоцитоз (15-20 клетов в 1 мм).

По результатам иммунологических исследований крови и цереброспинальной жидкости можно выявить преобла­дание аутоиммунного или иммуносупрессивного ком­понента.

При рассеянном склерозе отмечается дислипидемия в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. В крови на фоне общей гиперлипидемии выявляется увеличение холестериновых фракций и фосфолипидов, в цереброспи­нальной жидкости преимущественно фосфолипидов, осо­бенно при близком расположении очагов к ликворным пу­тям. Обнаруживаются нарушение функционального состояния коркового вещества надпочечников, проявляюще­еся в снижении экскреции с мочой С21-кортикостероидов, уменьшение концентрации кортизола в плазме крови. Из­меняется белковый и особенно аминокислотный состав кро­ви. Несмотря на то что перечисленные изменения не яв­ляются специфическими для рассеянного склероза, комп­лексное использование биохимических методов в динамике позволяет оценить характер течения заболевания, остроту и стадию процесса, а также эффективность проводимого лечения и прогноз.

Основополагающими параклиническими исследования­ми, позволяющими примерно в 80% случаев верифициро­вать диагноз рассеянного склероза, являются специфические находки при МРТ, ВП и обнаружение олигоклональных иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости.



следующая страница >>