prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

С.Б. Калядин

ДЕТСКАЯ


АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ

ПОМОЩЬ


Учебное пособие


под редакцией профессора Н.П. Шабалова



ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в России действует территориальный принцип оказания медицинской помощи. Организация медицинской помощи детям включает три этапа, или вида: амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторно-курортный. Военному врачу в своей практической деятельности наиболее часто приходится заниматься оказанием амбулаторно-поликлинической помощи больным, в том числе и детям.

Основными направлениями амбулаторно-поликлинической помощи детям являются:

  • профилактика;

  • лечебно-диагностическая работа;

  • медицинское образование;

  • научная работа.

Профилактическая работа включает следующие основные разделы: диспансерное наблюдение за здоровыми детьми, организация рационального вскармливания, профилактика дефицитных состояний, специфическая профилактика инфекционных заболеваний и т.д.

Лечебно-диагностическая работа складывается из оказания помощи детям на дому, лечебно-консультативной помощи в поликлинике, диспансерного наблюдения за больными детьми.

Данное пособие должно помочь обучаемым в приобретении знаний и практических навыков по вопросам диспансерного наблюдения за здоровыми детьми первого года жизни, оказания помощи детям на дому, лечебно-консультативной помощи в поликлинике.

  1. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЫМИ ДЕТЬМИ

Дородовой патронаж. Контроль за развитием ребенка начинается с антенатального периода. На основании сведений, переданных из женской консультации, врач-педиатр или участковая медицинская сестра посещают беременную женщину. Первое посещение осуществляется после взятия на учет, второй дородовой патронаж проводят обычно на 32-й неделе беременности. Данные о патронажах записываются во вкладыши, которые вклеиваются в историю развития ребенка (форма 112/у). В них отражаются перинатальные факторы риска (отягощенная наследственность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, состояние здоровья матери и отца, осложнения в состоянии внутриутробного развития плода, социально-бытовые факторы риска), определение степени активности наблюдения за беременной, рекомендации по подготовке детского уголка, одежды, предметов ухода за ребенком, подготовке молочных желез к лактации, отдыху, питанию беременной, профилактике анемии и рахита. При необходимости по итогам дородового патронажа проводится медико-генетическое консультирование.


Первичный патронаж новорожденного — посещение участковым педиатром совместно с патронажной медицинской сестрой или медицинской сестрой участка поступившего из родильного дома новорожденного в первые три дня после выписки.

Основные задачи врача при первичном патронаже:

-сбор анамнеза (генеалогического, акушерско-гинекологического, социального), изучение документации из родильного дома, оценка состояния лактации у женщины, выявление и оценка факторов риска,


  • объективное исследование (включающее осмотр ребенка, антропометрию, оценку физического развития),

  • комплексная оценка состояния здоровья ребенка и постановка диагноза,

  • определение группы здоровья и групп риска,

  • составление плана ведения новорожденного и рекомендаций по технике грудного вскармливания, уходу за ребенком, комплексу оздоровительно-восстановительных мероприятий.

Схема первого врачебно-сестринского патронажа новорожденного

Дата рождения.

Дата выписки из роддома.

Дата патронажа.

Возраст матери и отца.

Социальная характеристика семьи.

Нарушения режима жизни и питания во время беременности. Профессиональные вредности.

Вредные привычки.

Хроническая соматическая патология (до беременности).

Масса тела матери.

Хроническая генитальная патология.

Патология, выявленная в течение настоящей беременности. Акушерский анамнез.

Течение настоящей беременности.

Роды произошли на сроке беременности.

Характеристика родового акта.

Течение послеродового периода.

Характеристика новорожденного.

Вскармливание.

Анализ крови, группа крови и резус-фактор.

Вакцинация против туберкулеза.

Состояние ребенка в детском отделении.

Заключение педиатра при выписке из роддома.


Объективный статус ребенка.

Состояние здоровья матери.

Готовность к приему новорожденного (комната, уголок ребенка, кроватка, пеленки и одежда, предметы ухода).

Заключение. Биологический возраст новорожденного (недель). Здоров, группа здоровья. Риск.

Болен, диагноз. Группа здоровья.

Индивидуальные рекомендации.

План ведения и наблюдения.

Подпись врача Подпись медсестры

В зависимости от состояния ребенка и диагноза устанавливают группы здоровья.


  1. — Здоровые, с нормальным развитием и нормальным уровнем функций.

  2. — Здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям.

Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма.

  1. — Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями.

  2. — Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма.

Для своевременного проведения диагностики и адекватного наблюдения за новорожденным выделяют следующие группы риска.

  1. Новорожденные с риском развития патологии ЦНС (возраст родителей - мать старше 30 лет, отец старше 40 лет, вредные привычки; экстрагенитальная патология - гипертония, сахарный диабет, пороки сердца, инфекции во время беременности, патология во время беременности, патология родов).
  2. Новорожденные с риском внутриутробного инфицирования (экстрагенитальная патология матери - хронические воспалительные заболевания, хроническая урогенитальная инфекция, инфекция во время беременности, инфекция матери в родах и послеродовом периоде).


  3. Новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий (гипотрофия, паратрофия, задержка роста, признаки незрелости) - нарушения матерью режима жизни и питания, вредные привычки, соматические и эндокринные заболевания, урогенитальные инфекции, инфекции во время беременности, патология беременности.

ГУ. Новорожденные с риском развития врожденных пороков и наследственно обусловленных заболеваний: возраст родителей; вредные привычки; профессиональные вредности; соматическая патология; эндокринные заболевания; инфекции во время беременности (грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес); прием антибиотиков, сульфаниламидов, гормонов в 1-м триместре беременности.

V. Новорожденные «социального» риска: неудовлетворительные материально-бытовые условия, неполная или многодетная семья, семья с плохим психологическим климатом, семья с вредными привычками (алкоголизм, наркомания).

Очередные посещения педиатра на дому проводятся в 14-дневном и 20-дневном возрасте ребенка. С 1 -го месяца жизни ребенок наблюдается участковым педиатром ежемесячно на приеме в поликлинике. С этой целью в поликлинике назначаются дни здорового ребенка. Дети второго года жизни осматриваются 1 раз в квартал. Дети третьего года жизни осматриваются 1 раз в полугодие. С четырех лет дети осматриваются педиатром 1 раз в год.

Образец описания в форме 112/у патронажа ребенка на дому после 14-го дня жизни


15.12.2003 Т36,8 “С

ЧСС 130 в минуту ЧД 36 в минуту Длина тела 52 см, Масса тела 4000 г Окр. головы 36 см Окр. плеча 14 см Окр. бедра 20 см Окр. голени 10 см

Патронаж в возрасте 20 дней.

Жалоб матери на состояние ребенка нет.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнеий.

Роды срочные, без патологии.Длина тела при рождении 50 см, масса тела 3400 г.

Наследственность отягощена по линии матери по бронхиальной астме.


Ребенок находится на свободном режиме естественного вскармливания. Лактация у матери достаточная, состояние молочных желез без патологии.Состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.

Кожа розовая, без высыпаний. Пупочная ранка эпителизировалась. Слизистые глаз и полости рта чистые. Подкожно-жировой слой выражен хорошо, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тургор тканей удовлетворительный. Мышцы развиты правильно. Мышечный тонус не снижен. Проба на тракцию удовлетворительная. Костные деформации не определяются. Большой родничок 2,5 на 2,5 см, с плотными краями, не выбухает, не западает. Разведение бедер удовлетворительное. Ягодичные складки симметричны. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает

из-под края реберной дуги на 2 см, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Гениталии развиты правильно. Мочеиспускания 18 раз за сутки. Стул 4 раза за сутки кашицеобразный, желтого цвета, без патологических примесей. Видит, слышит, узнает мать.

Заключение: Новорожденный 20 дней. Группа здоровья I. Группа риска III.

Рекомендации и план ведения прежние.

Курсант 5-го курса II факультета Петров Н.И.


  1. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОМУ

Данный вид помощи включает диагностику и лечение острых заболеваний, обострение хронических заболеваний, наблюдение за детьми с 5-й группой здоровья на дому. Посещение больного врач осуществляет по вызову. Прием вызовов осуществляется в регистратуре и фиксируется в книге записи вызовов на дом по участкам поликлиники (форма N 031/у). В данном журнале врач, обслуживший вызов, должен записать диагноз больного и расписаться.

Варианты вызовов к больному на дом:
  • первичный вызов (I) — вызов, сделанный родственниками больного впервые по поводу данного заболевания;


  • повторный вызов (II) — вызов, сделанный родственниками больного повторно по поводу того же заболевания;

  • активный вызов (II, а) — повторное посещение больного врачом без вызова родственниками в случае неясной клинической картины заболевания.

Обслуживание вызова можно представить в виде алгоритма действий.

  1. На основании признаков заболевания, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза, объективных данных установить диагноз.

  2. Определить направление лечения: неотложная помощь, стационарное лечение, амбулаторное лечение.

  3. Неотложную помощь согласовать с врачом пункта неотложной помощи (неотложные состояния, острый живот).




  1. Направление на стационарное лечение согласовать с заведующей отделением поликлиники (отсутствие возможности лечения на дому, тяжелое или осложненное течение заболеваний).

  2. Дать рекомендации по лечению на дому в соответствии с конкретной нозологической формой.

  3. Сделать необходимые диагностические назначения.

  4. Принять решение по дальнейшей тактике ведения больного: активные посещения или вызов врача по состоянию.

  5. Выписать справку в страховой стол для получения больничного листа матери по уходу за ребенком на 5 дней.

  6. Определить срок лечения на дому при благоприятном течении заболевания и дату я жи в поликлинику к участковому педиатру на выписку.

  7. В зависимости от вида инфекционного заболевания определить сроки изоляции на дому.

При выявлении у больного инфекционного заболевания необходимо собрать эпидемиологический анамнез и выявить эпидемическое окружение. Все случаи выявления инфекционных заболеваний обсуждаются с инфекционистом поликлиники и регистрируются в эпидемиологическом бюро города.

Образец заполнения амбулаторной карты

15.12.2003. мальчик - 5 лет посещает д/с N30 карантина — нет.

138°С

ЧСС 120 в минуту ЧД 30 в минуту

На дому (I)

Повышение температуры до 39°С, насморк, слабость.

Болен с 14.12.2003, за врачебной помощью не обращались.

Осмотр. Состояние удовлетворительное. Кожа без сыпи, горячая, влажная. Эмоциональный тонус снижен. Ночью часто просыпался. Носовое дыхание затруднено, прозрачное слизистое отделяемое из носовых ходов. Гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки. Миндалины без налетов. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, звучные. Перкуторно над легкими ясный легочный

звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускания не нарушены. Тургор тканей сохранен. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Диагноз: ОРЗ, острый ринофарингит.

Рекомендовано:


  • постельный режим на период лихорадки;

  • теплое щелочное питье;

  • парацетамол 0,2 при температуре выше 38°С;

  • санорин 0,05% капли в нос, по 1 капле 3 раза в день;

  • витамин С по 0,1 три раза в день;

  • вызов врача по состоянию;

  • Б. лист матери на 5 дней с 15.12 по 19.12.2003;

  • явка в поликлинику 21.12.2003.

Курсант 5-го курса II факультета

Петров Н.И.

Образец справки для получения больничного листа ШТАМП ПОЛИКЛИНИКИ

В страховой стол

Выдать больничный лист Ивановой М.И. сроком на 5 дней по уходу за ребенком Ивановым И.И.-5 лет. Диагноз: ОРЗ. С 15.12. 2003 по 19. 12. 2003.

  1. подпись Петров Н.И.

  1. ЛЕЧЕБНО-КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ

Лечебно-консультативная помощь в поликлинике осуществляется на приемах участковых врачей, врачей-спедиалистов (ЛОР, хирург и т.д.).


Для проведения диагностических исследований в поликлинике имеются лаборатория, рентген-кабинет, кабинет функциональных исследований и другие.

Для полноценного реабилитационного лечения развернуты кабинеты физиотерапии, массажа, ЛФК и другие.

Лечение детей в поликлинике осуществляется в виде продолжения лечения, начатого на дому или после выписки из стационара.

Осмотры детей с острой патологией должны осуществляться на дому согласно требованиям противоэпидемических мероприятий. В поликлинике дети с острой патологией осматриваются в боксах, имеющих отдельный вход с улицы.

Приемы участковых врачей в поликлинике осуществляются по графику, который имеется в регистратуре. Прием больных участковый врач проводит вместе с медицинской сестрой, которая должна подготовить необходимую медицинскую документацию.

Во время приема врач обследует каждого ребенка, заполняет медицинскую документацию, выписывает направления на ФТЛ, ЛФК, консультации специалистов, справки в школу и детский сад.



Образец заполнения амбулаторной карты


  1. На приеме

мальчик - 5 лет Жалоб нет.

посещает д/с N30 С 14.12 по 20.12 2003 г. перенес ОРЗ.

карантина — нет. Осмотр. Состояние удовлетворительное.

136,8°С Кожа розовая, влажная. Эмоциональный

ЧСС 100 в мин тонус не снижен. Ночью спит хорошо. Но-

ЧД 25 в мин совое дыхание свободное. Зев розовый. Мин

далины без налетов. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, звучные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, без- болезненный, Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускания не нарушены. Тургор тканей сохранен.

Диагноз. Реконвалесдент ОРЗ.

Рекомендовано:

  • витаминоминеральные комплексы 1 мес.,
  • мед. отвод от занятий физ. культурой на 2 недели,


  • мед. отвод от прививок на 1 мес.

Выдана справка в детский сад, закрыт

больничный лист матери.

Курсант 5-го курса II факультета Петров Н.И.

1У.НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Определение понятия. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа болезней, вызываемых различными возбудителями (чаще вирусами респираторной группы), проявляющихся лихорадкой, синдромом общей интоксикации, катаральным синдромом.

Клиника. Инкубационный период составляет от нескольких часов до недели в зависимости от вида возбудителя. Длительность заболевания до 10 дней. Синдром общей интоксикации характеризуется слабостью, головной болью, отказом от еды и питья, снижением эмоционального тонуса. Лихорадка в среднем сохраняется до 3 дней. Выраженность лихорадки определяется видом возбудителя, наибольшая — при гриппе и аденовирусной инфекции и может сохраняться до 5 дней. Лихорадка, не снижающаяся в течение 3-5 дней, или вторая волна лихорадки могут свидетельствовать о бактериальной этиологии заболевания и требуют назначения антибактериальной терапии. Катаральный синдром встречается в виде ринита (нарушение носового дыхания, слизистые выделения из носовых ходов), фарингита (гиперемия слизистой оболочки миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, зернистость задней стенки глотки, першение в горле), ларингита (лающий кашель, осиплость голоса), трахеита (кашель с болью за грудиной), бронхита (кашель, жесткое дыхание, диффузные хрипы). Острый простой бронхит характеризуется наличием сухих диффузных хрипов, острый обструктивный бронхит — свистящих диффузных хрипов преимущественно на выдохе, острый бронхиолит - дыхательной недостаточностью, диффузными мелкопузырчатыми хрипами.

Диагностика. В домашних условиях не проводится.


Лечение и профилактика. Изоляция на дому, постельный режим на период лихорадки. Теплое щелочное питье дополнительно до 1 литра в сутки. При лихорадке выше 38°С назначают парацетамол 10 мг/кг на прием. При остром рините применяют сосудосуживающие капли в нос (санорин, називин). При гнойных слизистых выделениях из носа — 2% раствор протаргола, 20% раствор сульфацила натрия. Сосудосуживающие капли не назначают детям до года, им перед каждым кормлением проводят туалет носа 2 % раствором соды или физиологическим раствором. При фарингитах применяют ингаляции с настоями ромашки, зверобоя, щелочные ингаляции. Аэрозольные препараты используются после 4 лет. При ларингитах назначаются антигистаминные препараты, паровые ингаляции, горячие ножные ванны, щелочное питье. При трахеите


  • паровые ингаляции, отхаркивающие средства. При остром простом бронхите применяют отхаркивающие средства, муколитики. При остром обструктивном бронхите назначают эуфиллин. Наличие у ребенка острого бронхиолита является показанием для госпитализации. В качестве этиотропной терапии ОРВИ используют лейкоцитарный интерферон, ремантадин, арбидол. Дети с ОРЗ изолируются на дому 7-10 дней. Дезинфекция не требуется.

АНГИНА

Определение понятия. Ангина - острая инфекционная болезнь, вызываемая стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами, проявляющаяся воспалительными изменениями небных миндалин, регионарным лимфаденитом, общей интоксикацией.

Клиника. Инкубационный период от 1 до 7 дней. Длительность заболевания до 10 дней. Период реконвалесценции до 15 дней. Дети жалуются на боли в горле при глотании. Воспалительные изменения небных миндалин выявляются в виде гнойных фолликулов или гнойных выделений из лакун на фоне гиперемии миндалин, небных дужек, мягкого неба. Пальпируются увеличенные, болезненные углочелюстные или переднешейные лимфатические узлы. Выражены синдром общей интоксикации и лихорадка.


Диагностика. Общеклинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Посев с миндалин на дифтерийную палочку.

Лечение и профилактика. Госпитализируются дети с тяжелыми, осложненными формами, контактные с дифтерией. Лечение на дому предусматривает активные посещения врача в течение первых 3 дней заболевания. Соблюдается постельный режим в течение 5-7 дней. Теплое щелочное питье. Этиотропная терапия проводится антибиотиками пенициллинового ряда (амоксициллин, аугментин), при их непереносимости макролидами. Местное лечение включает полоскания горла настоем ромашки, компрессы на подчелюстные области. После окончания антибактериальной терапии проводится обще клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Изоляция больного требуется до выздоровления (в среднем 10 дней). Специальная дезинфекция не проводится. Предметы ухода, посуда, игрушки моются с использованием моющих средств.

ПНЕВМОНИЯ

Определение понятия. Острая пневмония — заболевание, вызываемое различными возбудителями, характеризующееся развитием воспалительного процесса в тканях легкого.

Клиника. Больного ребенка беспокоят кашель, одышка. Выражены симптомы общей интоксикации, лихорадка. Объективно определяется притупление перкуторного звука на ограниченном участке грудной клетки, жесткое дыхание, локальные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Диагностика. Общеклинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: определяется участок пневматической инфильтрации. Функция внешнего дыхания - нарушения по рестриктивному типу.

14

Лечение и профилактика. Госпитализируются больные дети с тяжелыми формами заболевания, наличием дыхательной недостаточности, по социальным показаниям.


На дому лечатся дети с легкими формами заболевания. Им назначается постельный режим на период лихорадки, теплое щелочное питье. В комнате, где находится ребенок, должен быть прохладный (18°С), увлажненный воздух. Комната должна проветриваться. При подозрении на пневмонию, не дожидаясь результатов рентгенологического исследования, назначается антибактериальная терапия: амоксициллином, аугментином, эритромицином, зиннатом. Проводится также муколитическая и отхаркивающая терапия. Изоляция на дому при благоприятном течении заболевания осуществляется в течение 14 дней. В первые три дня заболевания врач активно посещает больного, наблюдая за динамикой заболевания. Выписка больного проводится при нормальных данных лабораторного и рентгенологического обследования. Дается медицинский отвод от занятий физкультурой и проведения профилактических прививок на 1 месяц.




следующая страница >>