prosdo.ru
добавить свой файл
1



ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ



Кафедра офтальмологии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия по дисциплине „Офтальмология”

для студентов 4 курса медицинского и международного факультетов
Модуль №1 „Офтальмология”

смысловой модуль № 2

практическое занятие № 10 “Заболевания сетчатки и зрительного нерва. Изменения органа зрения при общих заболеваниях.”

Утверждено

на методическом совещании кафедры

“__ “_____________________ 2010 г.

Протокол №______________

Зав. кафедрой_______проф. Венгер Г.Е.


Одесса – 2010 г.

1. Тема занятия. “Заболевания сетчатки и зрительного нерва. Изменения органа зрения при общих заболеваниях. ” – 3 ч.


  1. Актуальность темы:

Заболевания сетчатки и зрительного нерва могут быть проявлением целого ряда общих заболеваний организма, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, воспалительных заболеваний (ревматизм, грипп, сифилис и др.), следствием токсического действия алкоголя и никотина, результатом осложнений высокой степени близорукости.

Изменение сетчатки и зрительного нерва в ряде заболеваний проявляются в раннем периоде и настолько типично, что окулист может первым диагностировать сахарный диабет, ГБ, повышение внутричерепного давления. Течение и исход этих заболеваний в значительной степени зависит от своевременной помощи, которая может быть оказана совместно с врачами других специальностей.

Своевременное восстановительное лечение, профилактические мероприятия лиц страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, высокой степенью близорукости, их рациональное трудоустройство позволят предупредить инвалидность и обеспечат возможность общественно полезного труда.

Поэтому знание наиболее часто встречающихся заболеваний сетчатки и зрительного нерва, умение оказать своевременную неотложную помощь должно быть известно каждому врачу.

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели:

На основании знания анатомии, физиологии органа зрения, овладения основными методами исследования глаза, клиники, принципов лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва, уметь интерпретировать запись окулиста, характера патологических изменений глазного дна, распознать их связь с общими заболеваниями организма.
3.2. Воспитательные цели:

Ознакомиться с вкладом отечественных учёных в изучение проблемы заболеваний сетчатки и зрительного нерва; уметь объяснить больному необходимость лечить заболевания сетчатки и зрительного нерва.
3.3. Конкретные цели:

- знать:


  1. Анатомию, физиологию органа зрения.

  2. Картину здорового глазного дна.

  3. Основные методы исследования глаза.

  4. Дифференциальную диагностику застойного диска и неврита зрительного нерва.

  5. Этиопатогенез, клинику и лечебные мероприятия при отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва.

  6. Диагностику, клинику и лечение ретинобластомы. Уметь заподозрить это заболевание.

  7. Принципы профилактики и социально-трудовой реабилитации больных с заболеваниями сетчатки и зрительного нерва.


3.4. На основе теоретических знаний по теме:

- овладеть методиками /уметь/:

  1. Провести обследование больного с заболеванием сетчатки и зрительного нерва (исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение).

  2. Интерпретировать запись окулиста характера изменений при гипертонической болезни, сахарном диабете, застойном диске.

  3. Целенаправленно собрать анамнез у больного с заболеваниями сетчатки и зрительного нерва.

  4. Заподозрить острое расстройство кровообращения в артериальных сосудах и оказать первую неотложную помощь.

  5. Проводить врачебно-трудовую экспертизу при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

  6. Выписать рецепты лекарственных средств, определить прогноз заболевания.



4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки

(междисциплинарная интеграция).


№№

п.п.

Дисциплины

Знать

Уметь

1

2

3

4

I.
Предыдущие дисциплины:

1. Гистология

2. Терапия
3. Анатомия


Строение сетчатки, зрительного нерва

Изменения при ГБ

Строение глазного яблока


Описать строение сетчатки
Описать глазное дно при ГБ

Описать оболочки гласного яблока

II.
Следующие дисциплины:

1. Нейрохирургия
2. Эндокринология


Застойный диск
Изменения при СД


Описать глазное дно

Описать глазное дно

III.
Внутрипредметная интеграция:

1.Заболевания сосудистой оболочки


2.Методы исследования зрительного анализатора



Строение сосудистой оболочки
Методика проведения исследований


Описать изменения при заболеваниях сосудистой оболочки.

Проводить кампиметрию, офтальмоскопию, определять остроту зрения




5. Содержание темы.

Классификация заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Среди заболеваний сетчатки выделяют: поражения воспалительного характера, дистрофические изменения, отслойка сетчатки, аномалии развития сетчатки и новообразования.

Симптомы больных с патологией сетчатки. Жалобы сводятся к снижению центрального зрения, изменению поля зрения, нарушению цветового зрения, снижению темновой адаптации. Характер и степень перечисленных симптомов зависят от локализации и распространённости патологического процесса. Сетчатка не имеет чувствительной иннервации, поэтому поражение её не вызывает никаких болевых ощущений.

Диагностика заболеваний сетчатки. Решающее значение имеет исследование глазного дна. Для этого применяют различные виды офтальмоскопического исследования: прямая и обратная офтальмоскопия, бинокулярная офтальмоскопия, офтальмохромоскопия, биомикроофтальмоскопия. Широко используются новые методы: электроретинография, флюоресцентная ангиография – с помощью которых можно выявить патологические состояния сетчатки, её сосудов и пигментного эпителия до появления офтальмоскопически видимых изменений.

Офтальмологические симптомы складываются из следующих элементов:

  1. нарушение прозрачности сетчатки вследствие локального или диффузного отека, инфильтрации, экссудации;

  2. появления пигментных отложений;

  3. изменения калибра, хода и стенок сосудов;

  4. наличие различной величины и формы кровоизлияний.

Лечение. Используют препараты улучшающие микроциркуляцию сосудистого русла, уменьшающие проницаемость стенок сосуда, рассасывающие; в остром периоде кортикостероиды.

Классификация заболеваний зрительного нерва. Они могут быть врождёнными и приобретёнными, носить воспалительный, дегенеративный, аллергический характер. Встречаются опухоли зрительного нерва и аномалии его развития.


Структурные особенности зрительного нерва несут в себе некоторые предпосылки для возникновения патологических изменений в нём. Зрительный нерв является своеобразным продолжением вещества мозга и его оболочек. При повышении внутричерепного давления в диске развивается застой (отёк), а особая восприимчивость зрительного нерва к токсическим веществам (спирт, никотин) благоприятствует вредному воздействию их на его волокна.

Симптомы заболеваний зрительного нерва.

Изменения в зрительном нерве характеризуются быстрым снижением остроты зрения, разнообразными изменениями полей зрения, наличием скотом.

Диагностика слагается из данных офтальмоскопии, исследования центрального и периферического поля зрения, применения флюоресцентной ангиографии и электроэнцефалографических исследований.

Лечение предполагает использование препаратов антибактериальной, противовоспалительной, дегидратационной терапии.


  1. 6. Материалы методического обеспечения занятия.

    1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений с эталонами ответов.

Задача 1. В каком соотношении в норме находятся ретинальные артерии и вены?

Эталон а:в=2:3

Задача 2. Как изменяется соотношение ретинальных сосудов у больных гипертонической болезнью?

Эталон 2:4, 1:3, 1:4

Изменение этого соотношения может происходить как за счёт сужения артерии, так и за счёт расширения вен.

Задача 3. Опишите степени артериовенозных перекрестов при симптоме Салюса-Гунна.

Эталон Салюс І – вена в месте перекреста конически суживается по обе стороны от артерии;

Салюс ІІ – вена под артерией дугообразно изгибается и оттесняется вглубь сетчатки;

Салюс ІІІ - дугообразно изогнутая в месте перекреста с артерией вена в центре дуги становится неразличимой, как бы прерывается.

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний и умений можно найти в учебниках:


  • Основная литература:

  1. Жабоєдов Г. Д., Сергієнко М. М. Очні хвороби. – К: Здоров’я. – 1999.

  2. Ерошевский Т. И., Бочкарёва А. А. Глазные болезни. – М: Медицина. – 1983. – с.266-278, 280-283.

  3. Лекции «Заболевания сетчатки и зрительного нерва».



  • Дополнительная литература:

1. Краснов С. С., Шульпина Н. Б. Терапевтическая офтальмология. – М: Медицина, 1985. – с.301-359, 381-401.
6.3.Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой по теме занятия.

№№

п.п.

Основные задания

Указания

Ответы

1

2

3

4

1.

Изучить изменения глазного дна при ГБ.
Изучить изменения глазного дна при сахарном диабете.
Повторить методы диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

Изучить клинику острой непроходимости центральной артерии сетчатки.
Изучить клинику тромбоза ЦВС.
Изучить принципы лечения ЦАС и ЦВС.
Изучить исходы ЦАС и ЦВС.
Изучить клинику и принципы лечения новообразований сетчатки.

Причины, симптомы, диагностика отслойки сетчатки.

Причины, симптомы и диагностика застойного диска и неврита.

Указать классификацию гипертензивных поражений глазного дна.

Указать классификацию диабетических поражений глазного дна.

Какие методы исследования применяют для изучения состояния сетчатки и зрительного нерва.


Описать основные клинические проявления острой непроходимости ЦАС.

Описать офтальмологическую картину.

Выписать рецепты лекарственных средств для лечения ЦАС и ЦВС.

Перечислить осложнения ЦАС и ЦВС.

Перечислить симптомы ретинобластомы.
Перечислить симптомы и лечение.
Перечислить симптомы, провести дифдиагноз.






7. Материалы для самоконтроля для качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля.

Описать глазное дно у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва на основе тематических таблиц и атласа глазного дна:

а) нормальное глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, соотношение артерий к венам – 2:3, очаговых изменений нет.

б) глазное дно при гипертонической болезни 1 степени: вены расширены, извиты; артерии не изменены, в макулярной области штопорообразная извилистость мелких венозных стволиков, диск зрительного нерва не изменён.

в) глазное дно при застойном диске: ДЗН розовато-сероватый, увеличен и грибовидно выбухает в стекловидное тело, границы его нечеткие, сосуды как бы взбираются на него.

Б. Тесты для самоконтроля.

Больная обратилась для подбора очков. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, новообразованные сосуды, микроаневризмы, мелкие геморрагии, восковидные экссудаты по ходу сосудов, отёк области желтого пятна. Какое заболевание заподозрил окулист?

  1. гипертоническую ретинопатию

  2. почечную ретинопатию

  3. заболевание крови

  4. диабетическую ретинопатию*

  5. коллагеноз

При каком заболевании на глазном дне наблюдается ”фигура звезды”?

  1. нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки

  2. макулодистрофия

  3. пигментная дегенерация сетчатки

  4. диабетическая ретинопатия


  5. почечная ретинопатия*

На основании каких симптомов можно поставить диагноз гипертонической ангиопатии:

  1. нечеткие границы диска зрительного нерва, фигура “звезды” в области желтого пятна

  2. симптом Гвиста, сужение артерий, неравномерность их калибра*

  3. симптом медной и серебряной проволоки, симптом Салюса-Гуна ІІ-ІІІ

  4. кровоизлияния в сетчатке по ходу сосудов

  5. симптом «раздавленного помидора»


На основании каких симптомов можно поставить диагноз гипертонического ангиосклероза:

  1. нечеткие границы диска зрительного нерва, фигура “звезды” в области желтого пятна

  2. симптом Гвиста, сужение артерий, неравномерность их калибра

  3. симптом медной и серебряной проволоки, симптом Салюса-Гуна ІІ-ІІІ*

  4. кровоизлияния в сетчатке по ходу сосудов

  5. симптом «раздавленного помидора»

На основе каких симптомов можно поставить диагноз гипертонической ретинопатии:

  1. нечеткие границы диска зрительного нерва, фигура “звезды” в области желтого пятна

  2. симптом Гвиста, сужение артерий, неравномерность их калибра

  3. симптом медной и серебряной проволоки, симптом Салюса-Гуна ІІ-ІІІ

  4. кровоизлияния в сетчатке по ходу сосудов*

  5. симптом «раздавленного помидора»

На основе каких симптомов можно поставить диагноз гипертонической нейроретинопатии:

  1. нечеткие границы диска зрительного нерва, фигура “звезды” в области желтого пятна*

  2. симптом Гвиста, сужение артерий, неравномерность их калибра

  3. симптом медной и серебряной проволоки, симптом Салюса-Гуна ІІ-ІІІ

  4. кровоизлияния в сетчатке по ходу сосудов

  5. симптом «раздавленного помидора»


Основной симптом ретинобластомы:

  1. миоз

  2. увеличение размеров глазного яблока


  3. мидриаз

  4. амавротический кошачий глаз*

  5. экзофтальм


В. Задачи для самоконтроля.

На амбулаторный приём обратился больной К., 25 лет, с жалобами на внезапную потерю зрения в правом глазу. Неделю назад перенёс грипп. При объективном обследовании острота зрения правого глаза равна 0,02, не корригируется, в поле зрения центральная абсолютная скотома. Рефракция дальнозоркости в 2,0 Д. Левый глаз – здоровый. Острота зрения левого глаза равна 1,0. Цвета не различает.

А. Диагноз – неврит зрительного нерва.

Больная М., 49 лет, страдает гипертонической болезнью ІІ-Б стадии. Обратилась с жалобами на внезапную потерю зрения левого глаза. Объективно: правый глаз – передний отдел, преломляющие среды, глазное дно в норме. Острота зрения равна 1,0. Левый глаз – передний отдел, преломляющие среды в норме. Глазное дно – диск зрительного нерва розовый, границы четкие, калибр вен не изменен, артерии очень узкие, область желтого пятна отёчна, соответственно центральной ямке выделяется вишнево-красное пятно. Острота зрения левого глаза равна 0,02, не корригируется

А. Диагноз – непроходимость ЦАС.

Больной Г., 32 лет, жалобы на частые головные боли. Терапевт при обследовании обнаружил неустойчивое повышенное кровяное давление в пределах 160/85 – 170/100 мм рт. ст. Консультация окулиста: острота зрения обоих глаз равна 1,0. Оптические среды прозрачны. На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие. Артерии сужены, вены умеренно расширены, извиты. Соотношение артерий с венами 1:4. Симптом Салюс –Гунна 1.

А. Диагноз – гипертоническая ангиопатия сетчатки.

У больного Н., 15 лет, вчера ухудшилось зрение на правом глазу. Неделю назад переболел гриппом. Острота зрения правого глаза равна 0,06, не корригируется. Острота зрения левого глаза равна 1,0. При офтальмоскопии правого глаза диск зрительного нерва гиперемирован, отёчен, границы его стушеваны, вены расширены, извиты. Артерии не изменены.


А. Диагноз – неврит.


  1. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:


8.1. Перечень обучающих практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического (лабораторного) занятия:

  1. Определение остроты зрения.

2. Кампиметрия

3. Офтальмоскопия
Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками.

Для определения остроты зрения используют таблицу, помещенную в специальный осветитель с зеркальными станками. Для освещения применяют лампу 40 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Исследование проводят для каждого глаза отдельно. Первым исследуют правый глаз. Во время исследования оба глаза открыты, глаз, который исследуют, заслоняют щитком. Оптотипы в таблицах показывают указкой, конец которой располагают точно под знаком, длительность экспозиции 2-3 с. Определение остроты зрения проводят с показа 10-го ряда. Остроту зрения оценивают по тому ряду, в котором были правильно названы все знаки.

Кампиметрия – больного усаживают перед кампиметром на расстоянии 1 метра, один глаз закрыт. Глаз, который исследуют, фиксирует точку в центре кампиметра; перемещая белые объекты от центра к периферии по всем меридианам отмечают точки, где исчезает объект, исследуют слепое пятно и скотомы. Увеличение слепого пятна больше 9*12 мм указывает на патологию в области зрительного нерва.

Офтальмоскопия – изучение изменений глазного дна (детали сетчатки, зрительного нерва, хориоидеи). Источник света слева и сзади от больного на уровне глаз. С помощью офтальмоскопа луч света направляется в глаз исследуемого, когда зрачок “загорается” красным светом, врач ставит лупу перед глазом больного на расстоянии 7-8 см. При этом видно обратное изображение картины глазного дна.

Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предвиденными данной работой.


10.1.

Жалобы на снижение зрения на оба глаза с детства. Острота зрения обоих глаз – 0,1, не корригируется. Передний отрезок глаза и оптические среды не изменены. Диск зрительного нерва с четкими границами, серого цвета, сосуды сужены. Поставьте диагноз.


  1. атрофия зрительного нерва*

  2. глаукома

  3. застойный диск

  4. отслойка сетчатки

  5. миопия


Больной жалуется на “завесу” перед правым глазом, которая надвигается со стороны носа, снижение зрения, искривление предметов; острота зрения 0,3, не корригируется. В проходящем свете с темпоральной стороны видимая плёнка серого цвета, которая колеблется при движении глаза. При офтальмоскопии – лучевые области глазного дна с темными извитыми сосудами. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды без особенностей. Поставьте диагноз.

  1. отслойка сетчатки*

  2. гемофтальм

  3. эндофтальмит

  4. катаракта

  5. неврит зрительного нерва


Больной внезапно обнаружил слепоту левого глаза. Объективно: острота зрения правого глаза – 1,0, левого глаза – 0. Внутриглазное давление обоих глаз по 20 мм рт. ст. Кроме мидриаза на левом глазу, в переднем отделе глаз патологии не выявлено. Преломляющие среды прозрачны. При офтальмоскопии на левом глазу определяется симптом “вишнёвой косточки”. Поставьте диагноз.

  1. эмболия центральной артерии сетчатки левого глаза*

  2. тромбоз центральной вены сетчатки левого глаза

  3. задняя нейропатия зрительного нерва левого глаза

  4. тотальная отслойка сетчатки левого глаза

  5. ретробульбарный неврит зрительного нерва левого глаза

Последние 3 дня больной жалуется на головную боль и постепенное понижение зрения правого глаза. Объективно: острота зрения правого глаза – 0,1 (не корригирует), при кампиметрии определяется парацентральная абсолютная скотома, поле зрения и внутриглазное давление в норме. Передний отрезок глаза не изменен, преломляющие среды прозрачные, глазное дно без видимой патологии. Поставьте диагноз.


  1. ретробульбарный неврит зрительного нерва правого глаза*

  2. частичная атрофия зрительного нерва правого глаза

  3. папиллит зрительного нерва правого глаза

  4. первичная глаукома правого глаза

  5. вторичная глаукома правого глаза


Больная, 59 лет, страдает гипертонической болезнью, резко снижено зрение, на глазном дне – картинка раздавленного помидора. Какой патогенез нарушения зрения?

  1. тромбоз ЦВС на фоне гипертонической болезни*

  2. повышение вязкости крови

  3. септический эндокардит

  4. диабет

  5. застойный диск зрительного нерва


Больной К., 22 года, обратился к терапевту с жалобами на внезапную потерю зрения на правый глаз 1,5 часа назад. Острота зрения правого глаза =0.01 эксцентрично; левого = 1,0. OD-передний отдел, среды глаза прозрачные. AД 120/90. Ваш предварительный диагноз?

*А. Кровоизлияние в сетчатку

В. Отслойка сетчатки

*С. Нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки

D. Неврит зрительного нерва

Е. Застойный диск
При гипертонической болезни на глазном дне наблюдаются изменения, за исключением?

А. Нейроретинита

В. Ангиосклероза

С. Ретинопатии

D. Ангиопатии

*Е. Симпатического воспаления
Больной К., 52 лет, вчера заметил снижения зрения на правый глаз. Накануне болел гриппом. VOD = 0.1 поле зрения концентрически сужено; V0S-1,0 поле зрения в норме. Диск зрительного нерва справа гиперемирован, отечен, мелкие множественные кровоизлияния на диске и вокруг него. Ваш диагноз?

А. Ретинопатия

В. Тромбоз центральной вены сетчатки

*С. Неврит зрительного нерва

D. Застойный сосок

Е. Ретробульбарный неврит

Больная К., 32 лет, направлена к окулисту с жалобами на головную боль. По каким признакам врач поставил диагноз застойный сосок?


А Острота зрения сниженная на OU до 0,3

В. Острота зрения сниженная OU до 0,04

С. Поле зрения концентрически сужено

*D. Слепое пятно расширенно. Диск зрительного нерва отечен, выстоит, границы размыты, вены расширены

Е. Светоощущение нарушено
Мероприятия неотложной помощи при острой непроходимости центральной артерии сетчатки?

*А. Сосудорасширяющие препараты

В. Кортикостероиды

С. Антибиотики

D. Мочегонные

E. Гипотензивные средства



  1. Тема следующего занятия.

“ Травмы органа зрения. Неотложная помощь”.


  1. Задание для УИРС та НИРС по теме следующего занятия.

а) подготовить реферат на тему: “ Непроникающие ранения глазного яблока”;

б) курация тематических больных.

Методические рекомендации составила доцент, к.м.н._Епишева С.Н.