prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3
Методы исследования слухового анализатора.


Исследование производят по следующему плану: 1) Опрос 2) Исследование речью 3) Исследование с помощью камертонов. 4) Аудиометрическое исследование (тональная, рече­вая аудиометрия). 5) Импедансометрия. В норме человек различает неакцентированную шепотную речь с расстояния 6 м, а разговорную с 20м.

Камертональное исследование слуха. Используют на­бор камертонов. 1) Опыт Ринне Сравнивают продолжитель­ность восприятия-звука камертона C128, поднося звуча­щий камертон к наружнему слуховому проходу, и при установке на область сосцевидного отростка. восприятие звука через воздух в два раза дольше, чем через кость. 2) Опыт Вебера камертона C128, установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха боль­ной ощущает более - громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука. При нарушении зву­ковоспринимающего аппарата выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха. 3) Опыт Желле Нощку камертона C128 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и от­пуская козелок. добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т. е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых косто­чек. Если, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то за­ключают, что причина тугоухости не связана с тугопод­вижностью,

Аудиометрическое исследование слуха 1) Тональная аудuометрuя. регистрации пациентом самых слабых звуков того или иного тона (порог слышимости звука), подаваемого в воздушный и костный телефоны 2) Речевая аудuометрuя. С помощью специальных рече­вых аудиометров удается графически установить уровень разборчивости речи, также подаваемой в телефон с раз­ной интенсивностью.. 3) Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ). Основан на парадоксальном факте: иногда лица с резким Снижением слухана одно ухо начинают слышать подаваемый в оба уха сильныи звук, как одинаково воспринимаемый 4) Имперадоксометрuя. позволяющей судить о функциональном состоянии струк­тур среднего уха. 5) Тимпанометрuя регистрация давления воздуха в полостях среднего уха, 6) методы симуляции тугоухости, глухоты.(метод Ломбарда). Мнимый глухой читает вслух какой-либо текст. В ходе чтения в оба уха направляют сильный звук от специальных трещоток.


Исследование слуха

При выяснении жалоб пациента обращается внимание на понижение слуха на одно или оба уха (постоянное, прогрессирующее или с периодическим улучшением, ухудшением), степень тугоухости (слышит разговор на близком расстоянии, затруднено общение с окружающими на работе, в быту или дома, пользуется постоянно, периодически слуховым аппаратом, как он влияет на остроту слуха, изменение слуха в шумной обстановке и при волнении), субъективный шум в ушах (периодический, почти постоянный, постоянный мучительный, прогрессирующий на одно или оба уха, с чем пациент сравнивает шум и утомляемость от него), наличие аутофонии, ощущуния переливающейся жидкости в ухе.

Из анамнеза выясняется длительность тугоухости и шума в ушах, изменение слуха и характера шума в динамике болезни, причины тугоухости, сопутствующие заболевания, влияющие на слух (сердечно – сосудистые заболевания, болезни почек, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.), возрастное изменение слуха, применявшееся консервативное и хирургическое лечение по поводу тугоухости и его результаты.

Исследование слуха с помощью речи.

Показателем остроты слуха служит расстояние, на котором исследуемый воспринимает шепотную и разговорную речь. В норме при шепотной речи человек слышит низкие звуки на расстоянии не менее 6 м, а высокие – 20 м. В комнате, где осуществляется исследование, должно быть тихо. В стационаре исследование слуха можно проводить в палате больного. Каждый врач вырабатывает постоянную интенсивность шепотной речи, соответствующую интенсивности речи других врачей. Для этого необходимо произносить цифры или слова после спокойного выдоха. При тугоухости для исключения чтения с губ говорящего, пациент не должен смотреть на врача, поэтому он поворачивается к нему боком. Противоположное ухо больной плотно закрывает указательным пальцем.

На практике чаще всего пользуются двузначными цифрами от 21 до 99 по Бецольду (Bezold F., 1896), ïîðîã âîñïðèÿòèÿ êîòîðûõ 5-6 ì. Врач становится на расстоянии 6 м от больного и произносит шепотом цифры. Обследуемый должен повторить правильно три цифры подряд. Если пациент не слышит их, то врач приближается к нему на один шаг и продолжает исследование.


Острота слуха определяется с точностью до 0,5 м и отражается в медицинских документах: слух на ШР 0,5/6 ì (â ÷èñëèòåëå óêàçûâàåòñÿ ðàññòîÿíèå âîñïðèÿòèÿ øåïîòíîé ðå÷è ïðàâûì óõîì, â çíàìåíàòåëå - ëåâûì). При восприятии шепотной речи у ушной раковины делается запись: слух на ШР ad concham/6 м. При восприятии шепотной речи на расстоянии менее 1 м осуществляется исследование слуха разговорной речью. Если разговорная речь менее 1 м, то для исключения односторонней глухоты и переслушивания лучше слышашим ухом, последнее заглушается трещоткой Барани и определяется восприятие крика хуже слышащим ухом. Результат исследования слуха разговорной речью отмечается аналогично шепотной речи – слух на РР 5/6 м, а восприятие крика – Кр. /0. В лечебных учреждениях эти данные заносятся отоларингологами в слуховой паспорт истории болезни, а в войсковых частях записываются в медицинскую книжку после описания отоскопической картины.

До внедрения в практику тональной и речевой аудиометрии с целью дифференциальной диагностики нарушения звукопроведения и звуковосприятия использовались специальные таблицы слов басовой и дискантовой групп. Примером басовой группы таблицы слов В.И.Воячека (1906) служат слова: вор, вон, окно, а дискантовой – Саша, чашка, жечь, заяц и др.

Интенсивность шепотной речи составляет 20-30 дБ, разговорной речи – 40-60 дБ, крика – 80-90 дБ. Невосприимчивость крика считается социальной глухотой.

Исследование камертонами.

Исследование слуха камертонами может производиться как с учетом длительности их звучания в секундах - количественно, так и качественно на основе сравнения восприятия их по воздуху и кости, а также у больного и врача.

Для точной количественной оценки длительности восприятия камертонов требуется достаточно много времени, поэтому в условиях войсковой части и отоларингологами в амбулаторной практике используются качественные камертональные тесты. В совокупности они имеют значение как метод дифференциальной экспресс-диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С128 или А105.


Опыт Вебера – оценка латерализации звука (Weber E., 1829). Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннеем поражении – в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне – сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости (Rinne A., 1855). Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функцией слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

Опыт Швабаха – оценка длительности восприятия камертона по кости (Schwabach D., 1885). Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача. При нарушении звуковосприятия врач дольше слышит камертон (укорочение костной проводимости в опыте Швабаха). Нарушение звукопроведения приводит к обратному эффекту – больной со сниженным слухом воспринимает камертон дольше врача (удлинение костной проводимости в опыте Швабаха).

Опыты Вебера, Ринне и Швабаха считаются классическими при качественном камертональном исследовании слуха. Их результаты в норме, при нарушении звукопроведения и звуковосприятия приведены в табл. 1.2.1.

Таблица 1.2.1

Результаты качественных камертональных тестов

Характер

Тугоухости


О п ы т ы




Вебера

Ринне

Швабаха

Норма

Латерализация

отсутствует

Положительный



Нарушение

звукопроведения

В больное

(хуже слышащее) ухо

Отрицательный

Восприятие

удлинено

Нарушение

звуковосприятия

В здоровое

(лучше слышащее)

ухо

Положительный

Восприятие

укорочено

В опыте Ринне целесообразно сравнивать не длительность восприятия камертона, а интенсивность его звучания. Это значительно экономит время исследования и при убедительном результате позволяет ограничиться проведением всего двух тестов. Первым из них является модифицированный опыт Ринне – сравнение интенсивности восприятия камертона с сосцевидного отростка и у наружного слухового прохода, а вторым служит опыт Вебера, результат которого сравнивается с латерализацией ультразвука. На такую камертональную дифференциальную экспресс-диагностику нарушения звукопроведения и звуковосприятия затрачивается не более одной минуты.

Кроме указанных опытов предложены и другие, из которых чаще всего применяются опыты Федеричи и Бинга.

Опыт Федеричи (Federici F., 1933) – сравнение длительности восприятия тканевой проводимости с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наружного слухового прохода. Проводится опыт аналогично опыту Ринне. После прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения – отрицательный.


Опыт Бинга (Bing A., 1891) – сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом и закрытом козелком наружном слуховом проходе. В норме и при нарушении звуковосприятия обтурация наружного слухового прохода приводит к усилению воспиятия камертона (положительный опыт Бинга), а при нарушении звукопроведения этого не происходит (отрицательный опыт Бинга).

Улучшение восприятия камертона по тканям черепа в опыте Бинга в норме и при нарушении звуковосприятия обусловлено в основном отсутствием влияния внешнего шума и резонансным усилением звука в закрытой полости уха. Нарушение звукопроведения в наружном и среднем ухе само по себе создает препятствие для выхода звуковой энергии наружу, поэтому закрытие наружного слухового прохода козелком не вызывает дополнительного усиления звука.

Наряду с камертональными тестами, служащими для дифференцирования поражения звукопроведения и звуковосприятия, применяется специальный опыт Желле для диагностики отосклероза.

Опыт Желле (Gelle M., 1881) – îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè ïîäíîæíîé ïëàñòèíêè ñòðåìåíè â îâàëüíîì îêíå. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера и с его помощью периодически увеличивается и уменьшается давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный отросток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).

Количественное исследование слуха камертонами, предложенное Бецольдом (Bezold F., 1897), предназначено для более точной дифференциальной диагностики нарушений слуха на различных уровнях слуховой системы. Оно заключается в определении времени восприятия звучания камертонов. Для детального анализа слуховой функции необходим полный набор камертонов Бецольда-Эдельмана со свистком Гальтона. С внедрением тональной аудиометрии использование такого набора камертонов утратило свое значение. В настоящее время по В.И.Воячеку в клинике пользуются двумя камертонами. Обычно применяют камертоны C128 (низкий) и C2048 (высокий) или близкие к ним по тональности – A105 и C1024. Определяют длительность восприятия дискантного камертона по воздуху, а басового – по воздуху и тканям черепа.


При исследовании воздушной проводимости соблюдается ряд правил.


  1. Возбуждение камертона производится по принципу “ìàêñèìàëüíîãî óäàðà”, ÷òî äîñòèãàåòñÿ óäàðîì åãî î òåíîð ëàäîíè, ëèáî ударом по нему резиновым молоточком или путем щипка. В этих случаях начальные колебания камертона будут наибольшими, а длительность звучания – приблизительно одинаковой.

  2. Время отсчитывают по секундомеру с момента возбуждения камертона.

  3. Звучащий камертон удерживают за ножку двумя пальцами на расстоянии 1 см от уха таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода.

  4. Для исключения адаптации камертон периодически удаляют от уха на 3-5 с.

Костно-тканевую проводимость исследуют басовым камертоном, устанавливая его на основание сосцевидного отростка в области проекции антрума. Отмечают время восприятия камертона правым и левым ухом, а затем вновь возбуждают камертон, устанавливают его на середину темени браншами в стороны и проверяют латерализацию звука.

Ежегодно производится паспортизация камертонов биологическим методом. Для этого устанавливается средняя длительность восприятия звучания камертонов у десяти здоровых людей с нормальным речевым и тональным слухом в возрасте от 20 до 25 лет. Эти показатели наносятся на ножку камертона, например, на полоске липкого пластыря. Отмечается также месяц и год тестирования.

Результаты камертонального исследования вместе с результатами исследования слуха речью записываются в слуховой паспорт истории болезни, который предложен В.И.Воячеком и Н.Ф.Бохоном (1935). В нем отмечается и норма звучания камертонов, с которой сравниваются показатели у больных.

По данным слухового паспорта осуществляется первичная дифференциальная диагностика различных форм тугоухости: нарушения звукопроведения, звуковосприятия или смешанного типа. Обращается особое внимание на те заболевания, при которых барабанная перепонка целая и часто имеет нормальный вид (сенсоневральная тугоухость, отосклероз, болезнь Меньера, тубоотит, серозный средний отит, адгезивный средний отит, невринома VIII нерва и др.). При гнойном отите или перфорации барабанной перепонки причина тугоухости более понятна.

При нарушении механизма звукопроведения (табл. 1.2.2) ухудшается восприятие по воздуху преимущественно басового камертона. При исследовании костной проводимости он слышен дольше, чем в норме, и звук его латерализуется в больное ухо.

Таблица 1.2.2



следующая страница >>