prosdo.ru 1
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца


Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) — острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду. В патофизиологической основе болезни лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и реальной доставкой крови к сердцу. Это несоответствие возникает не только из-за атеросклеротического сужения просвета коронарных сосудов, но также из-за развития тромбоцитарных агрегатов в этих сосудах, периодического спазма (сужения) сосудов.

Факторы риска:


  • Курение (риск возрастает с увеличением возраста и количества выкуренных сигарет);

  • Высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и гиперхолестеринемия (> 6,5 моль/л);

  • Артериальная гипертензия;

  • Сахарный диабет;

  • Длительный прием контрацептивных гормональных средств;

  • Низкая физическая активность (гиподинамия);

  • Избыточная масса тела (ожирение);

  • Менопауза и постменопаузальный период (нормальная гормональная функция яичников защищает женский организм от развития ИБС);

  • Употребление алкоголя;

  • Психосоциальный стресс (такие черты личности, как гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессивность, чрезмерное тщеславие, кроме того, частые психологические стрессы, отсутствие семейной поддержки, взаимопонимания);

  • Питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров (питание с избыточной калорийностью, приводит к развитию ожирения; развитие атеросклероза, следовательно, приводит к ИБС;
  • Факторы, ассоциирующиеся с увеличением риска развития ИБС, но воздействие на эти факторы не выполнимо. К этим немодифицируемым факторам риска ИБС относятся пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез раннего развития ИБС (в частности, инфаркта миокарда), т.е. у отца или кровных родственников мужского пола в возрасте до 55 лет или у матери или других кровных родственников женского пола до 60 лет.


Классификация ИБС (ВОЗ, 1979):

  1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

  2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального

класса от I до IV).

2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая), или вариантная стенокардия (Принцметала).

  1. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда (инфаркт без зубца Q).

  1. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта).

  2. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

  3. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).

  4. «Немая» форма ИБС.


Стенокардия

Стенокардия
- одна из самых распространенных форм ИБС; своеобразный приступообразный болевой синдром чаще всего возникающий за грудиной или слева от грудины на фоне атеросклероза или ангиоспазма коронарных артерий. Патофизиологической основой болевого синдрома является ишемия миокарда.

Этиология:

  • Атеросклероз коронарных артерий (95%);

  • Спазм коронарных артерий.

Стенокардия делится на стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, которые вызваны физической или психоэмоциональной нагрузкой и ведут к увеличению потребления кислорода в миокарде (увеличение АД, тахикардия). Приступ быстро проходит после приема нитроглицерина и в положении покоя.

Стенокардия напряжения делится на впервые возникшую стенокардию напряжения, стабильную стенокардию напряжения и прогрессирующую стенокардию напряжения.


Впервые возникшая стенокардияэто стенокардия напряжения, проявляющаяся не более 1 месяца с момента возникновения.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для больного нагрузку.

Стабильная стенокардия напряжения - это наиболее частая и устойчивая форма, возникающая на одну и ту же нагрузку и наблюдающаяся не менее 1 месяца. Возникновение приступов стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. По переносимости физической нагрузки различают четыре функциональных класса стабильной стенокардии напряжения:


  • I функциональный класс (I ФК) - хорошая переносимость физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают только после значительных и продолжительных нагрузок;

  • II функциональный класс (II ФК) - небольшое ограничение обычной физической активности пациента. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более чем на один этаж;

  • III функциональный класс (III ФК) - обычная физическая активность пациента ограничена. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м или при подъеме по лестнице на один этаж;

  • IV функциональный класс (IV ФК) - значительное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, при подъеме по лестнице на один пролет, при незначительных бытовых и эмоциональных нагрузках и в покое.

Спонтанная стенокардия, приступ возникает в состоянии покоя, без предшествующих изменений гемодинамики, ведущих к повышению потребности миокарда в кислороде. В основе вариантной стенокардии лежит спазм крупной коронарной артерии с развитием ишемии значительной части сердечной мышцы. Особенностью вариантной стенокардии является сохраняющаяся, нередко даже высокая толерантность больных к физической нагрузке.


Клинически наиболее распространенной является стабильная стенокардия напряжения.

Клинические симптомы стабильной стенокардии напряжения.

Жалобы: Основная жалоба – типичная боль за грудиной или слева от неё. Она приступообразная, чаще всего давящая или сжимающая, сопровождается чувством страха смерти. Длительности боли 3-5 минут, реже 15-20 минут, часто иррадиирует в левое плечо, левую руку, лопатку, реже в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, иногда в эпигастральную область, связана с физической нагрузкой, подъёмом АД, психоэмоциональным возбуждением. Боль прекращается (уменьшается) при прекращении физической нагрузки или сразу же после приёма нитроглицерина. Отличительной диагностической особенностью стабильной стенокардии напряжения – стереотипность её течения, все приступы похожи друг на друга, возникают только при определённой физической нагрузке.

Осмотр: при интенсивных болях кожные покровы бледные, отмечается потливость, особенно кожи лба. Больные ведут себя спокойно, стараются «затаиться», характерна вынужденная адинамия. На улице больные останавливаются и, чтобы скрыть своё состояние, делают вид, что рассматривают витрины («симптом витрины»). Часто во время приступа больные кладут сжатый кулак на область сердца («симптом кулака»). При хронической ИБС больной постоянно ощущают боли в области большой грудной мышцы слева («симптом орденской колодки»).

Перкуссия сердца: границы сердца не изменены (если нет АГ и выраженного кардиосклероза), часто расширен сосудистый пучок во II межреберье.

Аускультация сердца: в момент приступа стенокардии – приглушение I тона на верхушке, часто акцент II тона на аорте, появление аритмий (чаще экстрасистолии). Нередко наблюдается урежение пульса и повышение АД.


Методы диагностики

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови - норма

2. Общий анализ мочи - норма.

3. БАК: ЛДГ, трансаминаза: АсАТ, ЛДГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды,

холестерина общий белок, его фракции.

Инструментальные методы:

1. ЭКГ: во время приступа стенокардии: смещение интервала ST чаще вниз, реже вверх от изолинии более чем на 1 мм. Менее специфичным является снижение, сглаживание или появление отрицательного зубца Т. Вне приступа на ЭКГ в покое изменений может не быть.

ліст 3

2.Мониторное ЭКГ - наблюдение.

3. Коронароангиография – позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий («золотой стандарт» в диагностике ИБС).
Неотложная помощь:

1. Обеспечитъ пациенту физический и психический покой.

2. Датъ под язык 1 таблетку нитроглицерина 0,0005 (0,5мг)* (если АД> 100

мм.pт.cт.).

3. Если боль не купирована - через 3-5 минут можно еще раз дать

нитроглицерин (но не более 3-х таблеток всего), или аэрозоль (аэросонит,

«Изомак-спрей») каждые 3 минуты и вызвать врача.

4. При непереносимости нитратов или отсутствие эффекта от их применения

можно использовать нифедипин 0,02 под язык.

5. Измерить АД, следить за пульсом, ЧДД.

6. Поставитъ горчичник на область сердца

7. Снять ЭКГ.

8. Приготовитъ для внутривенного или внутримышечного введения аналгетик 1-4

мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина, ввести по назначению врача.

9. Датъ разжевать 0,25 аспирина (ацетилсалициловой кислоты).

10. При продолжающихся болях в сердце, по назначению врача ввести внутривенно


1мл 2% раствора промедола с 10 мл физ.раствора.

11. Дать увлажненный кислород.

12. При наличии выраженной тахикардии бета-адреноблокаторы (пропранолол).

13. Госпитализация в кардиологическое отделение.

Лечение в межприступный период

1. Госпитализация при прогрессировании или впервые выявленной стенокардии.

2. Диета №10.

3. Соблюдение режима труда и отдыха

4. Лекарственная терапия:

I. Антиангиналъные средства — лекарственные препараты, приводящие к относительному соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям и купирующие или предупреждающие приступы стенокардии.

Группы антиангинальных средств:

1. Нитраты - расширяют коронарные артерии, увеличивают кровоток в сердечной мышце, снимают ишемию.

- короткого действия: нитроглицерин,1% 5мл спиртовой р-р нитроглицерина,

изокет, нитроминт, изомак.

- длительного действия: нитронг, нитро-мак, сустанит, нитрокор, изосорбида

динитрат.

2. Блокаторы ß-адренергических рецепторов и кордарон снижают

сократительную функцию миокарда, АД.

- некардиоселективные: пропранолол, надолол, соталол, тразикор,

пиндолол, лабеталол.

- кардиоселективные: атенолол, кордарум, метапролол (спесикор),

карведилол.

Кордарон - обладает непосредственным коронарорасширяющим действием, уменьшает сопротивление коронарных артерий, увеличивает коронарный кровоток;


понижает потребность миокарда в кислороде вследствие ограничения чрезмерных воздействий симпатической нервной системы, уменьшения ЧСС, снижения общего периферического сопротивления;

3. Антагонисты кальция - расширяют коронарные артерии, снижают АД, антиаритмическое действие: верапамил (изоптин, финоптин, калан, секурон, кардилокс); дилтиазем (кардил, дилзем, кардизем, тилзем, тилдием, дилакор); нифедипин (коринфар, адалат, коротренд, карден, вазонакс, гриндекс).

4. Активаторы калиевых каналовникорандил – расширяет коронарные артерии; сбалансированно снижает пред- и постнагрузку, что уменьшает потребность миокарда в кислороде; обладает кардиопротекторным действием, ограничивает зону инфаркта миокарда;

II. Лечение антиагрегантами - снижают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов: аспирин, курантил, трентал.

III. Коррекция липидного состава плазмы крови:

1. Статины: ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин.

2. Фибраты: гемифиброзил, фенофибрат.

3. Препараты никотиновой кислоты: ниацин, эндурацин;

4. Ионообменные смолы: холестирамин, колестипол.

5. Пробукол (фенбутол, лорелко). Снижает содержание в крови холестерина,

холестерина ЛПНП.

IV. Психофармакологические воздействия - уменьшать частоту приступов стенокардии и их выраженность:


1. Седативные: настой корня валерианы, настой травы пустырника, валокордин,

корвалол.

2. Транквилизаторы: хлозепид (элениум, напотон, либриум), сибазон (диазепам,

реланиум, седуксен), нозепам (тазепам, оксазепам).

V. Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами:

1. Методы экстракорпорального очищения крови: криоплазмапреципитация,

плазмаферез, гемосорбция - улучшают показатели липидного обмена и

реологические свойства крови.

2. Иммунокорригирующие препараты: тималин, Т-активин.

VI. Физиотерапевтическое лечение:

- электросон, электрофарез с никотиновой кислотой;

- Бальнеотерапия – ванны: углекислые, сероводородные, хпоридно-натриевые

йодобромные, кислородные.

VII. Хирургическое лечение восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация) в случае резистентности к медикаментозной терапии с операций:

- аорто-коронарное шунтирование - наложении анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места ее окклюзии или сужения. В качестве трансплантата используют большую подкожную вену бедра.

- транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий - катетеризацию бедренной или плечевой артерии. В просвет артерии вводят баллонный катетер, который устанавливают у устья стенозированной коронарной артерии или ее ветви, затем продвигают его к месту стеноза и производят двух- или трехкратную дилатацию сосуда путем дозированного по силе и времени раздувания баллона.


VIII. Санаторно-курортное лечение: санатории «Буг», «Россь», «Летцы», «Васильевка», «Ченки».

IX. Физические тренировки: тренировки на велоэргометре, занятия ЛФК, утренняя гимнастика, дозированная ходьба, бег трусцой.

X. Устранение факторов риска: АГ, курения, дислипопротеинемии, избыточной массы тела.

Перестройка образа жизни: нормализация режима труда, отдыха, устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, нормализацию отношений на работе, в семье, дозированные физические нагрузки, борьбу с гиподинамией.

XI. Метаболическая терапия: цитохром С (цитомак), милдронат, триметазидин (предуктал), рибоксин, сафинор (комбинированный препарат, содержащий рибоксин, сапарал, фловерин, калия оротат).

ПРОФИЛАКТИКА

Состоит в соблюдении здорового образа жизни, что направлено на профилактику атеросклероза


  • рациональное питание (низкокалорийная диета с низким содержанием холестерина и очищенных углеводов и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот. В состав, диеты должны входить: отруби и растительная клетчатка).

  • физическая активность;

  • отказ от курения и другие вредных привычек;

  • нормализация режима труда и отдыха.

  • систематическое занятие физкультурой, спортом;

  • Борьба с ожирением, инфекциями;

  • своевременная ликвидация застоя желчи,

  • устранение психического и физическою перенапряжения.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Частота наблюдений 2-4 раза в год в зависимости от функционального класса стенокардии. Кардиолог, врач отделения реабилитации, невропатолог, психотерапевт осматривают больного 1 раз в год.


Объем и частота лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови — 1 раз в год; липидный спектр и холестерин — 2 раза в год; ЭКГ, функциональные пробы и велоэргометрия — 2-3 раза в год в зависимости от функционального класса.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия:

• рекомендации по навыкам здорового образа жизни;

• коррекция факторов риска ИБС;

• рациональное питание;

• рациональное трудоустройство;

• антиангинальная терапия в зависимости от функционального класса стенокардии;

• физические тренировки;

• санаторно-курортное лечение или лечение в санаториипрофилактории.