prosdo.ru
добавить свой файл
1
Кардиотонические средства (сердечные гликозиды)


Сердечная недостаточность – это патологическое состояние ССС, при котором сердце не способно обеспечивать нормальное кровоснабжение органов и тканей, не обеспечивает потребность организма в кислороде и питательных веществах. Нарушается сократительная функция миокарда, снижается МОК. Сердечная недостаточность является вторичной патологией, которая развивается на фоне пороков клапанов сердца, стеноза сердца, гипертонической болезни, миокардита и эндокардита, нарушения функций почек и легких.

Сердечная недостаточность бывает 2 видов:


    1. Острая сердечная недостаточность (ОСН) (сердечная астма) – развивается быстро, начинается внезапно, чаще ночью. Характеризуется приступом острой нехватки воздуха, внезапно наступающей одышки, переходящей в удушье. Приступ удушья сопровождается надсадным кашлем без мокроты, учащением пульса и понижением АД. Дыхание шумное, сопровождается свистящими хрипами. Появляется пена у рта с розовым оттенком. Если приступ не купировать, развивается отек легких.

Терапия направлена на снятие возбуждения дыхательного центра (наркотические анальгетики) и повышение тонуса сердечной мышцы (СГ).

    1. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – развивается постепенно с нарастанием симптомов. Обычно наблюдается при пороках сердца и гипертонии. Является следствием застойных явлений в малом (одышка) и большом круге кровообращения (цианоз). Постепенно нарастают отеки. Может иметь несколько степеней тяжести по клиническим проявлениям:

1 степень: одышка, тахикардия, цианоз возникают только при значительной физической нагрузке.

2 степень: симптомы возникают гораздо чаще при умеренной физической нагрузке или выражены даже в состояние покоя.

3 степень: выраженные нарушения кровообращения, изменения и расстройства функций в органах.

В тяжелых случаях вся кожа больного приобретает цианотичный оттенок. Отеки локализуются под глазами, на лице, в области голеностопов. В тяжелых случаях в брюшной полости накапливается жидкость (асцит) и в подкожной клетчатке (анасарка).


Терапия направлена на усиление тонуса сердечной мышцы (СГ) и стабилизацию гемодинамики.

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые оказывают высокоизбирательное тонизирующее действие на сердце. Используются для лечения сердечной недостаточности. Это сложные безазотистые соединения, состоящие из 2 частей – агликона (несахаристая часть) и сахаристой части – гликона, состоящей из растительного сахара (дигитоксоза, цимароза).

Агликон определяет взаимодействие гликозида с его рецептором в мембранах миофибрилл сердца и специфический эффект (фармакодинамика и избирательность действия на сердечную мышцу).

Гликон – способствует всасыванию гликозида, проникновение через биологические барьеры и в толщу мембраны миокардиальных волокон (фармакокинетика – продолжительность действия, элиминация, период полувыведения).

СГ содержатся более чем в 15 растениях. Наиболее часто используют и хорошо изучены СГ из следующих растений:

- наперстянка пурпуровая – кордигит, дигитоксин

- наперстянка шерстистая – дигоксин, целанид (изоланид), лантозид

- горицвет весенний – адонизид

- строфант – строфантин К

- ландыш майский – коргликон (сумма гликозидов, основной конваллятоксин)

Действие сердечных гликозидов на сердце:


  • 1. Положительное инотропное (систолическое) – усиление и укорочение систолы, увеличение ударного и минутного объемов, уменьшение количества остаточной крови в полости сердца.

  • 2. Положительное тонотропное – повышение тонуса миокарда, уменьшение размеров дилатированного (расширенного) сердца. Играют роль систолического эффекта, обеспечивают более полное изгнание крови из желудочков.
  • 3. Отрицательное хронотропное (диастолическое) – урежение частоты сердечных сокращений, удлинение диастолы, что увеличивает интервал отдыха и эффективного питания больного сердца.


4. Отрицательное дромотропное - замедление проводимости в неспецифической (проводящей) ткани сердца, в основном в атриовентрикулярном узле. Крайнее проявление – атриовентрикулярный блок (побочный эффект).

5. Положительное батмотропное - повышение возбудимости волокон Пуркинье в ответ на нервные и гуморальные влияния, способствующие возникновению желудочковых аритмий (побочный эффект). Возникают дополнительные очаги возбуждения, снижается качество систолы и диастолы.
Клинико – фармакологическая классификация:

    1. Препараты с быстрым, сильным, коротким действием и малой склонностью к кумуляции:

- Строфантин

- Коргликон

- Дигоксин

- Целанид (Изоланид)

- Дигален – нео

- Адонизид

- Адонис - бром

    1. Препараты с медленным, сильным, длительным действием и высокой способностью к кумуляции:

- Дигитоксин

- Кордигит
Характеристика действия СГ

    1. СГ сильного, быстрого, короткого действия – препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно. Эффект наступает через 7 – 10 минут. Действие проявляется через 1 – 1,5 часа, длится 12 – 24 часа. Кумуляция выражена слабо. Применяют при ОСН, остром ИМ.

    2. СГ средней силы и продолжительности действия – эффект наступает через 5 – 6 часов при внутреннем применении, длится 2 – 3 дня. Обладают умеренной кумуляцией (препараты горицвета кумуляцией практически не обладают). Применяют при ХСН. Препараты горицвета – также при вегетососудистых неврозах.
    3. СГ сильного, медленного и продолжительного действия – эффект развивается при приеме внутрь через 8 – 12 часов длится более 10 дней. Обладают выраженной материальной кумуляцией. Применяют при ХСН.


Лечение гликозидами предусматривает 2 фазы:

  1. Фаза насыщения (дигитализации) – цель состоит в применении повышенных дозировок гликозидов, чтобы достигнуть их терапевтической концентрации в миокарде и получить оптимальный лечебный эффект с минимумом побочных реакций.

  2. Фаза поддержания – цель состоит в закреплении и удержании во времени достигнутого оптимального кардиотонического эффекта и ликвидации вторичных проявлений ХСН.

Осложнения при лечении СГ, помощь:

  1. Аритмии – наиболее частый эффект (90 – 95 % больных). Они могут быть связаны с передозировкой препарата (кумуляция), высокой индивидуальной чувствительностью больного, дефицитом калия. Наиболее типичны желудочковые аритмии, в тяжелых случаях фибрилляция желудочков и остановка сердца. Связаны с батмотропным эффектом СГ.

  2. Нарушения проводимости, связанные с дромотропным эффектом.

  3. Диспепсические явления (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в эпигастральной области).

  4. Нарушение зрения.

  5. Утомляемость, мышечная слабость, головная боль.

  6. Психические нарушения – галлюцинации, возбуждение.

  7. Аллергические реакции.

Для снятия гликозидной интоксикации нужно восстановить содержание в миокарде ионов калия или связать избыток ионов кальция. Используют препараты калия (калия хлорид, панангин, аспаркам). Ионы калия вытесняют гликозиды из их связей с рецепторами и восстанавливают дефицит его внутри волокон. В этих случаях применяют вещества, образующие хелатные соединения (малодиссоциирующие комплексные соединения) с ионами кальция. Такими свойствами обладает Трилон Б, натрия цитрат, унитиол.

Для борьбы с дигиталисными аритмиями применяют лидокаин, дифенин, этмозин. Для снятия синусной брадикардии и предупреждения атриовентрикулярной блокады применяют атропин.

Противопоказания (все СГ): миокардит, эндокардит, кардиосклероз, органические изменения сердца и сосудов.

Негликозидные кардиотонические средства

Кардиотонический эффект СГ развивается не быстро, они не способны остановить стремительно развивающуюся ОСН. В этом случае на первом этапе лечения прибегают к негликозидным кардиотоникам и кардиостимуляторам разных фармакологических групп:

- В1 – адреномиметики – Добутамин

- Стимуляторы дофаминовых рецепторов – Дофамин

- Препараты других групп – Глюкагон, Амринон

Положительное инотропное действие этих препаратов развивается быстро, на кончике иглы.

Альтернативой СГ при ОСН могут быть препараты, не обладающие инотропным действием, но облегчающие работу ослабленного сердца, разгружая его за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и ОЦК: Фуросемид, Каптоприл, Натрия нитропруссид, настойка Боярышника, Кудесан.