prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 8 9


Билет 1


  1. Чувствительная и двигательная иннервация глаза.

Двигательная иннервация – 3 (глазодвигательный), 4 (блоковый нерв), 6 (отводящий), 7 (лицевой) пары черепных нервов.

Чувствительная – n. ophthalmicus, n. maxillaries.

Глазодвигательный н: крупноклеточное ядро – верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца поднимающая верхнее веко.

Мелкоклеточные ядра – иннервируют мышцу сфинктера зрачка. Непарное ядро – ресничная мышца.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветвь.

Блоковый нерв: Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв: ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.

Лицевой нерв: смешанный. Двигательное ядро на дне 4 желудочка. Входит в лицевой канал височной кости. Круговая мышца глаза. Промежуточный нерв – слезная железа.

Тройничный нерв: смешанный. Чувствительная и трофическая иннервация ресничного тела и роговицы и перилимбальной конъюнктивы. Симпатическая иннервация – дилататор зрачка.

Слезный нерв – слезная железа и конъюнктива.

  1. Катаракта (классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения).

Любое помутнение хрусталика и его капсулы называется катарактой.

Различают:

полярные (передние и задние),

веретенообразные,

зонулярные (слоистые),

ядерные,

кортикальные,

полные катаракты.

Характерный рисунок расположения помутнений в хрусталике может быть свидетельством врожденной или приобретенной катаракты.

Врожденные помутнения хрусталика возникают при воздействии токсичных веществ на эмбрион или плод в период формирования хрусталика. (грипп, корь, краснуха, а также токсоплазмоз).

Передняя полярная катаракта — это помутнение хрусталика в виде круглого пятна белого или серого цвета, которое располагается под капсулой у переднего полюса.

Задняя полярная катаракта – располагается у заднего полюса хрусталика под капсулой.

Переднезадняя полярная катаракта

Для врожденных полярных катаракт характерны правильные округлые очертания. Размеры таких катаракт небольшие (1—2 мм). Иногда полярные катаракты имеют тонкий лучистый венчик. В проходящем свете полярная катаракта видна как черное пятно на розовом фоне.

Веретенообразная катаракта занимает самый центр хрусталика. Помутнение располагается строго по переднезадней оси в виде тонкой серой ленты, по форме напоминающей веретено.

Полярные и веретенообразные катаракты обычно не прогрессируют.

Слоистая (зонулярная) – помутнения располагаются строго в одном или нескольких слоях вокруг ядра хрусталика. Прозрачные и мутные слои чередуются. В проходящем свете такая катаракта видна как темный диск с ровными краями на фоне розового рефлекса. Чаще двустороннее поражение. Степень снижения зрения определяется плотностью помутнений в центре хрусталика. Решение вопроса о хирургическом лечении зависит главным образом от остроты зрения.

Тотальная катаракта встречается редко и всегда бывает двусторонней. Все вещество хрусталика превращается в мутную мягкую массу вследствие грубого нарушения эмбрионального развития хрусталика. Такие катаракты постепенно рассасываются, оставляя после себя сращенные друг с другом сморщенные мутные капсулы. Полное рассасывание вещества хрусталика может произойти еще до рождения ребенка. Приводят к значительному снижению зрения. Требуется хирургическое лечение в первые месяцы жизни.


Приобретенная катаракта у пожилых людей

Возрастные катаракты – как проявление процессов возрастной инволюции. Обычно двусторонняя. В зависимости от локализации: корковая и ядерная.

Осложненные катаракты возникают при воздействии неблагоприятных факторов. Характерно развитие помутнений под задней капсулой хрусталика и в периферических отделах задней коры.

Лучевая катаракта.

Токсическая катаракта – нафталин, таллий, динитрофенол, тринитротолуол и нитрокраски.

Лечение катаракты

В начальной стадии – консервативное лечение для предотвращения быстрого помутнения всего вещества хрусталика. Назначают закапывания препаратов, улучшающих обменные процессы (содержащие цистеин, аскорбиновую кислоту, глутамин и другие ингредиенты).

Хирургическое удаление мутного хрусталика называется экстракцией катаракты. Хрусталик можно удалить из глаза целиком в сумке — интракапсулярная экстракция катаракты (криоэкстракция). Экстракапсулярная экстракция катаракты. Лазерная, УЗ экстрация

Показанием к операции: снижение остроты зрения, приводящее к ограничению трудоспособности и дискомфорту в обычной жизни.


  1. Симпатическая офтальмия (условия возникновения, диагностика, профилактика).

Симпатическая (сочувствующая) офтальмия — это воспаление второго, до этого времени здорового глаза в ответ на травму первого. Воспаление чаще всего проявляется в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита.

Причины: аутоиммунные реакции с образованием АТ.

Первые симптомы через 14 дней.

Легкая болезненность, светобоязнь, перикорнеальная инъекция сосудов.

Поздние – преципитаты на задней поверхности роговицы, нарушение четкости рисунка радужки, сужение зрачка, образование задних синехий, сращение и заращение зрачка.

Лечение: при появлении первых симптомов – дексаметазон местно под конъюнктиву. Фоно- и электорофорез 1% преднизолоном эндоназально. Мидриатики. Цитостатики, иммуностимуляторы.


Для предупреждения рецедива – индометацин, ибупрофен 2 – 3 мес.

Профилактика: удаление слепого травмирующего глаза в течение 14 дней после ранения. Применение мощных противовоспалительных и стероидных препаратов. Обработка ран, удаление катаракты, инородного тела.

Постоянное диспансерное наблюдение окулиста.

Билет 2


  1. Глазодвигательные мышцы, строение, функции.

Верхняя и нижняя прямая, внутренняя и наружная прямая, верхняя и нижняя косая.

Все мышцы кроме нижней косой начинаются от сухожильного кольца. Прямые мышцы вплетаются в склеру. Верхняя косая – к склере в верхне-наружном квадранте. Наружная косая – к склере в ниже-наружном квадранте.

Наружная прямая - Фиброзное кольцо Зинна - Латеральная стенка глазного яблока - Отведение глазного яблока латерально (наружу)

Внутренняя прямая - Фиброзное кольцо Зинна - Медиальная стенка глазного яблока - Приведение глазного яблока медиально (кнутри)

Нижняя прямая - Фиброзное кольцо Зинна - Нижняя стенка глазного яблока - Опускает глазное яблоко, слегка отводит кнаружи

Верхняя прямая - Фиброзное кольцо Зинна - Верхняя стенка глазного яблока - Поднимает глазное яблоко, слегка приводит кнутри

Нижняя косая - Глазничная поверхность верхней челюсти - Нижняя стенка глазного яблока - Поднимает, отводит и слегка ротирует кнаружи

Верхняя косая - Кольцо Зинна — блок на глаз ничной поверхности лобной кости - Верхняя стенка глазного яблока - Опускает, приводит и слегка ротирует кнутри

Глазодвигательный н: крупноклеточное ядро – верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца подни мающая верхнее веко.

Блоковый нерв: Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв: ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.


Движения глазных яблок: сочетанные (ассоциированные и конъюгированные) – направлены в одну сторону (вверх, вправо). Осуществляются мышцами-синергистами;

Конвергентные (фиксация разноудаленных объектов за счет конвергенции) – посредством действия внутренних прямых мышц (разновидность – фузионные движения).


  1. Дакриоциститы (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения).

Воспаление слезного мешка.

Врожденный. Причина к моменту рождения закрыто носовое устье носослезного протока.

Через несколько дней после рождения – слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка.

Лечение: массаж слезного мешка снаружи. Эндоназальное ретроградное зондирование (с 2 мес).

Острый дакриоцистит.

Причины: ринит, микротравма.

Краснота кожи. Плотная болезненная припухлость. Веки отечны, глазная щель сужена.

Хронический – вследствие нарушения проходимости носослезного протока. Слезотечение, гнойное отделяемое.

Диагностика:

Цветная слезно-носовая проба – закапать флюросцеин натрия. Через 5 минут высморкаться – есть флюросцеин – проба «+». Через 15 мин – есть проба замедленная; через 20 мин – нет проба «-».

Проба Полика (канальцевая): закапать колларгол 3%. Через 3 мин нажать на слезный мешок, если из слезной точки проступила капля жидкости, то проба +.

Промывание: вводим в канал р-р флюросцеина.

Зондирование.

Рентген контраст.

Лечение:

АБ, сульфаниламиды.

Дакриоцисториностомия. Восстановление оттока жидкости с помощью силиконовых нитей (2 шт)

  1. Ранения глазницы с нарушением целости костных стенок. Принципы оказания медицинской помощи.

бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и др.

В зависимости от механизма возникновения различают травмы, получаемые при падении, ударе тупым, длинным или острым предметом, а также огнестрельные ранения.


Одновременно могут наблюдаться контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение инородных тел в полость глазницы.

Травмы могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух.

В зависимости от тяжести переломов стенок орбиты их симптомы различны: боли, затуманивание зрения вследствие шока, диплопия, которая возникает почти незамедлительно и может сохраняться долго.

При переломах наблюдаются также отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм (или экзофтальм), птоз, подкожная эмфизема.

Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными, колотыми.

Переломы костных стенок возникают при ударах тяжелыми предметами: топором, ломом, кирпичом и т. д.

Открытыми переломами костных стенок орбиты называют такие повреждения, при которых плоскость перелома сообщается с внешней средой.

Во многих случаях травмы орбиты сопровождаются повреждениями глазного яблока. Такие ранения называют сочетанными. Нередко при ранениях орбиты происходит внедрение инородного тела в ее полость.

Лечение: Холод, обезболить. Противовоспалительная, антибактериальная терапия. Хирургическая обработка.

Билет 3


  1. Роговица (cornea), ее строение, функции и методы исследования.

Передняя прозрачная часть фиброзной оболочки. Сферическая, гладкая, блестящая, зеркальная, влажная, преломляет свет (40 дптр). Лишена кровеносных сосудов, обладает высокой тактильной и болевой чувствительностью. Эпителий многослойный плоский неороговевающий. Питание осуществляется за счет диффузии из перилимбальной сосудистой сети, образованной передними ресничными артериями, и осмоса из влаги передней камеры и слезной жидкости.

Заболевания – рост плесневых грибков с развитием специфического кератита.

Лимб – место слияния склеры, роговицы и конъюнктивы. Базальные клетки эпителия роговичной части лимба несут функцию стволовых и играют перво-степенную роль в регенерации эпителия роговицы.


Исследование при боковом (фокальном) освещении, в проходящем свете, биомикроскопия, гониоскопия. Исследование тактильной чувствительности.


  1. Изменение формы, положения век (выворот, заворот, птоз, лагофтальм). Их происхождение и принципы лечения.

Птоз верхнего века (сип. блефароптоз) — аномально низкое положение века по отношению к глазному яблоку.

Врожденный птоз — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором развивается изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный), или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный).

Различают: с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы.

Птоз часто односторонний. При частичном птозе ребенок приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза "звездочета"). Верхняя пальпебральная борозда обычно выражена слабо или отсутствует. При взгляде прямо верхнее веко опущено, а при взгляде вниз расположено выше противоположного.

Палъпебромандибулярный синдром (синдром Гунна) — редко наблюдающийся врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией опущенного верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза. Непроизвольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открывании рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, также может сопровождаться ретракцией верхнего века.

Блефарофимоз — редко встречающаяся аномалия развития, обусловленная укорочением и сужением глазной щели, двусторонним птозом, с аутосомно-доминантным типом наследования. Для него характерны слабая функция мышцы, поднимающей верхнее веко, эпикантус и выворот нижнего века.

Приобретенный птоз наблюдается значительно чаще, чем врожденный.

Различают нейрогенный, миогенный, апоневротический и механический приобретенный птоз.


Нейрогенный птоз при параличе глазодвигательного нерва обычно односторонний и полный, наиболее часто вызывается диабетической нейропатией и интракраниальными аневризмами, опухолями, травмами и воспалением.

При полном параличе глазодвигательного нерва определяются патология экстраокулярных мышц и клинические проявления внутренней офтальмоплегии: потеря аккомодации и зрачковых рефлексов, мидриаз.

Птоз может быть вызван с защитной целью при лечении язв роговицы, которые не заживают из-за незакрывающейся глазной щели при лагофтальме. Эффект химической денервации ботулотоксином мышцы, поднимающей верхнее веко, временный (около 3 мес), и обычно его достаточно для купирования роговичного процесса. Этот способ лечения является альтернативой блефарорафии (сшивание век).

Птоз при синдроме Горнера (обычно приобретенный, но может быть и врожденным) вызван нарушением симпатической иннервации гладкой мышцы Мюллера.

Миогенный птоз возникает при миастении, часто двусторонний, может быть асимметричным.

Апоневротический птоз — очень часто встречающийся тип возрастного птоза; характеризуется тем, что сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, частично отрывается от тарзальной (хрящеподобной) пластинки. Апоневротический птоз может быть посттравматическим; считается, что в большом числе случаев послеоперационный птоз имеет такой механизм развития.

Механический птоз возникает при горизонтальном укорочении века опухолевого или рубцового происхождения, а также при отсутствии глазного яблока.

Лечение приобретенной патологии зависит от этиологии и величины птоза, а также от подвижности века.

При нейрогенном птозе у взрослых требуется раннее консервативное лечение. Во

всех остальных случаях целесообразно хирургическое лечение.

Заворот века (син. энтропиен) — заболевание, при котором край века и ресницы повернуты к глазному яблоку. Это приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии и язв роговицы, инъекции конъюнктиваяъных сосудов, слезотечению.


Различают формы заворота век: врожденный, возрастной, спастический, рубцовый.

Возрастной заворот – вследствие растяжения связок век, атонии ретрактора нижнего века, нестабильности тарзальной пластинки.

Спастический заворот характеризуется возрастным растяжением структур нижнего века, которое при возрастном энофтальме приводит к нестабильности нижнего века.

Рубцовый заворот часто является исходом сморщивания тарзальной пластинки после ожогов, повреждений, радиационного поражения, операций, инфекций (трахома), а также аллергических и токсических реакций (пемфигоид-пузырчатка, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла).

Выворот края века (син. эктропион) — заболевание, при котором веко отходит от глаза, вследствие чего обнажается пальпебральная и бульбарная конъюнктива.

При вывороте нижнего века смещается нижняя слезная точка, что приводит к слезотечению. Эпителий пальпебральной части конъюнктивы нижнего века начинает ороговевать.

Веко провисает, выворот нижней слезной точки приводит к слезостоянию и тягостному для пациентов постоянному слезотечению, развитию хронического блефарита и конъюнктивита.

Различают следующие формы выворота края века: врожденный, возрастной, паралитический, рубцовый.

Лечение хирургическое — горизонтальное укорочение нижнего века. При изолированном вывороте нижней слезной точки амбулаторпо производят вертикальное укорочение конъюнктивы и наложение швов, репонирующих нижнюю слезную точку.

Лагофтальм — неполное смыкание глазной щели.

Причины — поражение лицевого нерва, ретракция, рубцие век, экзофтальм, симблефарон. Поражение лицевого нерва может быть врожденным, идиопатическим (паралич Белла), развиться как следствие охлаждения, заболевания уха, травмы, операции, опухоли, менингита, ВИЧ-инфекции и других заболеваний.

Объективно глазная щель на стороне поражения заметно шире, нижнее веко опущено и отстает от глазного яблока. Вследствие выворота нижнего века и слезной точки появляется слезотечение. Из-за несмыкания век глаз открыт во время сна.


Постоянный или временный лагофтальм приводит к развитию сухости глаза, возникают дистрофии роговицы, кератиты, язвы роговицы.

Лечение зависит от причины возникновения.

При параличе лицевого нерва проводят лечение у невролога под постоянным наблюдением офтальмолога.

Местное лечение на начальном этапе направлено на увлажнение роговицы (искусственная слеза, 20 % раствор сульфацил-натрия, облепиховое масло, мази с антибиотиками, особенно на ночь) и уменьшение слезотечения (веко временно подтягивают пластырем). Латеральное и медиальное сшивание век производят в процессе лечения как при временном, так и при стойком лагофтальме, чтобы избежать поражения роговицы.

С целью функциональной реабилитации вводят золотые имплантаты в верхнее веко, а также осуществляют горизонтальное укорочение нижнего века, чтобы подтянуть его к глазному яблоку.


  1. Световое поражение глаз при ядерном взрыве.

Лучистая энергия – УФ и ИК излучение.

Яркость светового излучения в первую секунду в несколько раз превосходит яркость Солнца. Поглощенная энергия светового излучения переходит в тепловую , что приводит к разогреву поверхностного слоя материала.

Ожоги.

Легкая степень – гиперемия, отек кожи век, гиперемия конъюнктивы и повреждения роговицы. Радужка и ресничное тело в процесс не вовлекаюся.

Средняя степень – кожа век гиперемированна, отечна, образуются пузыри. Конъюнктива отечна, бледная с участками некроза, гиперемированна.

Тяжелые – глубокие нарушения жизненных функций тканей глаза. Полная утрата зрения. Некроз тканей глаза.
Билет 4

  1. Склера, её строение и функции. Исследование при боковом освещении.

Непрозрачная часть фиброзной оболочки глазного яблока. Толщина 0.3 -1 мм. Она наиболее тонкая в области экватора и в месте выхода из глаза зрительного нерва. Здесь внутренние слои образуют решетчатую пластинку, через которую проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки, образующие диск и стволовую часть зрительного нерва. Мало сосудов, почти лишена чувствительных нервных окончаний. На внутренней поверхности переднего края склеры расположен передний желобок. К заднему краю прикрепляется ресничное тело, передний край граничит с десцеметовой оболочкой роговицы. На дне его венозный синус (шлеммов канал)


Функции: защитная, каркасная.

В зонах истончения: развитие стафилом, экскавации диска зрительного нерва, субконъюнктивальные разрывы.

Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40—50 см на уровне его лица. Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр. Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко.

Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7—8 или 5—6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры.

Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза.

При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет и состояние сосудистого рисунка. В норме склера белого цвета, видны лишь сосуды конъюнктивы, краевая петлистая сеть сосудов вокруг роговицы не просматривается.


  1. Содружественное и паралитическое косоглазие (происхождение, дифференциальная диагностика, принципы лечения).

Содружественное – движение мышц в полном объеме, угол первичного отклонения = углу вторичного отклонения.

Паралитическое – наличие бинокуляного зрения, двоение, нарушение в сторону движения мышц, угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения.

При содружественном косоглазии функции глазодвигательных мышц сохраняются, при этом один глаз будет фиксирующим, другой — косящим.

В зависимости от направления отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия), расходящееся (экзотропия), вертикальное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипери гипотропия).


При торзионных смещениях глаза (наклон его вертикального меридиана в сторону носа или виска) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия). Возможно также комбинированное косоглазие.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее, т. е. монолатеральное, косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, при котором попеременно косит то один, то другой глаз.

В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

Аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, т. е. постоянном ношении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокулярное зрение и больные не нуждаются в хирургическом лечении.

В случае неаккомодационного косоглазия ношение очков не устраняет девиацию и лечение должно обязательно включать оперативное вмешательство.

При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет девиацию.

Косоглазие может быть также постоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз.

Сенсорные нарушения: снижение остроты зрения, эксцентричная фиксация, функциональная скотома, диплопия, асимметричное бинокулярное зрение (анормальная корреспонденция сетчаток), нарушение глубинного зрения.

Амблиопия, т. е. функциональное снижение зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления.

При амблиопии снижается также цветовая и контрастная чувствительность.

Двоение

Лечение. Конечная цель лечения содружественного косоглазия — восстановление бинокулярного зрения.

Включает:

• оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы);

• плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии);

• хирургическое лечение;

• ортоптодиплоптическое лечение направленное на восстановление бинокулярных функций (пред- и


послеоперационное) и глубинного зрения.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др.

Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия. Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность.

Таким образом, возникает характерный для паралитического косоглазия симптом — вынужденный поворот головы.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза).

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы.

Хирургическое лечение — основной вид лечения паралитического косоглазия.


  1. Химические ожоги глаз (классификация, диагностика, принципы оказания медицинской помощи).

Кислотный ожог. Тяжесть ожога, вызванного кислотами, зависит от их концентрации и времени действия.

В течение 1 ч после ожога серной, соляной и азотной к-тами достаточно высокой концентрации (10—30 %) на поверхности роговицы еще сохранен эпителий, но при этом он как бы фиксирован. При действии кислоты более высокой концентрации эпителий может оказаться частично поврежденным. В строме изменение роговичных клеток строго соответствует участку ожога, нарушение клеток заднего эпителия также ограничено. Через несколько часов процесс распространяется по поверхности и в глубину, поражаются новые, сохранившиеся вначале клетки, находившиеся в состоянии некробиоза.


Боуменова мембрана превращается в гомогенную массу. При воздействии кислоты высокой концентрации эти нарушения появляются через 8—24 ч после ожога и становятся необратимыми.

Щелочной ожог. Растворы щелочей оказывают непосредственное обжигающее действие на ткани глаза.

При тяжелом ожоге глаза поражаются не только роговица и конъюнктива, но и внутренние оболочки переднего отдела глаза.

Лечение.

Промывание проточной водой в теч 10 – 30 мин.

Закапать масляный раствор (вазелиновое, оливковое). Доставить в ЛПУ.

Орошение глаза изотоническим раствором натрия хлорида или водой.

Закапать химическим нейтрализатором: кислота – 0,4% глюконат кальция, 2% бикарбонат натрия, щелочь – 2% борная кислота, 5% лимонная кислота.

Дегидрационная терапия – 40% глюкозы и утропина в/в, диакарб с панангином.

Дикаин, леокаин.

АБ в каплях: левомицетин, колбиоцин, эубитал, гентамицин.

Гордокс, контрикал для предотвращения изъязвления и перфорации.

Хирургическое восстановительное лечение через 1 год после ожога.

Билет 5


  1. Передняя и задняя камеры глаза. Исследование передней камеры в фокальном свете.

Передняя камера – между передней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика.

глубина 3,0-3,5 мм, объём 0,2 мл

Угол ПК – место перехода роговицы в склеру и радужки в ресничное тело. В наружной стенке дренажная система глаза (трабекулярная сеточка, склеральный венозный синус – шлемов канал, коллекторные канальца – выпускники).

Трабекула состоит из 3-х частей: 1. увеальная трабекула; 2. корнеосклеральная трабекула; 3. юкстаканаликулярный слой.

Склеральный синус (Шлеммов канал) - циркулярная щель в склеральной бороздке. Ширина 0,3-0,5 мм, высота 0,025 мм. От передней камеры отделён трабекулами.


Задняя камера – находится за радужкой (передняя стенка) и ограничена снаружи ресничным телом, сзади стекловидным телом.

Имеет форму кольца, а на поперечном сечении – форму треугольника.

Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом, поступает в заднюю камеру, ч/з зрачок в переднюю, далее ч/з угол передней камеры в венозную систему.

Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40—50 см на уровне его лица. Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр. Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко.

Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7—8 или 5—6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры.

Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза.

Через роговицу просматривается передняя камера глаза, глубина которой лучше видна сбоку. Расстояние между световыми рефлексами на роговице и радужке определяет глубину передней камеры (в норме ее глубина в центре 3—3,5 мм). Влага, наполняющая переднюю камеру, в норме абсолютно прозрачная. При некоторых заболеваниях она может содержать гной, кровь, хлопья экссудата.


  1. Вирусные кератиты (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения).

Герпетические кератиты.

Различают первичные и послепервичные герпетические воспалительные процессы в роговице.

Первичными называют кератиты, развивающиеся при первой встрече организма с вирусом, когда в крови еще нет специфических антител.


Начинается остро, течет тяжело и длительно, нередко на фоне гриппа или других простудных заболеваний. Увеличиваются околоушные лимфатические железы; развивается конъюнктивит, а затем в роговице появляются беловатые очаги инфильтрации или пузырьки, склонные к изъязвлению.

Резко выражен роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), развивается обильная неоваскуляризация роговицы, в патологический процесс могут вовлекаться радужка и цилиарное тело.

Воспалительный процесс завершается образованием грубого бельма роговицы.

Послепервичным герпетическим кератитом называют воспаление роговицы у ранее инфицированного человека, у которого определяется слабый титр антигенов, когда нарушается равновесие между поселившимися в организме вирусами и уровнем антител.

Охлаждение, стрессы, УФО, воспалительные процессы приводят к снижению сопротивляемости организма.

Обычно они не сопровождаются конъюнктивитом.

При снижении чувствительности роговицы светобоязнь и слезотечение выражены слабо, неоваскуляризация незначительная. Отмечается склонность к возникновению рецидивов.

По характеру клинических проявлений выделяют поверхностные и глубокие формы герпетического кератита.

Поверхностные формы герпетического кератита включают пузырьковый (везикулезный) герпес роговицы, древовидный, ландкартообразный и краевой кератиты.

Перикорнеальная инъекция

Глубокие (стромальные) формы герпетических кератитов отличаются от поверхностных распространением воспалительного процесса в глубоких слоях роговицы и вовлечением в него радужки и цилиарного тела.

К глубоким герпетическим поражениям роговицы относятся метагерпетический, дисковидный и диффузный стромальный кератиты.

Лечение герпетического кератита комплексное и длительное.

Противовирусное лечение - химиотерапия, неспецифическуя и специфическуя иммунотерапия.

В начале заболевания ежедневно производят частые закапывания керецида, дезоксирибонуклеазы, закладывают мази с теброфеном, флореналем, бонафтоном, оксолином, зовиракс 3—4 раза в день. Ацикловир принимают внутрь в течение 10 дней.


Интерферон в каплях и субконъюнктивально, а также препараты, стимулирующие выработку эндогенного интерферона (интерфероногены), препятствующие размножению вируса в клетке, — полудан, пирогенал.

Для очистки язвенных поверхностей от некротических масс применяют криозонд или лазеркоагуляцию.


  1. Поражающее действие стойких ОВ на орган зрения (классификация, диагностика, принципы оказания медицинской помощи).

1. Вещества, вызывающие слезотечение — лакриматоры. Раздражение конъюнктивы и блефароспазме, слезотечение, помутнения роговицы; при непосредственном воздействии вещества на роговицу может развиться даже ее некроз. В течение 2—3 дней, исчезает. Помутнения роговицы сохраняются дольше (до 1 мес), но также проходят бесследно.

2. Удушающие газы (хлор, фосген, дифосген). В невысокой концентрации вызывают раздражение слизистой оболочки глаз, в более тяжелых случаях - острый конъюнктивит и поверхностное воспаление роговицы, которые проходят без всяких последствий. При тяжелых поражениях, проявляющихся в развитии системных проявлений.

Во всех случаях первая помощь заключается в промывании глаз изотоническим р-ром натрия хлорида.

При кератитах за веки закладывают тиаминовую эритромициновую мазь, актовегин в виде геля. Заболевания сетчатки лечат традиционными способами.

3. ОВ общетоксического действия - синильная кислота. Они настолько токсичны, что пострадавший умирает раньше, чем проявится их воздействие на глаза.

Окись углерода, которая также входит в эту группу, вызывает разнообразные расстройства зрения в зависимости от интенсивности кровоизлияний и очагов размягчения по ходу зрительных путей.

4. ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит). Действие иприта проявляется не сразу после соприкосновения с органом зрения: длительность скрытого периода в среднем около 2—5 ч.

В легких случаях - слезотечение, светобоязнь и учащенное мигание, развиваются гиперемия и отек слизистых оболочек век.


При поражении средней степени - сильнейшая светобоязнь, слезотечение, спазм век, значительно выраженный отек кожи век и конъюнктивы глазного яблока, гиперемия конъюнктивы, развивается кератит.

В случае тяжелого поражения - сильный отек кожи век, развивается гнойный конъюнктивит, роговица мутнеет, теряет блеск, изъязвляется, развиваются деструктивные явления с самыми тяжелыми исходами. Гнойные процессы в роговице и других тканях глаза обычно развиваются не в результате непосредственного воздействия ОВ, а представляют собой проявление вторичной инфекции.

При оказании первой помощи - промыть конъюнктивальный мешок изотоническим раствором натрия хлорида или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, после чего 3—4 раза в день за веки закладывают мазь на щелочной основе. При попадании в глаза капельно-жидкого иприта необходимо прежде всего немедленно промыть их водой, а затем 0,5 % водным раствором хлорамина. Дальнейшее лечение проводят в зависимости от имеющихся симптомов.

5. ОВ раздражающего действия — чихательные (дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин). ОВ раздражающего действия вызывают неудержимое чиханье; наблюдаются слезотечение, раздражение конъюнктивы, иногда помутнение роговицы.

Лечение заключается в промывании глаз изотоническим раствором натрия хлорида или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, наложении мазевых повязок, применении дезинфицирующих средств в виде капель.
Билет 6


  1. Хороидеа (собственная сосудистая оболочка), её строение и функции. Офтальмоскопические методы исследования глазного дна.

Выстилает весь задний отдел склеры от зубчатой линии до зрительного нерва, образуется задними короткими ресничными артериями, которые проходят через склеру у заднего полюса глаза.

Особенности:

Лишена чувствительных нервных окончаний.

Ее сосудистая сеть не анастомозирует с передними ресничными артериями.

Малое число отводящих сосудов способствует замедлению кровотокаи оседанию возбудителей.


Органично связана с сетчаткой.

Наличие перихориоидального пространства – достаточно легко отслаивается от склеры.

Офтальмоскопия.

Офтальмоскопия в обратном виде - предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении — смотровой комнате.

Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента. Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, — соответственно 7—8 или 5 см.

Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7—8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4—6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна.

Офтальмоскопия в прямом виде - позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде.

Исследование выполняют с помощью моноили бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13—16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриаза): правым глазом правый глаз пациента, а левым — левый.

Офтальмохромоскопия. Исследование осуществляют с помощью специального электрического офтальмоскопа, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать глазное дно в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом свете.


  1. Язвенные кератиты (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения).

Причины: пневмококки, стрептококки.

Роговичный синдром – светобоязнь, блефороспазм, слезотечение.

Периконеальная инъекция (покраснение глаза), воспалительная инфильтрация.

Некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование (до передней мембраны), изъязвление ( с поражение передней мембраны).

Края язвы сглаживаются, дно заполняется белесной рубцовой тканью.

Исходы: помутнения

– облачко – токое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета;

- пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета;

- бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета.

Лечение: ИК-лазер среднего диапазона, УФ-лазер. Фторхинолоны.

Контактная линза (силикон гидрогеновая), чтобы снять роговичный синдром.

  1. Общая характеристика повреждений органа зрения. Классификация ранений глазного яблока.

Раздражение слизистой оболочки глаза, слезотечение, светобоязнь, болезненность, снижение остроты зрения.

Проникающие ранения – с внедрением инородных тел и без них. Раны – линейные, лоскутные с гладкими и рваными краями. Локализация ран – центральная, меридиональная, экваториальная.

Непроникающие – роговица, склера, корнеосклеральная область. Наличие или отсутствие инородных тел.
Билет 7

  1. Слезопродуцирующий аппарат. Методы исследования. Синдром «сухого глаза»

Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом, поступает в заднюю камеру, через зрачок в переднюю, далее через угол передней камеры в венозную систему.

Слезопродуцирующий аппарат глаза человека состоит из главной слезной железы, дополнительных слезных желез Краузе и Вольфринга.

Слезная железа обеспечивает рефлекторное слезоотделение, возникающее в ответ на механическое (например, инородное тело) или иного свойства раздражение рефлексогенных зон, для обеспечения защитной функции. Оно стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл слезы в 1 мин.


Дополнительные слезные железы Краузе и Вольфринга обеспечивают базальную (основную) секрецию, которая составляет до 2 мл в сутки, необходима для поддержания постоянной влажности роговицы, конъюнктивы глазного яблока и сводов, но постоянно снижается с возрастом.
Слезотводящие пути – слезные канальца, слезный мешок, носослезный проток.

Слезные канальца. Начинаются слезными точками, они ведут в вертикальную часть канальцев, затем ход их меняется на горизонтальный. Далее постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок.

Слезный мешок открывается в носослезный проток. У выходного протока слизистая оболочка образует складку, которая имеет роль запирающего клапана.

Постоянный отток слезной жидкости обеспечивается за счет:

- Мигательных движений век

- Сифонного эффекта с капиллярным протяжением жидкости, заполняющей слезные пути

- Перистальтического изменения диаметра канальцев

- Присасывающей способности слезного мешка

- Отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

Диагностика проходимости:

Цветная слезно-носовая проба – закапать флюросцеин натрия. Через 5 минут высморкаться – есть флюросцеин – проба «+». Через 15 мин – есть проба замедленная; через 20 мин – нет проба «-».

Проба Полика (канальцевая): закапать колларгол 3%. Через 3 мин нажать на слезный мешок, если из слезной точки проступила капля жидкости, то проба +.

Промывание: вводим в канал р-р флюросцеина.

Зондирование.

Рентген контраст.

Слезопродуцирующие пробы:

Стимулирующие тест-полоски. Закладывают под нижнее веко на 5 мин. Проба Ширмера основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги, одним концом помещенной в конъюнктивальную полость, стимулировать продукцию слезы и одновременно впитывать в себя жидкость. В норме за 5 мин. нахождения фильтровальной бумаги в конъюнктивальной полости она должна смочиться на длине не менее 15 мм. И чем меньше величина смачиваемой полоски, тем меньше вырабатывается слезы, тем чаще и быстрее можно ожидать жалоб и заболевания роговицы.


Исследование базальной слезопродукции (Джексона, тест Ширмера-2)

Проба Норна. Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 часах одной каплей 0,1-0.2% раствора флюоресцеина натрия. После этого пациента усаживают за щелевую лампу и до включения ее просят последний раз нормально моргнуть и затем широко открыть глаза. Через окуляры работающей ЩЛ (предварительно в ее осветительную систему нужно ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке (СП) первого разрыва.

Клиника: ощущение сухости в глазу, болевую реакцию на инстилляции в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель, светобоязнь, слезотечение.


  1. Бельмо роговицы (происхождение, диагностика, принципы лечения).

Бельмо (leucoma) — плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета. Он вызывает резкое снижение остроты зрения вплоть до полной утраты предметного зрения в зависимости от размеров бельма и соотношения его с площадью зрачка. Может быть исходом катаракты, показано хирургическое лечение.




следующая страница >>