prosdo.ru
добавить свой файл
1










Клиническая анатомия полости носа.

Внутренний нос, или полость носа, cavum nasi, от грушевидной апертуры спереди до хоан сзади, разделенное перегородкой на две половины.. Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носо­вые части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стенка клиновидной пазухи.. Нижняя стенка - дно полости носа - образована небным отростком верхней челю­сти и горизонтальной пластинкой небной кости. Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегородка носа . Латеральная стенка полости носа состоит из носовой кости, носовой поверхности тела верхней челюсти с ее лобным отростком, слезной и решетчатой костей, перпендикулярной пластинки неб­ной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка кпиновидной кости. Верхняя и средняя носовые раковины, явля­ются элементами решетчатой кости. Выше и кзади от верхней носовой раковины может находиться наивысшая носовая раковина, Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет собой нижний носовой ход Между средней и нижней носовыми раковинами расположен средний носовой ход,

В пределах среднего носового хода находится щель полулунной формы, Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отрост­ком, , решетчатой кости, Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из кле­ток решетчатой кости - решетчатым пузырем, , представляющим собой рудиментарную раковину, В задне-нижнем от­деле полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на днекоторой находится отверстие-устье верхнечелюстной пазухи. Наряду с постоянным отверстием, нередко встречается и добавочное отвер­стие пазухи, В передне-верхний отдел полулунной щели открывается устье лобной пазухи,. В средний носовой ход открываются также передние клетки решетчатого лабиринта

Гематома и абсцесс носовой перегородки

Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и слизистой оболочкой — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегород­ки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте.

Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может рас­пространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. Болевые ощущения при этом отсут­ствуют или незначительны, чем часто можно объяснить позд­нее обращение таких больных к врачу.

При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение первых дней) вовлекается в гнойный про­цесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и де­формациям перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутри­черепное осложнение.

Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической карти­не. Ощупывание зондом и пункция определяют окончатель­ный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно по­слать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При наличии свежей гематомы (давность 1— 2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и до­статочно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрывают также с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в раз­ных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежеднев­но на 1—2 ч вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а затем — полоску из перчаточной ре­зины.


Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова участка перего­родки. Причинами перфорации могут быть предшествовав­ший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямле­нию, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, ту­беркулезный процесс. Передний отдел перегородки мало за­щищен от влияния вредных факторов окружающей среды, таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограничен­ный атрофический процесс — сухой передний ринит — осо­бенно быстро прогрессирует при частом пребывании в услови­ях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; наступают изъязвление и прободение перегородки. В тех слу­чаях, когда края перфорации гранулируют, необходима био­псия.

Лечение состоит в исключении вредных факторов, вы­зывающих атрофию и изъязвление, слизистой оболочки носо­вой перегородки; применяют смягчающие, дезинфицирующие и витаминизированные мази, а после заживления язвы — пе­риодическое орошение полости носа 1—2 раза в день изотони­ческим раствором натрия хлорида с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5 % настойки йода. Хирургическое лече­ние применяют редко, поскольку перфорация перегородки не нарушает дыхания через нос, а операция может привести к ее увеличению.
Фурункул носа — острое воспаление волосяной сумки или сальной железы.

Этиология. Основное значение имеет местное сниже­ние устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия (нередко вносится рука­ми), вызывает, как правило, острое гнойное воспаление. По­явлению фурункула носа способствуют диабет, нарушение об­щего обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлажде­ние организма. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Иногда фурункул носа как гнойное забо­левание служит первым проявлением сахарного диабета. Не­редко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два фу­рункула или больше сливаются и образуется карбункул, мест­ная и общая воспалительная реакция резко возрастает.


В патогенезе фурункула следует отметить, что в воспали­тельном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, проис­ходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростра­нением тромбоза по венозным путям (v.facialis ant., v.angularis, v.ophtalmica) в область sinus cavernosus или другие сосуды че­репа и развитием тяжелого (возможно летального) внутриче­репного осложнения или сепсиса.

Клиническая картина. Постоянными симптома­ми фурункула носа являются резкая боль в области воспали­тельного очага, ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3—4 дня появляется желтовато-белого цвета го­ловка — гнойник. В течение 4—5 последующих дней происхо­дит созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая ре­акция организма в легких случаях течения фурункула отсутст­вует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождают­ся субфебрильной или фебрильной температурой, повышени­ем СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью реги­онарных лимфатических узлов.

Диагностика основывается на местной картине и те­чении заболевания. В дифференциальной диагностике необ­ходимо учитывать возможность локализации в передних отде­лах перегородки носа абсцесса ил» в редких случаях риноскле-ромы. У больных с тяжелым или затяжным течением фурунку­ла носа, а также с фурункулезом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойни­ка берут мазок для определения микрофлоры и ее чувстви­тельности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа систематически исследуют неврологическую симптома­тику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через 3 ч и т.д.

Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние ос­тается в норме, лечение проводят амбулаторно; как правило, оно консервативное. Назначают антибактериальный препарат внутрь (эритромицин, тетрациклин, аугментин, сульфанилами­ды и др.), поливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. До периода созре­вания фурункула местно применяют ихтиоловую или бальза­мическую мазь. Тактика лечения значительно меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяюще­гося на окружающие участки носа и лица, при ухудшении об­щего состояния или появлении каких-то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют. Основой ле­чебной тактики в таких случаях является назначение больших доз антибиотиков: пенициллин по 1 ООО ООО ЕД 6 раз в 1 сут, одновременно внутрь нистатин по 500 ООО ЕД 3—4 раза в 1 сут или другие антимикробные средства. После получения данных о чувствительности микрофлоры фурункула к антибиотику подбирают соответствующий препарат.


Противопоказано при выраженном вокруг фурункула (кар­бункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие может быть причиной прогрессирования тромбоза и распростране­ния тромбов по венозным путям в полость черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса и др.) целесообразна внутривенная лазеротерапия.

Нередко образование обширных инфильтратов мягких тка­ней лица связано с развитием в глубине тканей в основании фурункула гнойника. Глубокое залегание такого процесса может помешать быстрой диагностике, однако детальное ис­следование местных изменений, в частности ощупывание ин­фильтрата, зондирование через верхушку фурункула с учетом всех клинических данных, позволяет распознать скопление гноя. В таких случаях показано вскрытие гнойника с удалением омертвевших тканей и налаживанием хорошего дренирования. Операцию проводят под наркозом (кратковременным) или под местной анестезией. При затяжном течении фурункула и фурункулезе хороший эффект дают аутогемотерапия и обще­укрепляющее лечение.

Применяют следующую схему аутогемотерапии. Обычным способом ежедневно берут кровь из локтевой вены больного и тут же инъецируют ее в мышцу в области задневерхнего ква­дранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и вводят в мышцу 2 мл крови; на 2-й — 4 мл; на 3-й — 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови будет равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.