prosdo.ru 1


ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


Кафедра урологии и нефрологии



МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ: «ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

Для студентов 1У курса

Утверждено

на методическом совещании кафедры

«_______»_________________ 2011 г.

Протокол № ___________

Зав. Кафедрой, профессор, д.м.н.

_____________________Ф.И. Костев
Одесса 2011 г.

1. Тема занятия: Острая и хроническая почечная

недостаточность.

2. Актуальность темы: почечная недостаточность является осложнением целого ряда патологических процессов, в связи с чем встречается в практике не только врачей-урологов, но и целого ряда врачей других специальностей.

Прогноз при ХПН и ОПН является серьезным, несмотря достижения в этой отрасли и зависит от характера основного заболевания, особенностей течения, а также современной диагностики и адекватности лечения.

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели: Ознакомить с современным определением причин возникновения ХПН и ОПН (этиопатогенезом, основными их симптомами, особенностями клинического течения заболевания, принципами диагностики, а также предупреждения их развития).

3.2. Воспитательные цели: Ознакомить со вкладом отечественных ученых в изучение проблем ХПН и ОПН, уметь разъяснить больному о необходимости вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять вредными привычками, уметь придерживаться диеты.

3.3. Конкретные цели:

Студент должен знать:

  1. Классификацию ХПН и ОПН.

  2. Этиологию и патогенез.

  3. Стадии ХПН и ОПН и формы их клинического течения.

  4. Дифференциальную диагностику

  5. Методы консервативного лечения.
  6. Показания и противопоказания к гемодиализу.


На основании теоретических знаний по теме

Студент должен уметь:

1. Отличить анурию от острой задержки мочи при объективном исследовании больного путем дополнительных методов исследования.

2. Интерпретировать результаты биохимических исследований крови (электролитный состав КЩР, гиперазотемия).

3. Своевременно выявлять нарушения гомеостаза при ОПН и ХПН.

4. Назначить рациональную медикаментозную терапию в зависимости от этиологии заболевания и определить показания к гемодиализу.
4. Материалы доаудиторской самостоятельной подготовки.

(междисциплинарная интеграция)


№ п/п

Предметы

Знать

Уметь


1

2

3

4

1.

Предыдущие предметы:










  1. Анатомия и физиология


  1. Пропедевтика болезни и госпитальная терапия

3. Фармакология

Анатомо-физиологические особенности мочевыводящей системы
Методы диагностики заболеваний почек

Основные медикаменты, что используют в урологии


Уметь интерпретировать результаты клинического, биохимического и инструментального обследования
Выписать рецепт

П.

Последующие предметы:











  1. Акушерство и гинекология


2. Хирургия

Причины возникновения ОПН (аборты: кровотечения, перетонит)

Знать причины возникновения ОПН (кровотечение, перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость, переливание иногруппной крови несовместимой по резус-фактору

  1. Диагностировать ОПН

  2. Назначить адекватную терапию

  1. Своевременно диагностировать ОПН

  2. Назначить адекватную терапию

Ш.

Внутрипредметная интеграция

1. Взаимосвязь воспалительных заболеваний с аномалиями почек и мочевых путей с гиперплазией предстательной железы

1.Уметь своевременно диагностировать и предупреждать развитие осложнений

2.Назначать современные схемы лечения

3.Развитие артериальной гипертнезии на фоне патологии почек

4. Развитие ХПН и ОПН вследствие заболевания почек



5. Основные положения занятия:
Графы логической структуры занятия.

Учебный объект: 1. Острая почечная недостаточность.

Учебные элементы:


1 порядка

П порядка

Ш порядка

Этиология ОПН

Преренальные факторы


Ренальные факторы

Постренальные факторы

Аренальные факторы
  • переливание несовместимой крови


  • синдром размозжения (миолиз)

  • шоково-колаптоидное состояние

  • электротравма

  • распространенные ожоги

  • утеря воды и электролитов (при рвоте, диарее)

  • бактериемический шок с внутрисосудистым гемолизом




  • отравление лекарственными препаратами

  • отравление нефротоксичными ядами

  • кристаллизация сульфаниламидов в почечных канальцах




  • окклюзия верхних мочевых путей конкрементами

  • сдавливание или поражение мочеточников опухолью

  • поражения мочеводов при гинекологических и хирургических операциях

  • травматические раздавливания обеих или единственной почки

  • удаление единственной почки

Патогенез преренальной и ренальной ХПН

Гипоксия почки

Аретрио-венозное шунтирование крови

Снижение ильи остановка кровотечения в почке

Некробиоз канальцев

Тубулорексис

Поражение печени

Лоханочно-почечные рефлюксы

Преобладание клиники этиол.факторов: - анурия (олигоурия0

Патогенез постренальной ОПН

Сдавливание артериол.клубочков и канальцевых капилляров

Присоединение пиелонефрита

Проявление олигоурии и гиперазотемии: - гипоизостенурия

  • изменение мочи

  • увеличение форменных элементов в осадке мочи

- протеинурия Основные изменения

крови: - гиперазотемия

  • гиперкалиемия

  • гипокальциемия

Поражение других


Систем организма

Симптоматика и клиническое течение

Начальная стадия ОПН Олигоанурическая стадия Диуретическая стадия


Стадия выздоровления


Полиурия

Гопинатриемия Исчезновение гиперазотемии Ацидоз Анемия Гипоизостенурия

Восстановление водно-электролитного равновесия Восстановления концентрационной способности почек

Лечение

Лечение основного заболевания: Медикаментозное Диетическое Методы почечного очищения

  • промывание желудка и кишечника

  • перитонеальный диализ

гемодиализ



Графы логической структуры:
Учебный объект 2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Учебный элемент:


1 порядка

П порядка

Ш порядка

Основные этиологические

Аномалии мочевых путей
Воспалительные заболевания


Обструктивные заболевания мочевых путей

Сосудистые заболевания


Терапевтические заболевания почек

  • поликистоз почек

  • двусторонняя гипоплазия почек

  • нервно-мышечная дисплазия мочеточников




  • хронический пиелонефрит

  • мочевой туберкулез




  • мочекаменная болезнь

  • гидронефротическая трансформация

  • аденома предстательной железы




  • стеноз почечных артерий

  • злокачественная гипертония

  • двусторонний первичный нефросклероз


  • хронический гломерулонефрит


  • амилоидоз

  • коллагеновые заболевания

Классификация по стадиям течения

Латентная

Компрессированная

Интермитирующая

Терминальная




Симптоматология

Наиболее частые и ранние признаки
Изменения кожи


Симптомы со стороны органов дыхания
Изменения сердечно-сосудистой системы


Изменения желудочно-кишечного тракта

Изменения мочевыделительной системы

Изменения крови

  • жажда

  • полиурия




  • бледно-желтый цвет

  • сухость

  • наличие расчесов




  • застойные явления с частыми бронхопневмониями

  • «водяные легкие»

  • выпот в плевральных полостях




  • артериальная гипертония

  • миокардиодистрофия

  • тахикардия




  • диспептические явления

  • язвенный стоматит

  • уремический гастроэнтероколит




  • гипоизостенурия

  • снижение фильтрационной способности почек




  • прогрессирующая анемия

  • прогрессирующая азотемия

  • ацидоз

  • гипокоагуляция

  • нарушение водно-электролитного баланса

Лечение

Консервативное лечение

Виводиализ

Трансплантация почки

  • охранительный режим

  • диетотерапия

  • медикаментозная терапия




  • гемодиализ

  • перитонеальный диализ


6. Материалы методического обеспечения занятия:



    1. Тесты с эталонами ответов.


1. Осложнения ОПН, которые требуют интенсивной терапии:

+А. Острая дыхательная недостаточность

Б. Гиперкальциемические кризы

В. Острая пневмония

Г. Уремический гастрит
2. Найэффективниший метод устранения азотемии при ХПН:

А. Углеводно-жировая диета

Б. Снижение количества белка в рационе

В. Назначение антибиотиков

+Г. Гемодиализ
3. Какой симптом является ранним при ХПН?

А. Повышение АД

Б. Олигоурия

В. Отеки

+Г. Полиурия

Д. Анемия
4. Какой способ позволяет диагностировать ХПН на ранних

стадиях?

А. Проба Зимницкого

Б. Креатинин крови

В. Остаточный азот

+Г. Проба Реберга

Д. Мочевина крови
Задания П-го уровня
1. Больной, 39 лет, обратился к врачу с жалобами на утреннюю головную боль, снижение аппетита, тошноту, периодические носовые кровотечения. В 15 лет болел острым гломерулонефритом. При обследовании выявлено повышение артериального давления до 220/130 мм рт.ст., геморрагии на коже конечностей, кожа бледного цвета. Какой из биохимических показателей имеет диагностическое значение в этом случае?

А. Фибриноген

Б. Мочевая кислота

В. Натрий крови

+Г. Креатинин крови

Д. Билирубин крови

2. У больного с поликистозом почек при обследовании выявлены такие показатели: креатинин крови 550 ммоль/л, клубочковая фильтрация 25 мл/мин, Нв 86 г/л, Эр. 2,8 т/л, диурез 2500 мл. Выберите, какой способ лечения показан в данном случае:

+А. Консервативная терапия

Б. Операция вскрытия кист


В. Гемосорбция

Г. Гемодиализ

Д. Трансплантация почки
6.2. Литература.
Основная:

1. Возианов О.Ф., Люлько О.В. Урология. К., 1993.

2. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Острая почечная

недостаточность. Кишинев, 1963.

Дополнительная:

1. Бреснев А.В., Шаповал В.И., Ракивненко В.Х.

Функциональное состояние почек при острой патологии

Брюшной полости. К., Здоров΄я, 1985.

2. Джавад-Заде М.Д., Мальков П.С. Хроническая

почечная недостаточность. М., Медицина, 1978.

3. Пермяков Н.К., Зимина Л.Н. Острая почечная

недостаточность. М., Медицина, 1982.

4. Терехов Н.Т. Острая почечная недостаточность в хирургии.

К., Здоров΄я, 1975.

5. Терехов Н.Т. Хроническая почечная недостаточность.

К., Здоров΄я, 1978.
6.3. Ориентировочная карта по самостоятельной работе

с литературою по теме занятия.



№ п/п

Основные задания

Рекомендации, где можно найти ответ

1

2

3

1.

Этиология ХПН – преренальные, ренальные, постренальные, аренальные факторы

Урология. Возианов О.Ф., Люлько О.В., К., 1993 стр. 654 – 655

2.

Патогенез в зависимости от фактора

Стр. 655 – 656

3.

Классификация ХПН по стадиям течения

Стр. 654


4.

Симптоматика и диагностика ХПН

Стр. 657 – 660

5.

Лечение ХНП

Стр. 660 – 664

6.

Основные этиологические факторы

Стр. 665 – 667

7.

Классификация ХПН по стадиям течения

Стр. 667 – 671

8.

Симптоматика и клинические стадии течения

Стр. 478 – 482, 667 – 671

9.

Методы лечения ОПН

Стр. 673 – 679


7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля:


  1. Дайте формулировку понятия ОПН и ХПН.

  2. Этиопатогенез ОПН и ХПН.

  3. Диагностика почечной недостаточности.

  4. Показания и противопоказания к гемодиализу, трансплантации почки.

  5. Особенности консервативного лечения ОПН и ХПН.


Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов:

1. Какие состояния являются абсолютно показанными к

проведению гемодиализа?

+А. Выраженная гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л).

+Б. Уремический перикардит

В. Уремическая остеодистрофия

Г. Уремический гастрит

+Д. Анурические стадии ОПН

2. Какие положения правильные к перитонеальному диализу?

+А. Может применяться при артериальной гипертензии

+Б. Широко применяется в педиатрической практике


В. Противопоказан при гипокоагуляции +Г. Может применяться при атеросклерозе и сахарном

диабете

Д. Противопоказан при атеросклерозе, сахарном диабете


  1. Чем объясняется гиперазотемия при хронической почечной недостаточности?

А. Снижением канальцевой реабсорбции

+Б. Снижением клубочковой фильтрации

В. Уменьшением почечного кровотока

Г. Нарушением белкового обмена


Д. Изменениями водно-электролитного баланса
В. Задания для самоконтроля с ответами (Ш уровня):
1. Работник шахты попал под завал, мелкою породою придавило нижние конечности. Под завалом находился 12 часов. В момент освобождения АД 140/80 мм рт.ст. Пульс 84 удара в минуту. Какое осложнение со стороны почек может развиться у больного и почему? Какие особенности его транспортировки в лечебное заведение?

2. Больная 22 лет, 10 дней тому назад с целью прерывания беременности ввела в полость матки катетер, где он пробыл 12 часов. На второй день появились кровянистые выделения из влагалища, озноб, высокая температура, а потом появилась рвота, диарея. Была госпитализирована в гинекологическое отделение, где обратили внимание на олигоанурию. В день поступления в больницу выделила 35 мл мочи.

Общее состояние тяжелое, заторможена, вялая. Кожа и склеры бледно-желтушны. Лицо пастозное, веки отечны. Тоны сердца приглушенные. АД 125/80 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Печень выходит на 2 см с подреберного края. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого позитивный с обеих сторон.

Анализ крови: Нв 40 г/л, Эр. 1700000, Л 24000, мочевина 34,9 ммоль/л, калий 5,8 ммоль/л, натрий 130 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л, Анализ мочи: белок 1,3 г/л, плотность 1010, Л и Эр. Покрываю поле зрения.

Какие осложнения криминального оборта имеют место? Какова тактика лечения?

3. Больной 53 лет. Накануне случайно выпил 150 мл раствора сулемы (1:1000). В поликлинике был промыт желудок и в первые 12 часов состояние было удовлетворительным. На второй день – состояние средней тяжести. Жалуется на слабость, головную боль, отсутствие позывов к мочеиспусканию. Язык сухой, обложенный коричневым налетом. Почки не пальпируются. Область их при пальпации болезненная.


Анализ крови6 Нв 140 г/л, Эр. 3500000, Л 10400, РОЭ

33 мм/час, мочевина 21,6 ммоль/, калий 6,7 ммоль/л, натрий 127 ммоль/л.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.
Эталоны ответов к ситуационным задачам.
1. Вследствие длительного сдавливания обширных мышечных групп нижних конечностей в них нарушается циркуляция крови (гипоксия) и лимфы, в результате чего разрушаются клетки мышечных волокон. Продукты распада проникают и накапливаются в межклеточном пространстве.

При восстановлении циркуляции крови развивается острая интоксикация этими продуктами. Возникает ОПН вследствие краш – синдрома.При транспортировке пострадавшего необходимо:

1. Наложить жгуты на нижние конечности.

2. Обложить их пузырями со льдом.

3. Проводить трансфузионную дезинтоксикационную

терапию.

2. Септический аборт, анаэробный сепсис. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия. Необходимо в срочном порядке произвести освобождение полости матки, а при наличии показаний – удаление ее. Показана комплексная терапия с обязательным гемодиализом. Необходимо проводить антибактериальную терапию с учетом опасности кумулятивного действия в связи с недостаточностью почек.

3. Острое отравление сулемой. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия. Показаны гемодиализ и комплексная терапия.

8. Материалы для аудиторской самостоятельной

подготовки.
8.1. Содержание учебных практических заданий, какие необходимо выполнить во время практического занятия:

1. Выучить:


  • этиологию и патогенез ОПН и ХПН

  • классификацию ОПН и ХПН

  • клиническое течение

  • методы лечения (диетотерапия, медикаментозные и методы внутрибрюшного очищения).

2. Уметь:

  • проводить дифференциальную диагностику ОПН и ХПН

  • проводить курацию больных

  • интерпретировать результаты биохимических и клинических исследований крови, результаты инструментальных методов исследования


  • назначить схемы лечения больных с ОПН и ХПН



9. Инструктивные материалы для освоения

профессиональными умениями, навыками.

9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения:


  1. Изучение рекомендованной литературы.

  2. Проведение курации больных с почечной недостаточностью

(опрос, физикальное обследование, толкование результатов

лабораторно-инструментального обследования).

  1. Знакомство с графами логической структуры ОПН и ХПН.

  2. Изучение схем лечения больных с ОПН и ХПН.

  3. Решение тематических ситуационных задач и тестов.


10. Материалы самоконтроля, овладения знаниями,

умениями, предусмотренные данной работой.
10.1. Тесты разных уровней.
1. К развитию ОПН и ХПН могут привести следующие

заболевания:

+1. Гломерулонефрит

+2. Пиелонефрит

+3. Сахарный диабет

4. Ретроперитонеальный фиброз

5. Ничего из перечисленного

2. Причины постренальной ОПН:

1. Размозжение почки

2. Окклюзия почечных канальцев сульфаниламидами

+3. Обтурация мочеточников камнями

4. Тромбоз почечных артерий

5. Травматический шок

3. С целью дифференциальной диагностики анурии и ишурии

следует выполнить:

1. Анализ мочи

2. Анализ крови

3. Выделительную урографию

+4. Катетеризацию мочевого пузыря

5. Ничего из перечисленного