prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 9 10
3. Строение эпидермиса


Наружный многослойный отдел кожи, состоит из 5 слоев клеток:

Эпителиальные клетки эпидермиса (кератиноциты) непре­рывно образуются в базальном слое и смещаются в вышележащие слои, подвергаясь дифференцировке и в конечном итоге превращаясь в рого­вые чешуйки, слущивающиеся с поверхности кожи.

1. Базальный слой образован одним рядом базофильных клеток кубической или призматической формы, лежащих на базальной мем­бране, с хорошо развитыми органеллами, многочисленными кератиновыми филаментами (тонофиламентами). Эти клетки: (а) играют роль камбиальных элементов эпителия (среди них имеются стволовые клет­ки и встречаются фигуры митоза) и (б) обеспечивают прочное соедине­ние между эпидермисом и дермой (связаны с соседними клетками десмосомами, а с базальной мембраной - полудесмосомами).

2. Шиповатый слой состоит из нескольких рядов крупных кле­ток неправильной формы, связанных друг с другом десмосомами в обла­сти многочисленных отростков ("шипов"), которые содержат пучки то-нофиламентов. Органеллы хорошо развиты. В глубоких отделах встре­чаются делящиеся клетки.

3. Зернистый слой - тонкий, образован несколькими рядами уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро - плоское, тем­ное, в цитоплазме - многочисленные тонофиламенты, а также гранулы двух типов: а) кератогиалиновые - крупные, базофильные, содержащие пред­шественник рогового вещества; в них проникают тонофиламенты;

б) пластинчатые (кератиносомы) - мелкие, (видны только под электронным микроскопом), с пластинчатой структурой. Содержат ряд ферментов и липидов, которые при экзоцитозе выделяются в межкле­точное пространство, обеспечивая барьерную функцию и водонепрони­цаемость эпидермиса.

4. Блестящий слой (имеется только в толстой коже) - светлый, гомогенный, содержит белок элеидин. Состоит из 1-2 рядов уплощенных оксифильных клеток с неопределяемыми границами. Органеллы и ядро исчезают, кератогиалиновые гранулы растворяются, образуя матрикс, в который погружаются тонофиламенты.


5. Роговой слой образован плоскими роговыми чешуйками, не содержащими ядра и органелл и заполненными тонофиламентами, лежа­щими в плотном матриксе. Их плазмолемма утолщена вследствие от­ложения на внутренней поверхности белков. Чешуйки обладают высокой механической прочностью и устойчивостью к действию химических веществ. В наружных частях слоя десмосомы разрушаются и роговые чешуйки слущиваются с поверхности эпителия. Хорошо развит в толстой коже (ладони, подошовы), менее в тонкой.
4.
Дерма и её строение

Соединительно-тканная часть кожи состоит из клеточных элементов, волокнистых субстанций и межуточного вещества. Толщина от 0,49 до 4,75 мм. подразделяется на 2 слоя: подэпителиальный — сосочковый и сетчатый. Верх­ний слой сосочковый образует сосочки, залегающие м/у эпителиальными гребнями шиповатых клеток. Cостоит из аморфного, бесструктурно­го вещества и нежноволокнистой соединительной ткани, включающей коллагеновые и эластические волокна. М/у ними расположены мно­гочисленные клеточные элементы, сосуды, нервные окончания. Клеточ­ные элементы дермы представлены фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, тучными, блуждающими клетками и особыми пигментными клетками — меланофагами. На поверхности фибробластов находятся рецепторные белки и гликолипиды, в нуклеоплазме — интерхроматиновые гранулы, содержащие РНК. В сосочках дермы располагаются сосуды, питающие эпидермис, дерму и нервные окончания.

Сетчатый слой более компактный грубоволокнистый, состав­ляет основную часть дермы. Строма дермы образуется пучками колла-геновых волокон, м/у которыми залегают такие же клеточные эле­менты, как и в сосочковом слое, но в меньшем количестве. Прочность кожи в основном зависит от структуры именно сетчатого слоя, различ­ного по своей мощности на разных участках кожного покрова.
6. Кровеносная и лимфатическая системы кожи

Артерии, питаю­щие кожу, образуют под гиподермой широкопетлистую сеть, которую называют фасциальной. От этой сети отходят мелкие ветви, делящиеся и анастоимозирующие между собой, образующие субдермальную артери­альную сеть. Из субдермальной артериальной сети ветвящиеся и анасто-мозирующие сосуды идут вверх в прямом и косом направлениях и на границе между сосочками и сетчатым слоем дермы из них образуется поверхностное сосудистое сплетение. От этого сплетения берут начало артериолы, образующие в кожном сосочке терминальные артериолярные аркады петлистого строения. Плотность папиллярных капилляров в коже соответствует плотности сосочков и в разных областях тела различна, меняясь в пределах 16—66 капилляров на 1 мм2 кожи. Волосяные фол­ликулы, потовые и сальные железы снабжены сосудами, отходящими го­ризонтально от глубокого сосудистого сплетения. Венозная система на­чинается посткапиллярными венулами, образующими в сосочковом слое и подкожной жировой клетчатке четыре венозных сплетения, повторяю­щими ход артериальных сосудов. Характерной особенностью внутрикожных сосудов является высокая степень анастомозирования между одно­типными и разнотипными сосудами. В коже часто встречаются гломусы, или артериовенозные клубочковые анастомозы, — короткие соединения артериол и венул без капилляров. Они участвуют в регуляции температу­ры тела, поддерживают уровень интерстициального напряжения, что необ­ходимо для функционирования капилляров, мышц и нервных окончаний.


Лимфатические сосуды кожи представлены капиллярами, образую­щими две сети, расположенные над поверхностным и глубоким сосудис­тыми сплетениями. Лимфатические сети анастомозируют м/у собой, имеют клапанную систему и, пройдя через подкожную жировую клетчатку, на границе с апоневрозом и фасцией мышц образуют широкопет­листое сплетение — plexus lymphaticus cutaneus.
7. Сальные и потовые железы

Потовые железы представлены 2-мя видами: простые потовые железы (мерокринные) и апокринные железы, отличающиеся типом секреции.

Простые имеют трубчатое строение и мерокринный тип секреции, образуют секрет вследствие секреторной деятельности клеток и при участии процессов осмоса и диффузии. Гистохимически в потовых железах выявляется РНК, активность кислой фосфатазы, карбоксилазы, экстераз, ферментов энергетического обмена. Дистальная часть потовой железы в виде клубочка располагается на границе дермы и подкожной жировой клетчатки. Длинный выводной проток направляется вертикально к поверхности кожи и заканчивается штопорообразной извитой щелью. Много потовых желез на ладонях, подошвах и лице. Отсут­ствуют потовые железы на головке полового члена, наружной поверхно­сти малых половых губ и внутреннем листке крайней плоти. На осталь­ных участках кожного покрова их кол-во на 1 см2 поверхности кожи от 200 до 800. Деятельность потовых желез регулируется потовым центром, распо­ложенным в клетках III желудочка межуточного мозга, и периферичес­кими нервными окончаниями, находящимися в капсуле специальных клубочков.

Апокринные железы в отличие от мерокринных образуют секрет с участием вещества клетки, поэтому часть клеток находится в стадии отторжения. Апокринные железы также имеют трубчатое строение, отличаются более крупными размерами, глубоким залеганием и своеобразной локализацией. Располагаются около волосяных фолликулов в коже гениталий, ануса, у ареол грудных сосков и в подмышечных впадинах. Выводные протоки их впадают в сально-волосяные фолликулы. Развитие в первый год жизни, функциональная актив-ть проявляется в период полового созревания. Ритм деятельности совершается циклично, совпадая с фазами секреции половых желез (отно­сятся к вторичным половым признакам).


Сальные железы сложные альвео­лярные образования, с голокриновым типом секреции, сопро­вождающийся жировой метаплазией секреторных клеток. Дифферен-ка клеток начинается с центра и хар-ся прогрессивным на­коплением сальных везикул. Стенка общего протока сальной железы по своему строению не от­личается от эпидермиса, а в разветвлениях протока отсутствуют роговой и зернистый слои. Сальные железы окружают волосяные фолликулы(вокруг 6—8 желез), их выводные протоки выдают в верхнюю 1/3 волосяного мешочка. Имеются сальные железы, располагающиеся изолиро­ванно и открывающиеся на поверхность кожи самостоятельным вывод­ным протоком. Богато снабжены не связанными с волосяными фолликулами, участки кожи на лице, головке полового чле­на, в области крайней плоти и малых половых губ, отсут­ствуют на ладонях и подошвах. Зачатки сальных желез выявляются у 2—3-х недельного плода, у детей более крупные размеры, обильное расположение в области лица, спины, волосистой части головы и аногенитальной области.

Секрет по­товых и сальных желез имеет существенное значение в осуществлении физиологических, иммунных и биохимических функций кожи.
8. Волосы и ногти

формирования волос в конце II — начале III месяца эмбрионального развития. В области эпидермиса возникают базально-клеточные выросты, превращающиеся в волосяные фолликулы. На IV и V месяце начальные зачаточные волосы в виде пушковых волос распространяются по всему кожному покрову, за исключением ладоней, подошв, красной каймы губ, сосков молочных желез, малых половых губ, головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Часть волоса, выступающая над поверхностью кожи, называется стержнем, а внутридермальный отдел — корнем. В области выхода стержня на поверхность кожи имеется углубление — воронка, выстланая 1—3 рядами эпидермальных клеток, ко­торые содержат гликоген, значительное количество вакуолей, тонофибриллы, кератогиалин и кератиносомы. В воронку волосяного фолликула открывается выводной проток сальной железы. По внешнему виду подразделяются на пушковые, щетинис­тые (брови, ресницы, борода, усы и в области гениталий) и длинные (во­лосистая часть головы). Рост волос происходит медленно. В течение суток длина волоса увеличивается на 0,3—0,5 мм. Детские волосы отличаются большей гидрофильностью, эластичностью и  содержанием мягкого кератина => волосы чаще поражаются дерматофитами.


Зачатки ногтей появляются у эмбриона в начале III месяца развития. Вначале закладывается ногтевое ложе, в области которого эпителий не­сколько утолщается и слегка погружается в соединительную ткань. За­тем из эпителиальной части ногтевого ложа — матрицы — формируется плотное, компактное образование — корень ногтя. Последующее фор­мирование ногтевой пластинки тесно связано с процессом кератинизации, которому подвергаются как сама пластинка, так и ногтевое ложе. Ногтевая пластинка построена из плотно прилегаю­щих роговых пластинок с блестящей наружной оболочкой, расположенных на ногтевом ложе. Рост ногтя происходит за счет клеток матрикса, имеющего строе­ние эпидермиса, лишенного зернистого и рогового слоев.
9. Нервный аппарат и рецепторы кожи

Иннервируется ЦНС и ВНС и представляет чувствит. рецепторное поле. Помимо обычных нервных окончаний в виде древо­видных разветвлений, клубочков, иннервирующих сальные и потовые железы, волосян. фолликулы и сосуды, своеобразные нервн. аппараты в форме инкапусулированных телец и нервн. окончаний. Основн. нервное сплетение заложено в глу­б. отделах подкож. жир. клетчатки, от него к по­верх-ти подходят нервн. веточки к придаткам кожи и в нижн. от­деле сосочкового слоя образ-т поверх-ое нервн. сплетение, от него отходят веточки в сосочки и эпидермис в виде осевых цилиндров, где проникают до зернистого слоя, теряют миелин. оболочку и заканчиваются простым заострением или утолщением. Инкапсу­лированные осязательные тельца( Мейсснера) участв-т в осу­ществлении ф-ций осязания. Чувство холода - колб Краузе, ощущение тепла — телец Руффини, по­ложение тела в пространстве, ощущение давления и вибрации восприни­м. пластинч. тельца (тельца Фатера—Пачини). Ощущен. боли, зуда и жжения восприним-ся свободн. нервн. окончаниями эпидермиса. Осязательн. тельца в сосочках и сост. из тонкой соединительнотканной капсулы, содержа­щей рецепторн. особые клетки. К ним подходит через нижн. полюс капсулы безмякотное нервное волокно в виде безмиелинового осевого цилиндра, заканчивающегося утолщением в виде мениска, прилегающе­го к рецепторным клеткам. Концевые колбы Краузе находятся под со­сочками. В верхнем полюсе соединительнотканной капсулы находится безмиелиновый нервный цилиндр, заканчивающийся клубочком. Тельца Руффини располаг-ся в глубок. отделах дермы и верхн. части под­кожн. жировой клетчатки. Они представляют собой соединительнотканную капсулу, в которой окончание нервн. осевого цилиндра делит­ся на многочислен. веточки. Пластинчатые тельца находятся в под­кожной жировой клетчатке, имеют капсулярное строение. В коже также имеется множество вегетативных нервных волокон, расположен. по поверх-ти всех сосудов, включая капилляры; регулируют функци­ональн. актив-ть сосудист. сплетений и оказывают влияние на физиологич. процессы в эпидермисе, дерме и подкож­ной жировой клетчатке.


Рецепторная функция. Кожа не только защищает орг-м от раз­нообразных воздействий, но явл. мультифакторным анализатором, т.к. представляет собой обширное рецепторное поле. Помимо инди­видуальн. биополя, чувствительн. к магнито-радиационным слоям атмосферы, рецепторн. функции кожи обеспечиваются множеством разнообразных чувствит-х нервн. окончаний и сенсорных телец, рассредоточенных по всему кожному покрову неравномерно. Сущест­вуют следующие виды кожной чувствительности: тактильная (чувство осязания и давления); болевая; температурная (чувство холода и тепла). Тактил. чувствит-ть наиболее ощутимо проявл-ся на коже концевых фаланг пальцев кисти, в крупн. складках кожи и на слизист. оболочке языка. Такая чувствит-ть включает ощущения плот­ности, мягкости и др. особенностей консистенции предметов. Вос­принимающие холодовые и тепловые нервные образования (предпо­лагают, что это тельца Руффини и колбы Краузе) расположены в коже неравномерно, поэтому восприятие тепла и холода различно на отдель­ных участках кожного покрова.

Слизист. оболоч. рта богата разнообразн. нервн. окончан., воспринимающими тепло, холод, боль и прикосновение,чувствит-ть более выражена на менее интенсив. раздраж-ли.
10. Защитная функция кожи.

Барьерные свойства кожи как органа механи­ческой защиты обеспечиваются значительной электросопротивляемос­тью, прочностью коллагеновых и эластических волокон, наличием упругой подкожной жировой клетчатки. От высыхания кожу предохраняют компактный роговой слой, находящаяся на поверхности кожного покро­ва водно-липидная мантия. Роговой слой устойчив в отношении хими­ческих и физических повреждающих воздействий в небольших концентрациях. Защита от микробной фло­ры -способствуют отторжение ороговевшего эпителия и выделе­ния сальных и потовых желез, обладает стерилизую­щими свойствами в результате кислой реакции водно-жировой пленки, которая одновременно тормозит абсорбцию чужеродных веществ. Одновременно водно-липидная мантия кожи препятствует проникнове­нию микроорганизмов, а содержащиеся в ней низкомолекулярные жир­ные кислоты угнетающе действуют на рост патогенной флоры.


Слизистая оболочка рта, строение сходно с кожей в меньшей степени выполняет защитные функции- способствует постоянное смачивание слизистой оболочки рта слюной, что приводит к перенасыщению ее водой, уменьшению пропотевания интерстициальной жидкости => затрудняет процесс проникновения микробной флоры и инородных веществ. Бактерицидные свойства лизоцима, содерж-ся в слюне, усиливают защитную роль слизистой.

Защита от поврежд-го действия УФ-облучения - меланобласты и меланоциты — клетки, продуцирующие и содержащие пигмент кожи — меланин.
11. Секреторная и резорбтивная функции.

Секреторная -за счет секреторной деят-сти кератиноцитов, иммунорегуляторных клеток, функциональной деят-сти сальных и потовых желез.

Образов-е кератина — осн. белка эпидермиса — сложный секреторный процесс, осуществляемый кератиноцитами. Нач.этап протекает в клетках базальн. слоя, где фибриллы кератина появляются в виде тонофиламентов. По мере продвижения клеток из баз. слоя в верхние слои эпидермиса, ядра и др. клеточные органеллы кератинизируются в тонофиламенты, формирующие белок протоплазмы- кератин.

Важ. роль в осуществл. секрет.функции кожи играют сальные и потовые железы. Сальные железы выраб-ют кожн. сало, сост. из жирных кислот, эфиров холестерина, алифатических алкоголей, небольшого кол-ва углеводородов, свободного холестерина, глицерина и небольшого кол-ва азотистых и фосфатных соединений. В сальных железах секрет чаще представлен жидким или полужидким веществом. Выделяясь на поверхность кожи и смешиваясь с потом, кожное сало образует тонкую пленку водно-липидной мантии, защищающую кожу, обладающую бактерицидной и фунгистатической активностью. Стерилизующее действие кожн. сала обусловлено содерж-ем в нем свободн. жирных кислот. Сальные железы выполняют и экскреторную функцию. С кожн. салом выделяются токс. в-ва, образую-ся в кишечнике, среднемолекулярные пептиды, лекарств. в-ва — йод, бром, антипирин, салициловая кислота, эфедрин и др.


Кол-во образующ-ся кожн. сала различно у каждого человека и в разл. участках кож. покрова. Наибольш. его кол-во выдел-ся на коже волос. части головы, лба, в обл. щек, носа (до 1000 сальн. желез на 1 см2), в центр.части груди, межлопат. области, верхней части спины и области промежности. На ф-цию сал. желез оказывают регулир. влияние эндокринная и нервная системы. Тестостерон стимул., а эстрогены подавл. секрецию кож.сала.

Потов. железы охлаждают кожу, осуществляют поддерж-е пост. tC тела. Пот представляет собой жидк-ть, имеющую слабокисл. р-цию, содержащую воду, неорган. (сульфаты, фосфаты, хлорид натрия, хлорид калия) и орган. (мочевина, мочевая кислота, аммиак, аминокислоты, креатинин и др.) в-ва.

Хим. состав пота непостоянен и может меняться в зав. от кол-ва выпитой жидкости, эмоц. нагрузок, степени подвижности, общего состояния орг-ма, температуры окруж.среды. С потом могут выводиться из организма и лекарст. в-ва — бром, йод, ртуть, хинин, антибиотики. В среднем за сутки выделяется 750—1000 мл пота, но в усл. высоких температур может выводиться неск. литров пота. В регуляции деят-сти пот. желез ведущая роль принадлежит ЦНС и ВНС.

Экскреторная функция кожи сочетается с секреторной. Железы выводят из орг-зма углеводы, витамины, гормоны, ферменты, микроэлементы и знач. кол-во воды. Выделение пота имеет пост., непрерывный хар-р и подразделяется на невидимое потоотделение в виде perspiratio insensibilis и профузное, наступающее в период повыш. теплорегуляции.

Дыхательная и резорбционная функции. Резорбционные свойства кожи зависят от функц.активности сально-волосяных фолликулов, состояния водно-жировой оболочки, прочности рогового слоя. Поверхность ладоней и подошв отличается слабой резорбционной способностью (физиол.гиперкератоз). В местах обильного расположения сальных и пот. желез, слабовыраженного рогового слоя резорбц. св-ва кожи хорошо проявляются: всасываются лекарств.средства, растворимые в жирах, — йод, фенол, пирогаллол, резорцин, салициловая кислота, борная кислота и др. В период воспал.изменений в коже резорбц. процессы активиз-ся, поэтому лекарств. препараты, назначаемые для наружного применения, должны содержаться в терапевт. конц-циях с учетом их общего воздействия. Участие кожи в дыхании незначительно. Кожа поглощает 1/180 кислорода и выделяет 1/90 угл. газа от легочного обмена.

12.Роль кожи в терморегуляции

Адаптационные механизмы, поддержи­вающие постоянство температуры тела, разнообразны. Помимо пони­женной теплопроводности рогового слоя эпидермиса, существенное зна­чение имеют волокнистые субстанции дермы и подкожная жировая клетчатка. Еще более значительное влияние на терморегуляцию оказы­вает состояние крово- и лимфообращения и выделительная способность сальных и потовых желез. Теплоотдача путем теплоизлучения и испаре­ния повышена при вегетодистонических и дисциркуляторных нару­шениях.

13. Связь кожи с ЦНС и внутр. органами Рецепторное поле кожи функционально взаимодействует с централь­ной и вегетативной нервными системами, постоянно действующими дермонейротропными, дермовисцеральными связями. Кожа непрерывно реа­гирует на разнообразные раздражения, поступающие из окружающей среды, а также ЦНС и внутренних органов. Логично представить, что кожа является как бы экраном, на котором проецируются функциональ­ные и органические изменения деятельности внутренних органов, ЦНС, эндокринной и иммуной систем. Нередко даже при небольшом рас­стройстве деятельности организма и его отдельных функций и систем в коже возникают изменения, по характеру которых можно иногда с уве­ренностью предположить о наличии висцеральной или эндокринной пато­логии. В полной мере это относится и к слизистой оболочке полости рта, которая вовлекается в процесс при многих заболеваниях кожи. Осо­бенно следует отметить выраженную связь состояния слизистой обо­лочки рта с функциональной или патологической деятельностью желудочно-кишечного тракта.

14. Витамины в дерматологии оказывают большое влияние на состояние кожи. В част­ности, витамины группы В, поддерживающие нормальное течение окис­лительно-восстановительных процессов, витамин РР (никотиновая кисло­та), способствующий выведению метаболитов и детоксикации, витамины А, Е, D, являясь антиинфекционными факторами, активизируют белковый обмен, нормализуют процесс кератопластики в эпидермисе, способству­ют регенерации эпителия при воспалительных процессах.

15,16 Первичные элементы.

Пятно (macula). Пятно - это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропальпировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (примеры - пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные - экхимозами Папула (papula). Папула - это бесполостное поверхностное образование диаметром до 0,5 см. Папулы обычно выступают над поверхностью окружающей кожи, их можно пропальпировать. Причины образования папул: отложение экзогенных веществ или продуктов метаболизма (А), клеточная инфильтрация (Б), локальная гиперплазия (В). Папулы, образованные в результате пролиферации кератиноцитов (В) или меланоцитов, четко отграничены от окружающей кожи. Более глубокие папулы, образованные клеточным инфильтратом, имеют расплывчатые границы. Поверхность папулы может быть ровной либо покрытой множеством мелких тесно расположенных выступов, называемых вегетациями (В). При слиянии папул образуются более крупные элементы, четко отграниченные от окружающей кожи, - их называют бляшками Бляшка (plax). Бляшка - это уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь. Бляшки нередко образуются путем слияния папул, например при псориазе и грибовидном микозе. Как правило, они имеют четкие границы. Крупные бляшки с расплывчатыми границами, образованные утолщенной кожей с усиленным кожным рисунком, называют лихенизацией (показана на рисунке). Лихенизация развивается в результате постоянного расчесывания кожи, чаще всего - у людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Она встречается при диффузном нейродермите, псориазе, грибовидном микозе Волдырь (urtica). Волдырь - это бледно-розовая папула или бляшка с плоской поверхностью, которая появляется при отеке дермы. Отличительная черта волдырей - недолговечность: обычно они существуют не дольше нескольких часов. Форма волдырей может быть круглой, кольцевидной или неправильной. Из-за перемещения отека дермы форма и размеры волдырей быстро меняются Волдыри, не исчезающие в течение 72 ч, - признак уртикарного васкулита. В этом случае показана биопсия Узел (nodulus). Узел - это плотное пальпируемое образование круглой или овальной формы, расположенное в эпидермисе (Б), дерме или подкожной клетчатке (А). Узел отличается от папулы большими размерами и большей глубиной. Гистологически узел может быть представлен инфильтратом (А), новообразованием (Б) либо отложением продуктов метаболизма в дерме или подкожной клетчатке. Узлы появляются при многих внутренних болезнях, например при туберкулезе, глубоких микозах, лимфомах, метастазах злокачественных опухолей в кожу. Узлы могут быть результатом пролиферации кератиноцитов - доброкачественной, как при кератоакантоме (Б), или злокачественной, как при плоскоклеточном или базальноклеточном раке кожи Длительно существующие безболезненные узлы могут быть симптомом многих внутренних болезней. Необходимы биопсия и посев измельченного биоптата Везикула (vesicula) и пузырь (bulla). Отграниченная поверхностная полость, приподнятая над уровнем кожи и содержащая жидкость, называется везикулой, если ее диаметр меньше 0,5 см, и пузырем - если диаметр больше 0,5 см. Стенки пузырей и везикул бывают настолько тонкими, что сквозь них просвечивает содержимое - плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость. Пузыри и везикулы образуются при расслоении эпидермиса (внутриэпидермальная полость) или при отслоении эпидермиса от дермы (субэпидермальная полость, показана на рисунке) Если везикулы располагаются группами (так называемое герпетиформное расположение), показаны проба Цанка и выделение вируса в культуре клеток Везикула и пузырь. Отслойка рогового слоя эпидермиса приводит к образованию субкорнеальных везикул и пузырей (А). Это происходит, например, при импетиго и субкорнеальном пустулезном дерматозе. Другой механизм образования внутриэпидермальных полостей - межклеточный отек, или спонгиоз (Б). Спонгиоз встречается при аллергических реакциях замедленного типа (например, аллергический контактный дерматит) и дисгидротической экземе. Везикулы, которые образовались в результате спонгиоза, не всегда удается распознать при осмотре. Везикула и пузырь. Внутриэпидермальные везикулы и пузыри могут образовываться из-за разрушения межклеточных мостиков. В результате клетки шиповатого слоя эпидермиса разъединяются, а щели заполняются экссудатом. Этот процесс называется акантолизом (А); он характерен для пузырчатки. При вирусных инфекциях (герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа) акантолиз происходит вследствие баллонной дистрофии эпидермиса (Б) При вирусных инфекциях везикулы и пузыри обычно имеют пупковидное вдавление в центре. При обнаружении множественных пузырей у пожилых необходимы биопсия и иммунофлюоресцентное окрашивание для исключения пузырчатки и буллезного пемфигоида

17. Пятна и их разновидности.

Пятно (macula). Пятно - это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропальпировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (примеры - пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные – экхимозами

Розеола- ограниченное, эритема- разлитое
18. Вторичные элементы.

Корка (crusta). Корки образуются при засыхании плазмы, крови или гнойного экссудата на поверхности кожи. Корки могут быть тонкими, хрупкими, легко крошащимися (А) или толстыми, спаянными с кожей (Б). Корки, образованные высохшей плазмой, имеют желтую окраску, гноем - зеленую или желто-зеленую, кровью - бурую или темно-красную. Поверхностные тонкие корки медового цвета характерны для импетиго (А). В случаях, когда экссудат пропитывает все слои эпидермиса, корки толстые и отделяются с трудом. Если при этом имеется некроз подлежащих тканей, элемент называется эктимой Чешуйка (squama). Каждые 27 сут происходит полная смена клеток эпидермиса - кератиноцитов. По мере продвижения от базального слоя к поверхности кератиноциты теряют ядра и другие органеллы и превращаются в роговое вещество. В норме роговой слой слущивается незаметно. При ускорении пролиферации кератиноцитов, как это происходит при псориазе (А), формирование рогового слоя нарушается, в нем обнаруживают клетки с ядрами (паракератоз), а на поверхности кожи появляются чешуйки. Чешуйками называют отторгающиеся частицы рогового слоя эпидермиса, а шелушением - сам процесс отторжения. Чешуйки бывают крупными (пластинчатое шелушение) или мелкими, как пыль (муковидное шелушение). Они могут плотно сидеть на коже или отделяться легко. Жесткие, с трудом отделяемые чешуйки образуются, например, при солнечном кератозе (Б) из-за локального утолщения рогового слоя. Кожа при этом становится шершавой, как грубая наждачная бумага Язва (ulcus). Язва - это дефект кожи, при котором утрачены эпидермис и сосочковый слой дермы. Глубокие язвы захватывают все слои дермы и подкожную клетчатку. Язва всегда возникает на месте предшествующего патологического процесса; этим она отличается от раны, представляющей собой дефект здоровых тканей. Эрозия - это поверхностный дефект кожи, при котором утрачен только эпидермис, а дерма остается интактной. Язвы всегда заживают с образованием рубца, а при заживлении эрозий рубца не остается. В установлении причины язвы помогают ее локализация, состояние краев и дна, характер отделяемого и изменения окружающей кожи (узлы, экскориации, варикозные вены, оволосение, потоотделение, наличие пульса на периферических артериях)

19. ОСТИОФОЛЛИКУЛИТ И ФОЛЛИКУЛИТ

Остиофолликулит- фолликуляр. пустула с просяное зерно или була­вочную головку, располож. в центре волосян. фолликула и окру­жен. узким островоспалительн. гиперемированным венчиком. Распол-ся то ограниченно, занимая небольшой учас­ток кожн. покрова, то рассеянно; в последнем случае имеются в большом кол-ве. Начинается с покраснения и не­которой болезн-сти вокруг устья фолликула или сальн. железы быстро образ-ся полушаровид-е или конусообраз-е припухание с гнойничком в центре, покрышка желтоват. вида за счет гноя, скопившегося под ней. Ч/з неск. дней содерж-ое пустулы подсыхает, образ-ся корочка, воспаление вокруг пустулы сти­хает и процесс заканчив-ся,

У детей могут возникать с 2—3 лет, чаще старшего возр., чему благоприятствуют мацерации, повышенная потливость, охлаждение или перегревание, несоблюдение гигиены кожи.

Фолликулит. При расположении гнойного воспаления в верх. части волосяного фолликула, в пределах дермы формируется поверхностный фолликулит, регрессирующий без рубца и атрофии. Воспаление всего фолликула с окружающей клетчатка хар-но для глубокого фолликулита, который при заживлена образует рубец, а при вскрытии из него выделяется гной.
20. Фурункул и фурункулёз

Острое стафилококковое гнойно-некротическое воспаление волосян. фолликула и окружающей соедин. ткани.

Этиология. Возбудитель — золотистый, реже белый ста­филококк.

Патогенез. Может образоваться на неизменной коже, быть осложнением имеющейся поверхн. или глубокой стафилодермии. На возникновение влияет вирулентность и патогенность штамма возбудителя, экзогенные и эндогенные предраспол. факто­ры. Экзогенные -мелкие механич. травмы час­тицами пыли, угля, металла, создающие входные ворота для инфекции, трение одеждой (на шее, пояснице, ягодицах), расчесы ногтями (при экземе, нейродерматозах, чесотке), метеорологические условия.

Эндогенные -исто­щение орг-зма, болезни обмена, ЖКТ, малокровие, гиповитаминозы, заболевания нервной и эндокрин. систем, алкоголизм, постоянно переохлаждение или пере­гревание=>  общей иммунобиологич. реактивности орг-зма. Весной и осенью фурункулы возникают чаще. Дети болеют реже, чем взрослые, мужчины — чаще, чем женщины.


Различают одиночный фурункул (один фурункул или появляется вновь ч/з несколько месяцев и более), рецидивирующие одиночные (рецидивы ч/з — дни, недели) и фурункулез (одни за другим).

Клиника и течение. 3 стадии: 1) развития инфильтрата; 2) нагноения и некроза; 3) заживления.

Вначале вокруг волосян. фолликула появл. возвышающийся, тв. инфильтрат ярко-красного цвета с нерезкими границами, чувство покалывания или незначительной болезненнос­тью. Постепенно инфильтрат приобретает форму плотной опухоли, расширяющееся, более болезненная; окруж. тк. отекают (в области век, щек, губ отечность резко выра­женна). На 3—4-е сутки - вторая стадия: фурункул от 1 до 3 см в диаметре, в центре гнойно-некротичес­кий стержень с пустулой на поверхности. Фурункул формы конусообразной опухоли с гладкой, лоснящейся кожей. Боли резкие, tC может  до 37—38° С, могут появиться с-мы интоксикации (общее недомогание, разби­тость, головные боли и др.). Далее покрышка пустулы самопроизвольно или искусственно вскрывается и выделяется гнойное, иногда с примесью крови содер-е, затем некротический стержень. После удаления или оттор­жения стержня отечность, инфильтрация и боли исчезают, остающийся кратер фурункула выполняется грануляциями и в течение 2—3 дней руб­цуется. Рубец вначале сине-красный, постепенно становится белым. При обычном течении развитие 8—10 дней.

При стертом течении процесса образуется болезненный инфильтрат без нагноения и некроза. При небольших размерах фурункул от фолли­кулита отличает образование небольшого центрального некротического стержня. У ослабленных больных, истощенных другими заболеваниями, или при нерациональном лечении фурункул может трансформироваться в абсцесс (абсцедирующий или флегмонозный фурункул).

Фурункулы могу локализоваться на любом участке кожного покро­ва, кроме кожи ладоней и подошв, где нет волосяных фолликулов. Оди­ночные фурункулы особенно часто возникают на затылке, коже пред­плечий, поясницы, живота, ягодиц, нижних конечностей. Фурункулы на­ружного слухового прохода отличаются значительной болезненностью, а верхние губы очень опасны из-за возможности тромбоза лимфатических и венозных путей с образованием септических флебитов мозговых со­судов и общим сепсисом. При локализации фурункула на шее, груди, бедре, вблизи лимфатических узлов могут развиться острый стволовый лимфангит и лимфаденит. При фурункулах могут наблюдаться метастазы в печень, почки и другие внутренние органы. Все эти осложнения дела­ют фурункулы в некоторых случаях весьма серьезным заболеванием. Осложнениям в течении фурункула могут способствовать попытка его выдавливания, травмирование при бритье, нерациональное местное лече­ние и локализация на коже лица, в носогубном треугольнике, на коже и слизистых оболочках носа.


О фурункулезе говорят при множественном (хотя это бывает не все­гда) и рецидивирующем высыпании фурункулов. По течению фурункулез бывает острым (продолжается от нескольких недель до 1—2 мес. и со­провождается появлением большого количества фурункулов) и хрони­ческим (небольшое количество фурункулов появляется с короткими ин­тервалами или непрерывно на протяжении ряда месяцев).
21. Гидраденит

Гнойное воспаление апокринных потовых желез в под­мышечных впадинах (обычно одностороннее), паховых складках, реже — вокруг сосков, в области больших половых губ, мошонки и ануса.

Этиология. Возбудитель — золотистый стафило­кокк, через устье волосян. фолликула в вывод­ной проток желез.

Патогенез. Предполагающ. факторы -общее ослабле­ние орг-зма,  потливость и щелочная реакция пота , особенно при несоб­людении гигиенических условий, мацерации, микротравмах, порезах при бритье, наличии расчесов. Развитие желез наступает в период полового созревания, у женщин больше, к старости функция желез  => у стариков гидраденит не встреч-ся; у женщин бывает чаще.

Клиника и течение. Начало заболевания- при пальпации одиночные небольшие плотные холмообразные узлы, ощущают легкий суд или небольшую болезненность. Узлы быстро увеличиваются в разме­ре, спаиваются с кожей, приобретают грушевидную форму и выбухают в виде сосков; кожа сине-красная, отек тканей, болезненность усиливается. Изолированные узлы могут сливаются, размягчаются, появляется флюктуация, наступает их самопроизвольное вскрытие с выделением сметанообразного гноя с примесью крови. Некротический стержень не об­разуется. Иногда возникает разлитой плотный, доскообразный инфильтрат. Болезненность возника­ет при движении и в покое. Созревание гидраденита сопровождается общим недо­моганием, умеренным  tC, выражен. болезненнос­тью. После вскрытия узлов уменьшается чувство напряжения и боли, че­рез несколько дней происходит рубцевание язв (процесс рассасывания ин­фильтрата более длительный). Возможны рецидивы болезни и прида­ют процессу затяжное течение. Сред­ние сроки течения — 10—15 дней, однако чаще рецидивирующее течение (у тучных, с диабетом ).


не оставляя следов или легкую пигментацию. Тенденции к распростр-ю по периферии не имеют, при больш. кол-ве располаг-ся группами, вблизи друг от друга, не сливаясь.

Отдельные остиофолликулиты разраст-ся до величины крупной горошины, обычно пронизаны в центре пушковым волосом(стафилококковое импетиго Бок-харта, часто наблюдаемом на тыльной поверхности кистей как осложне­ние чесотки).

Частая локализ-я остиофолликулитов — кожа лица, шеи, предплечий, голеней, бедер. Возникновению способ­ствуют механич. раздражение кожи (бритье, трение, мацерация кожи под компрессами), постоянное воздействие на кожу вредных агентов (керосин, бензин, смазочные масла, деготь и др.). В последнем случае фолликулиты носят профессионал. хар-р, возник. в значит. кол-ве и часто явл-я более глубокими.




следующая страница >>