prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3
Лекция 14


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОРАЖЕННЫХ В ЧС МИРНОГО И

ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ
План лекции.

1.Клинические проявления некоторых острых состояний.
2.Оказание неотложной помощи.
Терапевтическая помощь может быть как квалифицированной (оказывается врачами-терапевтами общей практики), так и специализированной (оказывается врачами узким терапевтических специальностей). В чрезвычайных ситуациях, как и при обычных условиях, важно оказать своевременно и желательно в наиболее полном объеме помощь по неотложным показаниям.

Ниже приводится клиника некоторых острых состояний, а также перечень неотложных медицинских мероприятий при них.
БОЛЬ ГОЛОВНАЯ.

Головная боль может быть различной локализации, интенсивности и длительности. Может быть симптомом многих болезненных состояний.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ - значительное, внезапное повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Проявляется головной болью, головокружением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотой и рвотой. Характерной особенностью является и чувство тяжести за грудиной.

Гипертонический криз I типа (гиперкинетический) развивается быстро, появляется резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание перед глазами, может быть рвота. Больные возбуждены, ощущают жар, дрожь в теле. На коже лица, шеи, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа влажная. Может быть усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия, АД повышено, преимущественно систолическое (до 200мм рт. ст. и выше). На ЭКГ может быть снижен ST и уплощение Т.В моче иногда преходящая незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием.

Гипертонический криз II типа (гипокинетический) развивается более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль (резчайшая). Тошнота, рвота, вялость, ухудшаются слух и зрение. Пульс напряжен, но не учащен. АД резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160мм рт. ст.). На ЭКГ умеренное уширение QRS, снижение ST, двухфазный или отрицательный Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно в конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.


АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ. Отмечается головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа головной боли больные бледны, пульс слабого наполнения, АД падает до 90/60 мм рт. ст. и ниже.

МИГРЕНЬ. Характерна приступообразная односторонняя головная боль (гемикрания), сопровождающаяся тошнотой, рвотой и нарушением зрения. Приступы головной боли и нарушения зрения обусловлены спазмом сосудов мозга и сетчатки.

МЕНИНГИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Включает совокупность таких симптомов поражения мозговых оболочек, как головная боль, рвота, ригидность затылочных и спинных мышц, симптомы Кернига (невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания ног под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах) и Брудзинского (при пассивном сгибании головы к груди у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах). Менингиальный синдром развивается при менингите, субарохноидальном или паренхиматозном кровоизлиянии, абсцессе мозга, отеке мозга. Головная боль – наиболее демонстративное проявление поражения мозговых оболочек. Головная боль, обусловленная воспалительным процессом, в отличие от субарахноидального кровоизлияния развивается постепенно, нарастание ее длится несколько часов или дней. Боль носит характер "распирающей", ощущается по всей голове или преимущественно в лобных, височных или затылочных отделах. Важным компонентом менингиального синдрома является общая гиперестезия. Решающее значение в определении природы менингиального синдрома принадлежит исследованию спиномозговой жидкости.

БОЛЬ В ГРУДИ.

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях:

заболеваниt характер боли условия появления продолжительн локализация лекарственное

обезболивание
при физической или за грудиной, в

эмоциональной левой руке

Приступ сжимающая, нагрузке; в покое (редко в быстрое от


стенокардидавящая, или во время сна 2-15 минут правой), в шее, нитроглицерина

иногда жгучая нижней челюсти,

при далеко

зашедшей ХИБС эпигастрии,

левой лопатке

как правило, за грудиной,

интенсивная в покое, часто иррадиируя в нитроглицерин,

сжимающего, ночью, иногда есть левую руку, как правило, не

Инфаркт давящего, связь с физической от 10 минут левую лопатку, помогает боль

миокарда жгучего или до суток и захватывая всю снимают

характера, психоэмоциональной более грудь; реже в наркотические

реже тупая, нагрузкой верхней половине анальгетики

ноющая живота

постепенно

нарастает; на

высоте процесса

может уменьшаться, за грудиной,

острая и тупая затем вновь иногда анальгетки

Перикардитразной усиливаться; часто несколько иррадиация в уменьшают боль

интенсивности связь с дней шею, спину (сосудорасширяющие

дыхательными плечи, не помогают)

движениями и эпигастрий

положением тела

(уменьшается сидя)

за грудиной с

очень внезапно, чаще на от иррадиацией

Расслаиваюинтенсивная фоне артериальной нескольких вдоль

аневризма нередко гипертонии или при минут до позвоночника, наркотические

аорты волнообразного физической либо нескольких может анальгетики

характера эмоциональной дней распространяться

нагрузке

по ходу аорты

острая,

интенсивная,

нередко с внезапно в в центре грудины

Тромбоэмборазвитием шока послеоперационном от 15 минут или в левой или наркотические

легочной и, как периоде; у больных до правой половине анальгетики,

артерии правило, на с тромбофлебитом; нескольких в зависимости от тромболитики

фоне после физического часов стороны

выраженной напряжения поражения


одышки

в начале

острая, по постоянная,

усиливается при

Плеврит мере дыхании и кашле; несколько в левом или анальгетики

накопления дней правом боку

жидкости - зависит от

тупая положения тела
заболеванихарактер боли условия продолжительнлокализация лекарственное

появления обезболивание

по ходу

Заболе острая и тупая, чаще от кратко- пищевода

вания нередко связана с временных до иррадиирует спазмолитики,

пищевода распирающая приемом длительных в местноанальгезирующие

пищи

эпигастрий

в положении

лежа, в нижнем

Грыжа особенно отделе

диаф-раг тупая, иногда после еды; продолжительнгрудной спазмолитики,

мы жгучая-("изжога") стоя и при клетки и за местноанальгезирующие

ходьбе грудиной

исчезают

по ходу

различной усиливается межреберных

Межребернантенсивности, при нервов,

невралгия тупая и острая в поворотах, продолжительнпальпация анальгетики

положении лежа физической которых

нагрузке

болезненна
БОЛЬ В ЖИВОТЕ.

Боль в животе может возникать при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки и др. Боль в верхнем отделе живота справа чаще всего бывает при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей, 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной кишки. При заболеваниях желчных путей боль иррадиирует в правое плечо, при язве 12-перстной кишки и поражениях поджелудочной железы – в спину, при камнях почек - в паховую область и яички. В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки, левой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части живота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов. Спастическая боль в животе отмечается при интоксикации свинцом, в прекоматозной стадии сахарного диабета, а также при гипогликемических состояниях. Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного органа. Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспалительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее характерна для механической кишечной непроходимости, для почечной и печеночной колик. Однако и при этих заболеваниях боль нередко бывает постоянной. Иногда периодически обостряющаяся боль может создавать впечатление схваткообразной. Внезапное появление боли по типу "кинжального удара" свидетельствует о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника, внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов брыжейки, селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики.


Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое значение. Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите, имеющем сходную локализацию. При психических заболеваниях возможно безболевое течение тяжелых патологических процессов (прободная язва и др.).
ОСТРЫЙ ЖИВОТ - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях брюшной полости и забрюшинного пространства. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого заболевания. Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутреннее кровотечение в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной беременности, кровотечение из яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания.

Ведущий признак острого живота внезапное появление постоянной или схваткообразной боли, локализованной или распространенной по всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развитием шока. Частый симптом - тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первое время заболевания. Иногда наблюдается мучительная упорная икота. Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (например, при инвагинации кишки). При пальпации часто выявляются болезненность, ограниченное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ печеночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости, выраженный тимпанит из-за скопления газов в кишечнике или брюшной полости.


При аускультации оценивают характер перистальтики. Важно оценить анамнез заболевания. Следует ПОМНИТЬ, что при клинической картине острого живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное учреждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму.
КОМА.
Кома характеризуется потерей сознания, нарушением функции всех анализаторов ЦНС и расстройством жизненно важных функций организма. По степени тяжести различают:
Кома 1 ст. - легкая. Сознание и произвольные движения отсутствуют. Больной не отвечает на вопросы, не реагирует на звук, свет, но сохранена реакция на боль. Сухожильные и кожные рефлексы ослаблены. Вялая реакция зрачков на свет.

Кома 2 ст. - выраженная. Реакция на внешние раздражители утрачена полностью. Реакции зрачков на свет нет, нарушено глотание, расстроена функция тазовых органов. Патологическое дыхание (нарушение ритмики, глубины).

Кома 3 ст. - глубокая. Полное или почти полное угнетение рефлексов. Атония мышц. Глубокое расстройство дыхания с длительными периодами апноэ. Выраженные сердечно-сосудистые нарушения (нарушение сердечного ритма, угнетение сосудистого тонуса).

Кома 4 ст. - запредельная. Полная арефлексия, резкое расширение зрачков, агональное (вплоть до остановки) дыхание, резкая гипотония, практически не прослушиваются тоны сердца, еле ощутимый пульс на магистральных сосудах с нарушением ритмики.

Независимо от этиологического фактора, вызвавшего это состояние, кома является следствием поражения центральной нервной системы. Различают комы первичного церебрального генеза (травматическая, апоплексическая, эпилептическая, инфекционного или опухолевого генеза) и вторичного генеза (диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая и др.).

Коматозные состояния могут возникать и в результате токсического воздействия (алкогольная, барбитуровая), а также под влиянием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, при поражении электротоком).

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных

состояний

клини м е т а б о л и ч е с к и е к о м ы

ческая диабетическая кома гипогли уремичес хлоргид

кая

характерискетоацидотигиперосмолялактатацидекемиеская (азотемическропеническая печеночная ацетонемическая

кома кома кома кома

кома
сахарный заболевания вирусный

Основное диабет, хронические с большой гепатит, встречается

заболеванисахарный диабет опухоли заболевания потерей цирроз в основном у

надпочечниковпочек жидкости печени, детей-невропатов

холангит
Начало медленное (у детей быстрее, чем внезапное постепен-ноеПостепен-ное Постепен-ное Постепен-ное

у взрослых)

теряется

быстро, утрачи-ваетсяутрачи-вается

постепен-

Созна-ние утрачивается постепенно,может может утрачи-ваетсно, может постепен-но, утрачи-вается

предшествовать депрессия предшест-вовапостепен-но часто через постепен-но

возбужде-ние, через воз- де- лирий

бред буждение

миоклони-ческие

гиперто-ния, по-дергиваниадинамия, двигатель-

Тонус мышечная гипотония, вялость регидность в различ-ныхтетания, ное гипотония,

мышц, реф-сухожильных рефлексов, иногда мышц; груп- пах фибрил-лярныебеспо-койстворефлексы

лексы арефлексия патологи-ческмышц; подергива- могут быть снижены

ре- флексы сухожиль-ныения, гипер- менингиа-

реф-лексы рефлексия льные зна ки

по- вышены

есть, часто

Судо-роги отсутствуют дрожание в конечной могут быть редко редко

конеч-ностей стадии
тонус зрачки рас

-ширены,

Глаза тонус глазных яблок понижен глазных зрачки суже реакция на без особен без особен-

яблок ны,отек век ностей ностей

нормаль-ный свет сохра-

нена

клини- м е т а б о л и ч е с к и е к о м ы


ческая диабетическая кома гипогли- уремичес- хлоргид-

кая

харак-терикетоаци-дотгиперо-смоллактата-цидкемиес-кая (азо-темичес-ропениче-скаяпеченоч-ная ацетоне-мическая

кома кома кома кома

кома
бледная сухая, следы сухая, сухая,

Кожа бледная, красная может быть бледная, расчесов, тур-гор жел-тушная, сухая,

сухая сухая влажная точечные бледная

влажной отеки снижен

кровоиз-лияния

глубокое,

иногда

Кус-смауля, Чейна-Стокса поверхнос-тное, глубокое,

Дыха-ние запах Кус-смауля поверх-ностповерх-ностноили частое глубокое частое,

ацетона Куссмауля неп-риятный запах

запах запах ацетона

аммиака

тоны сер-дца тоны сердца

ясные, АД акцент IIто глухие, АД тоны серд- тоны серд-ца

Сердеч-ностоны сердца глухие, АД снижено, лаби-льное на на аорте понижено ца глухие АДглухие, АД

система тахикардия, пульс слабый бра-дикардия АД повы-шено иногда снижено снижено,

реже тахи- мо-жет быть аритмия слабый пульстахикар-дия

кардия шум трения перикарда

могут

Система язык влажный тошнота, предшест-воварвота, неукрати-мая

пищева-ренязык сухой, тошнота, рвота рвоты нет рвота, рвота и по- иногда понособильная

иногда понос нос; язык рвота

сухой
сахар по сахар<2,5 калий <2,

сахар >25 вышен ммоль/л или мочевина >30 натрий <120

ммоль/л, сахар до50 умерен но, значи-тельно ммоль/л, хлор <85 билирубинЫ>80

ни-же

Кровь метабо-лиесммоль/л и ги привы-чного креатинин ммоль/л, мкмоль/л лейкоцитозгипо-хлоремия

ацидоз, выше, -поксе-мия >1000 геатокрит часто

кето-немия,гиперо-смияацидоз, для больного мкмоль/л, >55% азотемия

лейко-цитоз повышен уровня, осмоляр-ностьметаболи-ческий

лактат умеренный ацидоз

лейкоцитоз

желчные


глюкозу- полиурия в пигменты,

глюко-зурииглюко-зурии

Моча рия, высокая может не и кетоновых олигоурия начальной уробилин, кетоновые

кето-новые глюко-зурия или анурия стадии,изо-сткристаллы тела

тела быть тел нет протеину-рия лейцина и

тирозина
клини- м о з г о в ы е к о м ы

тромбоз

ческая кровоизлияние в мозговых эмболия мозговых субарахноидальное

харак-теримозг (инсульт) сосудов сосудов (мелких кровотечение

(ишемический ветвей)

инсульт)
атеросклероз ревматизм, аневризма сосудов

Основ-ное сосудов язвенный голо-вного мозга,

заболе-ва гипертоническая головного атероматозаорты, гипертони-ческая

ние болезнь мозга, септи-ческий болезнь, травма;

хроническая ИБС эндокардит, чаще у молодых

инфаркт миокарда лиц

внезапное,

постепенное, внезапное, с

Начало может чаще ночью или быстрое резкой головной

предшествовать

головная боль утром болью

быстрая потеря быстрая потеря,

соз-нания, Утрачивается утрачивается иногда

больной посте-пенно быстро, кома предшествует

ступенеобразно; менее глубокая,

Соз-нание па-дает, лежит могут чем при эйфория; кома

непод-вижно, может быть

кома глубо-кая; предшествовать инсульте, крат-ковременной,

лицо нарушения речи, относительно после нее

асимметричное. парезы кратковременная сонливость

Рефлек-сы,тонус мышц и разница в рефлексах (гемипарез, гемиплегия), наличие

то-нус патологических рефлексов зависят от локализации патологического

мышц очага в головном мозге Ы

могут быть при как правило, есть, часто

Судоро-ги прорыве крови в нет бывают часто эпилептиформные

желудочки мозга (горметония) припадки

"плавающий

взор", реакция зрачков

отклонение на свет птоз, косоглазие,


Глаза глазных яблок в ослаблена, без особенностей диплопия;

сторону, может быть застойные явления

роговичный расходящееся на глазном дне

рефлекс может косоглазие

отсутствовать

гиперемирована, бледная,

Кожа горячая бледная холодная, бледная

акроцианоз влажная
клокочущее, как правило, не

Дыха-ние шумное, часто нарушено может поверхностное могут быть

Чейна-Стокса быть нарушения ритма

поверхностным

может быть артериальная

Сердеч-но-артериальная арте-риальная тахикардия, гипотония,

система гипертония, гипотония, аритмия тахикардия,затем

брадикардия

часто аритмия бради- кардия
Система может быть

пищева- произ-вольная может быть рвота многократная

рения дефекация неукратимая рвота

рвота, непро

лейкоцитоз, умеренный

Кровь может быть лейкоци-тоз, умеренный не изменена

гипергликемия гиперкоагуляция лейкоцитоз

может быть

неболь-шая

Моча альбуминурия, не изменена не изменена не изменена

непроизвольное

мочеиспускание
РВОТА.
Рвота - сложный рефлекторный акт,связанный с возбуждением рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге. Является симптомом многих заболеваний и состояний: заболеваний органов пищеварения, органических заболеваний мозга или его оболочек (кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов, опухоли), заболеваний почек, глаз, вестибулярного аппарата, токсикоза беременных, сахарного диабета, инфаркта миокарда, инфекций, интоксикаций, лихорадочных состояний и других заболеваний. Рвота может возникнуть при различных отравлениях, в результате повышенной чувствительности к лекарствам, при приеме несовместимых препаратов, передозировке лекарств.

Утренняя рвота, перед завтраком, чаще всего обусловлена токсическим действием экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия) факторов, возможно токсикозом беременных. Отмечено, что рвота без предшествующей тошноты чаще имеет центральное происхождение; обычно эта рвота не связана с приемом пищи и после нее состояние больного не улучшается.


При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошнота, иногда боль в животе. Пищеводной рвоте, как правило, не предшествует тошнота. Рвота появляется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или наклоняется вперед. Пищеводная рвота бывает при различных заболеваниях,сопровождающихся задержкой и накоплением пищи в пищеводе. Ранняя пищеводная рвота возникает во время еды, сопровождается болевым ощущением за грудиной,дисфагией. Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва, стриктура), так и при функциональных расстройствах пищевода. Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3-4 часа после еды и свидетельствует о значительном расширении пищевода. При пищеводной рвоте содержимое состоит из непереваренных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки рвота, как правило, появляется после еды через довольно постоянный промежуток времени. При язвенной болезни 12-перстной кишки рвота обычно возникает через 2-4 часа после еды или ночью на фоне сильной боли в верхней половине живота, ей предшествует выраженная тошнота.

После рвоты боль ослабевает или стихает. Стеноз выходного отдела желудка органического происхождения (рак, послеязвенная рубцовая деформация) сопровождается частой обильной рвотой с примесью остатков пищи, имеющих гнилостный запах. При пилороспазме,обусловленном чаще функциональными расстройствами (рефлекторные влияния при язвенной болезни, заболевания желчных путей, неврозы) и реже другими причинами, нередко наблюдается наклонность к частой рвоте. Но в отличие от органического стеноза рвота при пилороспазме менее обильна, содержит небольшое количество желудочного содержимого с примесью недавно съеденной пищи. При остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой болью в верхней половине живота, возникает во время или сразу после приема пищи, принося временное облегчение. Для хронического гастрита рвота малохарактерна. Часто сопровождается рвотой кишечная непроходимость. Рвоте предшествуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота. При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в животе, которая лишь спустя несколько часов сосредоточивается в правой подвздошной области. Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рвоты часто с примесью крови; обычно рвоте предшествуют резкая боль в животе и коллапс.


При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь появляется при расширении зоны патологического процесса. В токсической стадии перитонит проявляется рецидивирующей рвотой, болью в животе, симптомами раздражения брюшины.

Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы характерны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающиеся после приема жирной пищи. При остром панкреатите рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли в верхней половине живота; нередко рвота бывает неукратимой с примесью крови. При желчной (печеночной) колике, развивающейся при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, дискинезиях желчных путей, рвота сопутствует болевому приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение температуры).

Рвота при эндокринных заболеваниях. При диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать острый живот. Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и постоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.


следующая страница >>