prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3 4

1. По ВОЗ в РД приним с 23 нед Б (с 23 нед счит Р ) и токсикозом 1 половины Б. На дневной стационар с груп риска, с бессимпт бактериурией, с патолог. прибавкой массы тела. В родовое: с гестозом, с ОАГА, миомой, рубцом на матке, неправильным положением П, предлежанием плаценты, крупн. П, АУТ, ЭГП. -комната фильтр: есть показ д/родоразрешения в обсервации – обрабатывается вобсервационной смотровой. Обсервационное отделение д/б на последнем этаже. Разделение рожениц на 2 потока. Санобработка: наруж. Осмотр, взвешивание, бреют, очистительная клизма, душ, обработка йодом и зеленкой ногтей, переодевают в стерильное бельё (д/б мин. 40 мин)

2. Приемы наруж акуш-го иссл Леопольда – послед-но проводимая пальпация матки, сост из ряда опред-х приемов. Обследуемая в положении на спине. Врач сидит справа лицом к ней. 1 прием- определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть П, распол-ся в дне матки. Ладонными поверхностями рук охватывают дно матки. 2 прием- опр полож П в матке, позицию и вид. Постеп опускают руки со дна матки на прав и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, опр с одной стороны спинку по ее широкой поверхности, с др – мелкие части, опр тонус матки, ее возбудимость, прощупать круглые связки, их толщину, болезненность и расположение. 3 прием-опр предлежащей части, подвижность Г. Одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, Г или тазовый конец, симптом баллотирования Г. 4 прием(дополн и продолж 3его) - опр хар-р предлежащей части,местонахождение Г по отнош к входу в малый таз. Акушер становится лицом к ногам, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки, пальцы как бы сходятся др с др над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При иссл в конце Б и во вр Р этим приемом опр отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во вр Р важно выяснить, в какой плоскости таза Г находится наибольшей окружностью или большим сегментом(наибольшая ее часть, кот проходит ч\з вход в таз при данном предлежании). При затылочном предлежании - граница больш сегмента будет проходить по линии мал косого размера, при передне-головном – по линии прямого ее размера, при лобном– по линии больш косого размера, при лицевом – по линии вертикального размера. Малый сегмент Г - любая часть Г, располож ниже больш сегмента. О степени вставления Г больш или малым сегментом судят по данным пальпации. При 4 приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по Г вверх. Если при этом кисти рук сходятся, Г стоит больш сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - Г находится во входе малым сегментом. Если Г в полости таза, она наружными приемами не опр.


3. Сердечные тоны П выслушивают стетоскопом, начиная со 2 полов Б, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 р\мин. При головных предлежаниях прослушивается ниже пупка. При тазовых – выше пупка. М.С. Малиновский предложил правила для выслушивания с\б П: при затылочном предлежании – вблизи Г ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), при поперечном положении – около пупка, ближе к Г, при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи Г, на той стороне, куда обращена спинка. Изучение с\б П в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

4. ВИ-доп. метод обслед в акуш-ве. Явл. малой акуш-ой операцией с соблюдением правил асептики и а/септики. Врач моется как на полостную операцию. Женщину подмывают. Цель: поставить DS и сост план ведения Р. Последов-ь: -состояние наружных половых органов -сост влагалища:широкое у повторнородящих, узкое у первородящих -шейка: толщина, степень открытия -наличие/отсутствие плодного пузыря -что явл предлежащей частью и отношение ее к плоскостям таза, опред опознавательных точек -емкость таза: c.d. c.v. Составляем DS и пишем план.

5. Дата Р: 1. По дате последней менструации. К первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных мес) или исп формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 мес и прибавляют 7 дней. Данный метод не м\б исп у женщин с нерегулярным циклом. 2. По овуляции: отсчит от даты предполагаемой овуляции 38 нед, или, исп следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 мес 7 дней. 3. По первой явке. При постановке на учет по Б обязательным моментом исследования явл ВИ, при кот с определенной точностью можно определить срок беременности. 4. По первому шевелению. Первородящие ощущ с 20 нед, а повторнородящие – с 18 нед. 5. По данным УЗИ. 6. По дородовому отпуску. По Рос-му законодательству с 30 нед Б женщина им право на дородовый отпуск. Для быстрого подсчета выпускают спец акушерские календари.


6. У Б и гинек. больных молоч железы смотрят на наличие/отсут онкологии.У родильниц – наличие/отсут молока, нагрубание. Каждая железа раздел на 4 квадрата. Идёт пальпация +сравнение с др железой. При осмотре на онкологию пальпируют ещё ЛУ. У Б есть дополнительная молочная долька в подмышечной впадине. t измеряют с той стороны, где сцежена грудь.

7. 53. Опр зрел шейки матки к родам (с 37 нед) Д.б сзади от пров. оси таза, укорочение, размягчение, открытие проводн. канала. 1. отклонение: кзади-0б, кпереди –1б, по центру –2б. 2. длина: > 2см-0б, 1-2 см-1б, < 1 см/сглаженная-2б. 3. консистенция: плотная-0б, не полностью размягчена –1б, мягкая-2б. 4. проходимость цервикального канала: нар.зев закрыт/пропуск кончик пальца-0б, проходим для 1 пальца –1б, > чем для 1 пальца –2б. Если в сумме 0-2б – незрелая, 3-4б – созревающая, 5-8б – зрелая.

8. Признаки отдел плаценты: 1. Измен формы и высоты стояния дна матки (п-к Шредера)- после рождения П форма матки округлая, дно ее находится на ур пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной ду­ги); матка нередко отклоняется вправо. 2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отсло­ившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагали­ще. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), за 10-15 мин опускается на 10—15 см (п-к Альфельда). 3. Появл выпячивания над симфизом. Когда от­делившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнима­ется и образует выпячивание над симфизом. 4. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появ­л (не всегда) позыв на потугу (п-к Микулича-Радецкого). 5. При натуживании роженицы конец пуповины, выступаю­щий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отре­зок пуповины не втягив→ отделилась, втягив→не отдел (п-к Клейна). 6. П-к Кюстнера — Чукалова -надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается, во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втя­гивается. 7. П-к Штрассмана – поколачивание по дну матки, если плацента не отделилась – колебания передаются. 8. П-к Фадера - тянут за пуповину если матка движется, значит еще не отделилась. 9. П-к Клейна – потужиться, если назад не втягив→отделилась. 10. П-к Довженко – глубоко дышит животом, если в такт дых не колеблется – отделилась. Об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков( не мен 3). При N течении последового периода отделившийся по­след выделяется из половых путей самостоятельно в теч 5-10 мин после рождения П. Если рождение последа задержи­вается, проверяют наличие призн-в отделения; ес­ли же послед не отделился приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке при­знаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют МП и предлагают потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся пла­цента легко рождается. Если этот способ оказывается без­успешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.


9. 1. Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Перед брюш стенку захватывают обеими руками в складку, прямые мышцы живота плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается. 2. Сп Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается. 3. Сп Креде-Лазаревича (имитация схватки Условия: опорожнение МП, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника: дно матки обхватывают кистью ПР, ладонные поверхности четырех пальцев распол на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.

10. Операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Рука вводится в полость матки. Рука долж попасть м\у стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения. Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во вр операции она увеличивается за счет травматических повреждений. Возместить кровопотерю. Продолжить в\в введ утеротоников. Правило: отделять плаценту ч\з 30 мин после рождения П если нет призн-в отделения при отсутствии кровотеч. Если кровотеч продолж из-за приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотеч переходит в ранний послеродовый период. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать т.к. может развиться очень сильное кровотеч. При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза -единственный сп-б остановить кровотеч.

11. Достоверные признаки ПГ -налич во 2 половине Б осн клинич сим-ов: протеинурия, гипертензия, отёки -развившаяся плацентарная недостаточность, кот проявл нарушением сост П (гипоксия, асфиксия, и/или ЗВРП) -данные о развитии ДВС-синдрома: активация свёртывающей системы крови-наруш системы гемостаза -наруш функц печени, почек, церебральнй перфузии (головн боль, глазные симптомы, гиперрефлексия) -абсолют признаком явл эклампсия, постэкламптическая кома.

12. Нефропатия: триада симп(отеки, гипертензия, протеинурия), м\б общемозговые симптомы. Чаще возник на фоне предшествующих забол(почек, ГБ, ожир, эндокринопат) НП 1. Небольш отеки, умерен гипертония (сист АД не выше 150), белок до 1 г/л/сут. Глазн дно - неравномерный калибр сосудов. НП 2. Выраженные отеки на н\конеч и брюшной стенке, АД до 150-170/90 и более, белок в моче 1-3 г/л. Глазн дно: отек сетчатки. НП 3. Генерализованные отеки, АД выше 150-170/90,в моче белок 3 г/л\сут и более, гиалиновые цилиндры, резкое ↓ диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения, м\б кровоизлияния. При НП 2-3 степ часто появл изм калибра кровеносных сосудов (сужение артериол, расширение вен, замедление тока крови в капилярной системе, повышение проницаемости сосудов, м.б. отек сетчатки). Асимметрия АД на прав и левой половине тела. Протеинурия возникает из-за повышения проницаемости капиляров клубочков, при длительном их спазме происходит изменение трофики клубочков, появляются гиалин. цилиндры. За счет изменений в плаценте часто наблюдаются гипотрофия П и его функциональная незрелость. Теч Р с НП м\б осложнено асфиксией П, аномалией родовых сил, кровотечм и др. Леч: гипохлоридная и растительно-молочная диета, огранич жидкости, разгрузочные дин. Для улучш белков обм- метионин, парентеральное введ белковых преп, преп глюк, в/м сульфат магния по 20 мл 25% р-ра 4-5 р\д (не бол 25 г чистого в-ва в сут), кислородотерапия, дибазол, папаверин, резерпин, диуретики, рутин. Седативная терап. При налич выраж отеков - мочегонные (дихлотиазид),вит. Степ тяж( на кафедре): Отеки: голени-1б,голени+пер.бр.стенка-2б,генирализов –3б.Сист Д:130-150 –1б, 150-170 –2б, >170 –3б.Диаст.Д: 85-90 –1б, 90-110 –2б , >110 –3б.Протеинурия: 0,033-0,132 –1б, 0,132-1,0 –2б , >1,0 –3б.Срок начала гестоза: 36 н –1б, 30-35 н – 2б, 24-30 и раньше –3б.Гипотрофия П: отстав на 1-2 н-2б, на 3 и > - 3б.Фонов.заб-я: проявл. до Б 01б, во вр –2б, до и во вр –3б.Глазное дно: нет изм. -0б, легкий ангиоспазм -1б, выраж –2б, нейроангиопатия –3б. Все баллы складываются: до 7 – легкая ст, 8-11 – средняя ст, 12 и > - тяж. ст.


13. 41. Схема леч эклампсии по Д. П. Бровкину. Каждые 4ч (не более 4 р\сут) — в\м введ по 24 мл 25% р-ра сернокислой магнезии в зависимости от АД т.е. всего 24 мг.

14. Осмотр последа и мягких родовых путей. Послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимат осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются→ добавочная долька осталась в матке→ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При отсутствии кровотеч искусственно оболочки не удаляют. Ч\з неск дней они выделятся сами. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотеч в раннем послеродовом периоде. Осматривавший врач расписывается в истории Р.

15. Кровопотерю во вр Р опр путем измер массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток. 200-250мл средняя кровопотеря. 0,5% от массы тела – допустимая кровопотеря. 400мл – пограничная кровопотеря.

16. Существуют прямые и непрям методы оценки кровопотери. Прямые: колориметрический, гравиметрический, электрометрический, гравитационный - по измен показателей Hb и Ht. Непрямые: оценка клинических признаков; измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом; опр OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. 1 способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К кол-ву крови, излившейся т. о., прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. 2 способ – опр % потерянной крови от массы тела роженицы перед Р. Кровопотеря до 0,5% обычно явл физиол; кровопотеря 0,7-0,8% и больше патологич и м\б возник симпт декомпенсированной кровопотери. Более точно оценить величину кровопотери мож спектрофотометрическим методом, недостаток – продолжит-ть выполн (свыше 20 мин), быстрота опр объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере. КС – 600-1500

17. Подготовка к Р сост из серии бесед, участие в кот будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих Б и Р, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном ТБ), исп-ю разных способов дыхания при маточных сокращениях в 1 и 2 стадиях Р, непосредственно в момент рождения Г. Обсуждают возможный способ обезболя еще во вр дородовых бесед и избегать применения ЛС без серьезной необходимости либо могущих причинить вред плоду. Следует четко разъяснить, что прим эпидуральной анестезии или др методик обезбол при правильном выполнении для ребенка безвредно. Психопрофилактическая подготовка беременных к Р, разработанная и внедренная в широкую практику впервые в России (в Европе назыв - метод Ламазе, или "русский метод"): с пом отдельных занятий повысить порог возбудимости коры ГМ и создать положительную родовую доминанту в коре ГМ. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до Р. 1 занятие врач проводит индивидуально, следующие - специально обученная акушерка групповым методом. Занятий всего 5.




следующая страница >>