prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 5 6
Содержательный модуль №2 "Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения"

Практическое занятие №19


"Хронические панкреатиты (ХП)"

Актуальность


Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 новых случаев на 100 000 населения в год. Распространенность от 25 до 30 на 100 000 населения. Общее количество больных ХП за последние 30 лет в мире увеличилось в 2 раза. В Украине распространенность заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) повысилась на 10,3%, а заболеваемость увеличилась на 5,9%.

Правдивую частоту распространенности ХП установить довольно тяжело, так как диагностика, особенно в начальных стадиях затруднена. Средний срок установления диагноза ХП в зависимости от этиологии заболевания колеблется от 30 до 60 месяцев.
Учебные цели:

  1. Научить студентов распознавать основные симптомы и синдромы ХП;

  2. Ознакомить студентов с физикальными исследовательскими приемами при ХП;

  3. Ознакомить студентов с исследовательскими приемами, которые применяются для диагностики ХП, определение инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы; показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;

  4. Научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

  5. Научить студентов распознавать и диагностировать осложнение при ХП;

  6. Научить студентов назначать лечение при ХП.



^

Что должен знать студент?


- частота встречаемости ХП;

- этиологические факторы ХП;

- патогенез ХП;

- основные клинические синдромы при ХП, классификация ХП;

- общие и тревожные симптомы при ХП;

- физикальные симптомы ХП;

- методы физикального обследования больных на ХП;

- диагностика ХП, оценка нарушения внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

- диагностические возможности езофагогастродуоденоскопии, экскреторной ретроградной панкреатохолангиографии, УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости при ХП, показания, противопоказания;

- методика проведения зондирования дуоденального содержимого для определения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, клиническая оценка результатов;

- методы диагностики Н. руlorі;

- методы проведения функциональных тестов для диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

- осложнения при ХП;

- лечение ХП (изменение образа жизни, рациональное питание, медикаментозная терапия, хирургическое лечение).

^

Что студент должен уметь?


- выделять основные клинические и физикальные синдромы при ХП;

- интерпритировать результаты клинических, биохимических и иммуноферментных исследований;

- интерпритировать данные езофагогастродуоденоскопии, экскреторной ретроградной панкреатохолангиографии, УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости при ХП;

- интерпритировать данные езофагогастродуоденоскопии, ретроградной холецистопанкреатографии;

- интерпритировать данные дуоденального содержимого для определения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, давать их клиническую оценку;

- оценивать функциональные тесты для диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

- уметь выделить типы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

- назначать лечение больным ХП.

^

Перечень практических умений, которые студент должен усвоить


- обзор кожи и слизистых оболочек;

- определение наличия синдрома мальабсорбции;

- обследование живота;

- осмотр живота;

- поверхностная пальпация живота;

- глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову-Стражеско;

- определение болевых точек и зон, которые характерны для ХП;

^ Содержание темы

Хронический панкреатит(ХП)
Определение

ХП – затяжное прогрессирующее заболевание, классическими симптомами которого являются рецидивирующие боли в верхней половине живота (80-95%),стеаторея и потеря массы (80%), диарея (50%), а также дурнота и рвота.

В течении заболевания наблюдаются образование псевдокист, развитие диабета, а также, в редких случаях, плеврального выпота и асцита.
^ Клиника выраженного ХП характеризуется:

-болевым синдромом (85%)

-диспептическим синдромом,

-синдромом мальабсорбции,

-потерей массы тела,

-синдромом эндокринной недостаточности (нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет).

В 20 - 25% случаев наблюдается латентное течение заболевания.

В зависимости от этиологии ХП в клинической картине преобладают те или другие синдромы. Так, при алкогольном ХП чаще встречаются кальцификация ПЖ (58%), экзокринная недостаточность (42%).

^ Болевой синдро при ХП может проявляться:

- типичными болями – опоясывающего характера;

- язвенно-подобными болями;

- болями по типу левосторонней почечной колики;

- синдромом правого подреберья, который в 30 - 40% случаев сопровождается желтухой;

- может носить дисмоторный характер или

- быть распространенным, без четкой локализации.

Факторами, механизмами развития болевого синдрома при ХП может быть острое воспаление ПЖ; повышение внутреннего протокового давления вследствие обструкции и дилатации панкреатических и желчных протоков; давление увеличенной и воспаленной ПЖ на нервные сплетения; ишемия ткани ПЖ; формирование псевдокист; стеноз и дискинезия нисходящего отдела 12-перстной кишки; наличие и обострение сопутствующих заболеваний, а также наркотическая зависимость.
^ Диспепсический синдро проявляется тошнотой, отрыжкой, многоразовой рвотой.
Синдром мальабсорбции характеризуется наличием метеоризма, боли в костях, диареи 3 – 10 раз в сутки с полифекалией, стеатореи и креатореи.
^ Данные при физикальном обследовании больного:

- на коже живота, груди ярко-красные пятна – симптом "красных капелек";

- сиптом Гротта – атрофия подкожно-жировой ткани в зоне проекции поджелудочной железы;

- наличие желтухи или бледность кожи;

- снижение влажности и тургора кожи;

- язык обложен, сухой, сосочки сглажены;

- живот увеличен в размере при метеоризме;

- болезненность в зоне Шоффара, Губергриц-Скульського, точке Дежардена, Мейо-Робсона;

- наличие на коже зон гипералгезии Захарїна-Геда.
Осложнения ХП:

Сахарный диабет, механическая желтуха, подпеченочная портальная гипертензия, кальциноз ПЖ, жировая дистрофия печени, ретенционные кисты и псевдокисты ПЖ, эрозивно-язвенные поражения 12ПК, ферментный холецистит, стеноз селезеночного угла толстой кишки, тромбоз селезеночной вены с желудочно-кишечным кровотечением и спленомегалией, тромбофлебиты и артериопатии нижних конечностей, ИБС, ретроперитонеальный фиброз со следующим дуоденостазом, выпот в брюшную, плевральную и перикардиальную полости, анемия, энцефалопатия, рак ПО.

Диагностика

Протокол исследования при ХП состоит из:

Лабораторной диагностики:

- анализ крови клинический,

- протеинограма,

- аминотрансферазы,

- альфа-амилаза сыворотки крови и мочи (чувствительность при ХП составляет 30%),

- трипсин крови (фермент панкреатоспецифичный, но биохимические методы определения фермента недостоверные; значительно более информативным есть радиоиммунный метод – определяется для выявления и оценки выраженности феномена "отклонения" ферментов в кровь),

- эластаза-1 сыворотки крови (чувствительность теста в первые 48 часов обострения составляет 100%) и кала ("золотой стандарт" в диагностике экзокринной недостаточности ПЖ),

- интерлейкин-6 крови (повышается через 1 сутки после начала атаки ХП); интерлейкин-8 (повышается через 48 часов),

- копрограма: стеато-, креато-, амило-, лиенторея – эти симптомы появляются лишь при тяжелой экзокринной недостаточности, когда функционирует не больше 10% ацинарных клеток,

- тест с Д-ксилозой,

- исследование бикарбонатов, панкреатических ферментов и лактоферрина (увеличенный в соке ПЖ при ХП, но не при раке) в дуоденальном содержимом: зондовое исследование (тесты прямые - секретин-панкреозиминовый тест – считается "золотым стандартом" в диагностике патологии ПЖ, секретин-церулеиновый, еуфилин-кальциевый тесты и др. – стимуляция непосредственно ацинарных и протоковых клеток; тесты непрямые – тест Лунда (стандартный завтрак – смесь с 18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 40 г глюкозы, 15 г земляничного сиропа, 30ь мл теплой воды) – информативный лишь при тяжелой экзокринной недостаточности; солянокисло-масляный тест – стимуляция выработки секретина и панкреозимина: соляная кислота стимулирует S-клетки слизистой 12-перстной кишки, которые вырабатывают секретин, который поступает в кровь и тогда уже стимулирует протоковые клетки к выработке бикарбонатов и жидкостной части панкреатического секрета; оливковое масло стимулирует I-клетки дуоденальной слизистой оболочки, которые вырабатывают холецистокинин-панкреозимин, а он, в свою очередь, стимулирует ацинарные клетки ПЖ к выработке ферментов). Определяют типы нарушения внешней секреции ПЖ:

1. Гипосекреторный тип – снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета (характерный для фиброза ПЖ,гипоферментных панкреатитов).

2. Гиперсекреторный тип – нормальный или повышенный объем секрета и дебит бикарбонатов при увеличении активности ферментов (характерный для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии).

3. Обтурационный тип разделяют на 2 подтипа:

- нижний блок – снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита (обструктивные панкреатиты - папилиты, закупорка камнем и др.);

- верхний блок – снижение объема секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит снижен), нормальное содержание бикарбонатов (отек ПЖ, что характерно для гиперферментных панкреатитов).

4. Дуктулярный тип – снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов (воспаление протоков с нарушением реабсорбции бикарбонатов).

В дуоденальном содержимом особо важно определить содержание липазы, так как снижение именно этого фермента ответственно, в первую очередь, за мальдигестию и вообще за проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ

- глюкоза сыворотки крови,

- определение иммуноглобулинов G и M методом ИФА,

- определение наличия H. pylorі.

Наибольшую диагностическую ценность при заболеваниях ПЖ имеют определение сыроваточной эластазы-1 (чувствительность теста 100%), которая позволяет определить наличие или отсутствие острого панкреатита или обострения ХП.

Исследование эластазы-1 в кале позволяет определить панкреатическую недостаточность при легкой степени в 80 - 85% случаев, при средне тяжелой и тяжелой степени – в 95 - 100%.

Проведение этих тестов позволяет установить или исключить наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ и ее степень.
^ Инструментальных исследовательских приемов:

- УЗИ органов брюшной полости;

- Экскреторная ретроградная панкреатохолангиография,

- Компьютерная томография,

- Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
^ Дыхательных панкреатических тестов:

13С-триглицеридный дыхательный тест – определяет активность именно панкреатической липазы в просвете кишки и позволяет разграничить панкреатическую стеаторею от кишечной.

^ Протеиновый дыхательный тест 13С-меченый яичным белком – снижается при ХП – недостаточность трипсина.

Амилазный (13С-кукурузно-крахмальный) дыхательный тест – позволяет проявить дефицит панкреатической амилазы в 12-перстной кишке (в норме – в конце 4-го часа – 10 - 30%).
^ Для оценки эндокринной недостаточности ПЖ используют:

1. Статические тесты – уровень глюкозы в крови; уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови.

2. ^ Динамические тесты – определение в крови глюкозы и гормонов ПЖ до нагрузки и в динамике после нее (глюкозой, аргинином, секретином и др..).

Наиболее специфическим для ХП является аргининовый тест – определение уровня глюкагона в крови после инфузии аргинина – изменения есть только при панкреатогенном, но не при первичном диабете.
Таким образом, определение активности панкреатических ферментов в крови необходимо для определения "отклонения" ферментов в кровь – для диагностики атаки ХП, но не ради оценки внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Функциональные тесты (зондирование) показаны для диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ.




следующая страница >>