prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 5 6


ГЛАВА 2

ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

2.1. Краткая история развития антисептики

и асептики

В основе работы любого современного ЛПУ лежит обязатель­ное соблюдение правил асептики и антисептики. Термин «анти­септика» впервые предложил в 1750 г. английский врач И.Прингл для обозначения противогнилостного действия неорганических кислот. Борьба с раневой инфекцией была начата задолго до на­шей эры и продолжается и поныне. За 500 лет до н. э. в Индии было известно, что гладкое заживление ран возможно только после их тщательной очистки от инородных тел. В Древней Гре­ции Гиппократ обязательно покрывал операционное поле чис­той тканью, во время операции использовал только кипяче­ную воду. В народной медицине в течение нескольких столетий для целей антисептики использовали мирру, ладан, ромашку, полынь, алоэ, шиповник, алкоголь, мед, сахар, серу, керосин, соль и др.

До введения в хирургию методов антисептики послеоперацион­ная смертность достигала 80 %, так как больные умирали от разно­образных гнойно-воспалительных осложнений. Открытая в 1863 г. Л. Пастером природа гниения и брожения стала стимулом развития практической хирургии, позволила утверждать, что причиной мно­гих раневых осложнений также являются микроорганизмы.

Основоположником асептики и антисептики является англий­ский хирург Д. Листер, который в 1867 г. разработал ряд методик уничтожения микробов в воздухе, на руках, в ране, а также на предметах, соприкасающихся с раной. В качестве противомикроб-ного средства Д. Листер использовал карболовую кислоту (раствор фенола), которой обрабатывал рану, здоровую кожу вокруг раны, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух в операционной. Успех превзошел все ожидания — количество гнойно-воспали­тельных осложнений и смертность значительно снизились. Одно­временно с Д. Листером австрийский врач-акушер И. Земмельвейс на основе многолетних наблюдений доказал, что родильная лихо­радка, являющаяся основной причиной смерти после родов, пе­редается в родильных домах через руки медицинского персонала. В венских больницах он ввел обязательную и тщательную обра­ботку рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Заболеваемость и смертность от родильной горячки в результате этой меры значительно сократились.


Русский хирург Н. И. Пирогов писал: «Можно смело утверж­дать, что большая часть раненых умирает не столько от самих по­вреждений, сколько от госпитальной заразы» (Пирогов Н. И. Се­вастопольские письма и воспоминания / Н. И. Пирогов. — М., 1950. — С. 459). Для профилактики нагноения и лечения ран в Крымскую войну (1853—1856 гг.) он широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра. В это же время немецкий хирург Т.Бильрот ввел форму для врачей хирургиче­ских отделений в виде белого халата и шапочки.

Антисептический метод профилактики и лечения гнойных ран Д. Листера быстро получил признание и распространение. Однако выявились и его недостатки — выраженное местное и общее ток­сическое влияние карболовой кислоты на организм больного и медицинского работника. Развитие научных представлений о воз­будителях нагноения, путях их распространения, чувствительно­сти микробов к разным факторам привели к широкой критике антисептики и формированию нового медицинского учения об асептике (Р.Кох, 1878 г.; Э.Бергман, 1878 г.; К.Шиммельбуш, 1892 г.). Первоначально асептика возникла как альтернатива ан­тисептике, но последующее развитие показало, что асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга.

2.2. Понятие «внутрибольничная инфекция»

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, но-зокомиальная). Любое инфекционное заболевание, которое пора­жает пациента, находящегося на лечении в ЛПУ или обративше­гося в него за лечебной помощью, или сотрудников этого учреж­дения, называется внутрибольничной инфекцией.

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций явля­ются:

• бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, спороносные неклостридиальные и клостридиальные анаэробы и др.);

• вирусы (вирусного гепатита, гриппа, герпеса, ВИЧ и др.);

• грибы (возбудители кандидоза, аспергиллеза и др.);

• микоплазмы;

• простейшие (пневмоцисты);


• паразиты (острицы, чесоточные клещи). Монокультурная инфекция, вызванная одним возбудителем,

встречается редко, чаще выявляется ассоциация микрофлоры, состоящая из нескольких микробов. Наиболее распространенным (до 98 %) возбудителем является стафилококк.

Входные ворота инфекции — это любое нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Даже незначительное по-

вреждение кожи (например, укол иглой) или слизистой оболочки необходимо обязательно обработать антисептическим средством. Здо­ровые кожные покровы и слизистые надежно защищают организм от микробного инфицирования. Ослабленный в результате болезни или операции пациент более восприимчив к инфекции.

Различают два источника хирургической инфекции — экзо­генный (внешний) и эндогенный (внутренний).

Эндогенная инфекция встречается реже и исходит из хрониче­ских вялотекущих очагов инфекции в организме человека. Источ­ником этой инфекции могут быть кариозные зубы, хроническое воспаление в деснах, миндалинах (тонзиллит), гнойничковые поражения кожи, другие хронические воспалительные процессы в организме. Эндогенная инфекция может распространяться по кровеносным (гематогенный путь) и лимфатическим сосудам (лим-фогенный путь) и при контакте (контактный путь) из органов или тканей, пораженных инфекцией. Необходимо всегда помнить об эндогенной инфекции в предоперационном периоде и тща­тельно готовить больного — выявлять и ликвидировать очаги хро­нической инфекции в его организме до операции.

Различают четыре вида экзогенной инфекции: контактную, им-плантационную, воздушную и капельную.

Контактная инфекция имеет наибольшее практическое значение, так как в большинстве случаев загрязнение ран проис­ходит контактным путем. В настоящее время профилактика кон­тактной инфекции является главной задачей операционных сес­тер и хирургов. Еще Н. И. Пирогов, не зная о существовании мик­робов, высказывал мысль о том, что заражение ран вызывается «миазмами» и передается через руки хирургов, инструментами, через белье, постельные принадлежности.


Имплантационная инфекция вносится в глубь тка­ней при инъекциях или с инородными телами, протезами, шов­ным материалом. Для профилактики необходимо тщательно сте­рилизовать шовный материал, протезы, предметы, имплантируе­мые в ткани организма. Имплантационная инфекция может про­явиться спустя длительный срок после операции или ранения, протекая по типу «дремлющей» инфекции.

Воздушная инфекция — это заражение раны микроба­ми из воздуха операционной. Такая инфекция предупреждается строгим соблюдением режима операционного блока.

Капельная инфекция — это загрязнение раны инфек­цией от попадания в нее капелек слюны, разлетающихся по воз­духу при разговоре. Профилактика заключается в ношении маски, ограничении разговоров в операционной и перевязочной.

Санитарно-противоэпидемиологичесюш режим. Комплекс органи­зационных, санитарно-профилактических и противоэпидемиоло-гических мероприятий, препятствующих возникновению внутри-

больничной инфекции, называется санитарно-противоэпидеми-ологическим режимом. Он регламентирован несколькими норма­тивными документами: приказом Минздрава СССР от 31 июля 1978 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприя­тий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» (определяет раз­мещение, внутреннее устройство и санитарно-гигиенический ре­жим хирургических отделений и операционных блоков), прика­зом Минздрава СССР от 23 мая 1985 г. № 770 «О введении в дей­ствие ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий ме­дицинского назначения. Методы, средства, режимы» (определяет режимы дезинфекции и стерилизации инструментов, перевязоч­ного материала, операционного белья).

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции вклю­чают в себя:

1) прерывание путей передачи инфекции путем строгого со­блюдения правил асептики и антисептики: обработка рук хирур­гов и операционного поля, стерилизация инструментария, пере­вязочного материала, шовного материала, протезов, операцион­ного белья; соблюдение строгого режима операционного блока, осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфек­ции;


2) уничтожение возбудителей инфекции: обследование боль­ных и медицинского персонала, рациональное назначение анти­биотиков, смена антисептических средств;

3) уменьшение сроков пребывания пациента на больничной койке путем сокращения до- и послеоперационного периодов. Через 10 сут пребывания в хирургическом отделении более 50 % боль­ных оказываются инфицированными внутрибольничными штам­мами микробов;

4) повышение устойчивости организма (иммунитета) челове­ка (прививки от гриппа, дифтерии, столбняка, гепатита; БЦЖ и

др);

5) выполнение особых приемов, препятствующих загрязнению операционной раны инфицированным содержимым внутренних органов.

Халат медицинского работника должен быть чистым и хорошо выглаженным, все пуговицы аккуратно застегнуты, лямки завя­заны. На голову надевают шапочку или повязывают косынку, под которую прячут волосы. При входе в помещение надо сменить обувь, переодеть шерстяные вещи на хлопчатобумажные. При по­сещении перевязочных или операционного блока следует закрыть нос и рот марлевой маской. Всегда нужно помнить, что медицин­ский работник не только защищает больного от инфекции, но и в первую очередь защищает самого себя от микробного инфициро­вания.

2.3. Антисептика

2.3.1. Физическая антисептика

Антисептика (отгреч. anti — против, septikos — вызывающий гниение, гнилостный) — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Выделяют физическую, механическую, химическую, биологи­ческую и смешанную антисептику.

Физическая антисептика — это применение физических фак­торов для борьбы с инфекцией. Главным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования из инфициро­ванной раны — оттока ее отделяемого наружу и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Для дренирования используют различные средства: гигроскопическую марлю, пластмассовые и резиновые трубки, полоски из перча­точной резины, а также синтетический материал в виде фитилей. Кроме того, применяют различные устройства, обеспечивающие отток за счет создания разряженного пространства. Дренажи кро­ме создания оттока из раны или полости также используют для введения антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием, промывания полостей. Дренажи можно вводить в по­лости (брюшную, плевральную), просвет внутренних органов (желчный пузырь, мочевой пузырь и др.).


Способы дренирования могут быть активными, пассивными и проточно-промывными.

Активное дренирование. Активное дренирование основано на удалении из полости жидкости с помощью разряженного (ваку­умного) пространства. Оно обеспечивает механическое очищение гнойного очага, оказывает прямое антибактериальное воздействие на раневую микрофлору. Активное дренирование возможно толь­ко при полной герметичности раны (наложены швы на рану). Наи­более простой способ активного дренирования — удаление жид­кости с помощью шприца. В практике также нередко применяют вакуумный дренаж по Редону с помощью пластмассовой гармошки (цв. вклейка, рис. 2). Более сложными способами являются приме­нение устройств с разряженным пространством: электрические отсосы-аспираторы, аппарат Боброва, водоструйный отсос, трех-баночный отсос по методу Субботина—Пертеса.

Пассивное дренирование. Для пассивного дренирования можно использовать гигроскопичную марлю, которая способна впиты­вать жидкость до 2/3 своей массы. Марлевые полосы вводят в поло­сти рыхло без сдавления и складывают так, чтобы разрезанный край был ввернут внутрь. Через 8 ч марля, пропитавшись кровью и гноем, может стать «пробкой», закупоривающей рану. Для пас-

сивного дренирования широко используют средства, обеспечива­ющие самоотток из раны или полости, где гидравлическое давле­ние превышает наружное или превосходит его за счет изменения положения тела. Применяются резиновые или пластмассовые труб­ки, полоски из перчаточной резины, предупреждающие сопри­косновение краев раны или отверстия полости. Для пассивного дренирования пользуются также устройствами, работающими по принципу сифона, в которых дренирующая трубка располагается ниже уровня раны, полости или протоков органа (например, дре­наж общего желчного протока).

Для дренирования плевральной полости широко применяется дренаж по Бюлау (рис. 2.1). Для движения жидкости из полости плевры используется механизм изменения объема плевральной полости и легких при дыхании. На наружный конец трубки, вве­денной в плевральную полость, надевается палец из резиновой перчатки и завязывается на ней. На конце резинового пальца пу­тем надсечки создается клапан, и трубка с пальцем опускается в антисептическую жидкость. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступлению в нее наружного воздуха и жидкости из банки за счет слипания лоскута резинового пальца.


Разновидностью пассивного дренирования является осмодре-нирование. В целях более эффективного дренирования марли ее смачивают осмоактивными средствами: 10 % раствор поваренной соли, 25 % раствор сульфата магния и др. Следует отметить, их действие длится 4—6 ч, поэтому перевязки один раз в сутки явно недостаточно.

Наиболее целесообразно в целях дренирования использовать левосин, диоксиоль, который содержит левомицетин, сульфанил-



Рис. 2.1. Дренаж плевральной полости по Бюлау

амидные препараты разной продолжительности действия, обез­боливающее вещество тримекаин. Большой гидрофильностью об­ладает полиэтиленгликоль, применяющийся в последнее время как основа для гидрофильных мазей. Он обеспечивает высокую дегидратацию, антимикробный эффект и местное обезболивание. Продолжительность действия полиэтиленгликоля составляет 1 сут. В таких же целях применяется крем «Леафонид» на водораствори­мой основе. В настоящее время предложены и используются ле­карственные средства также на водорастворимой основе, содер­жащие антибиотики: легразоль, левомизоль, теграмизоль, окси-циклолизоль и др.

Проточно-промывное дренирование. В рану вводятся минимум два дренажа: в один дренаж с помощью системы для переливания постоянно поступает антисептический раствор, а из другого — вытекает. При этом объемы вводимой и выводимой жидкости дол­жны обязательно совпадать!

К современным методам физической антисептики относятся:

1) применение высокоэнергетического (хирургического) ла­зера — умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана ста­новится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхож-дения которого заживает без нагноения;

2) применение ультразвука — звук частотой выше 20 кГц вы­зывает эффект кавитации, т. е. гибельное действие ударных волн высокой частоты на микроорганизмы;


3) использование физиотерапевтических процедур — ультра­фиолетовое облучение, ультравысокие частоты (УВЧ), электро­форез и т.д.;

4) использование экстракорпоральной детоксикации — гемо-сорбция, лимфосорбция, плазмоферез; при этом из организма удаляют токсины, микробы, продукты распада.

Перечисленные методы позволяют быстро и надежно уничто­жить микробы и продукты их жизнедеятельности как в ране, так и в организме в целом.

2.3.2. Механическая антисептика

Приемы механического удаления из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной сре­дой для инфекции, называются механической антисептикой. Для этого используют несколько методов.

Туалет раны выполняется при всех перевязках, оказании пер­вой помощи. При этом с помощью инструментов или путем вы­мывания стерильными антисептическими растворами удаляют ино­родные тела, отторгшиеся и свободно лежащие в ране ткани. Кож-




следующая страница >>