prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3
РАК ПОЧКИ


Рак почки — весьма актуальная проблема урологии, так как число больных, страдающих этим заболеванием, увеличивается (возможно, дело не в росте истинной заболеваемости, а в улучшении выявления новообразований). У большинства пациентов рак почки обнаруживают случайно во время профилактического УЗИ, и это является неожиданностью как для врача, так и для пациента, что делает необходимым ознакомление врачей разных специальностей с данной проблемой. Своевременное активное профилактическое выявление больных, а также грамотное предоперационное обследование (которое иногда частично ложится на плечи не только урологов, но и врачей других специальностей), с пониманием показаний к различным вариантам лечения, обеспечивают грамотное выполнение оперативного вмешательства, дающего больному надежду не только на продление жизни, но и на излечение.
Эпидемиология

На долю опухоли почки приходится около 3% всех возможных новообразований человека. Опухоль почки представляет собой многочисленную группу как доброкачественных, так и злокачественных новообразований различной морфологической структуры. Наиболее часто (85—90% всех случаев опухолей почки) встречается почечно-клеточный рак (ПКР), который развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев. Среди доброкачественных новообразований почки (6—8%) преобладают ангиомиолипома, аденома и онкоцитома.

Как уже отмечалось, число больных с опухолью почки увеличивается, и у 40—70% из них заболевание протекает бессимптомно. В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Пик заболеваемости у них приходится на возраст старше 50 лет, в то время как у женщин — на 3-е и 4-е десятилетия жизни.
Этиология

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования.

На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает на 30% по сравнению с некурящим населением.

В большинстве исследований подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%.

В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на 20%.

Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%. Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, фенацетин увеличивают вероятность заболевания опухолью почки.

Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки.

Достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки.

Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.

Патоморфология

Существует несколько клинико-морфологических форм ПКР: светлоклеточный (встречается наиболее часто), зернистоклеточный, железистый (обычная аденокарцинома), саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфно-клеточный варианты). Возможно также сочетание гистологических вариантов (смешанно-клеточный рак).

Для опухолей почки различной морфологической структуры характерны определенные признаки, имеющие большое практическое значение. Так, одна из главных биологических особенностей рака почки заключается в его венотропности, т.е. в распространении в виде опухолевого тромба по интраренальным венам в основной ствол, а затем в нижнюю полую вену (иногда вплоть до правого предсердия).
Клиника

Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны и делятся на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы образуют классическую триаду (гематурия, боль, пальпируемое образование в подреберье). Однако такая клиническая картина характерна для далеко зашедшего опухолевого процесса и наблюдается лишь у 8% больных. Сочетание боли и гематурии возможно также при нефролитиазе. Дифференциально-диагностическим признаком при этом является последовательность развития симптомов. Так, для нефролитиаза характерно возникновение почечной колики с последующим появлением крови в моче. При опухоли почки колика возникает на фоне тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Тем не менее необходимо отметить, что боль при раке почки обычно имеет тупой, ноющий характер.

Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и так же неожиданно прекращаться. При этом в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой слепки мочеточника. При появлении крови в моче показана цистоскопия с целью определения источника кровотечения. Выделение крови из устья мочеточника может сориентировать врача в отношении стороны поражения.

Пальпируемое образование в подреберье, как правило, свидетельствует о запущенности опухолевого процесса. Однако оно может стать и первым симптомом заболевания. При этом признаки, характерные для опухоли почки (плотность, бугристость), выявляются далеко не всегда. При локализации новообразования в верхнем сегменте почки и смещении ее книзу может пальпироваться неизмененный нижний сегмент.


При раке почки у мужчин возможно развитие варикоцеле, которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу. При опухолевой инвазии или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто-, так и в клиностазе. При перегибе яичковой вены варикоцеле, как правило, исчезает в горизонтальном положении. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяют заподозрить опухоль почки.

Экстраренальные симптомы опухоли почки: анорексия и кахексия (которые могут быть не связаны с интоксикацией); лихорадка; гематологические (включая диспротеинемию) и неврологические (нейромиопатия) нарушения; эндокринопатии; дерматозы и поражение суставов. Улучшение диагностики сделало экстраренальные симптомы типичным проявлением ПКР.

Появилось мнение, что рак почки небольших размеров метастазирует очень редко. Вместе с тем у 5% больных первые проявления заболевания бывают обусловлены метастазами в отдаленные органы (кашель, кровохарканье при метастазах в легкие; упорная головная боль при метастазах в головной мозг; часто рецидивирующие или постоянные радикулиты, межреберные невралгии при метастазах в кости и т.д.). Установить первоисточник опухоли в таких ситуациях бывает чрезвычайно трудно, тем более что многочисленные клинические наблюдения показывают, что новообразование в почке может быть очень небольших размеров. Еще раз подчеркиваем: если ранее экстраренальные симптомы рассматривали как атипичные, то в настоящее время их считают характерными проявлениями опухоли почки.
Классификация рака почки

Морфологическая классификация рака почки

В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных  исследований и выделяют  5 видов рака почки:


  • Светлоклеточный – 60-85%
  • Хромофильный (Папиллярный) - 7-14%


  • Хромофобный – 4-10%

  • Онкоцитарный – 2-5%

  • Рак собирательных протоков – 1-2%


TNM классификация рака почки (2002, 6-е издание)

Т - первичная опухоль

ТX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т1а - опухоль 4 см или меньше.

T1b - опухоль больше 4 см, меньше 7 см.

Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т3 - опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник либо околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т3а - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т3b - массивное распространение опухоли в почечную(ые) или полую вены, ниже диафрагмы.

Т3с - массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафрагмы.

Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N - Регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз в одном лимфатическом узле.

N2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

МХ - отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 - нет отдаленных метастазов

М1 - отдаленные метастазы
Диагностика опухоли почки дифференциальная диагностика

УЗИ, КТ и МРТ позволяют диагностировать объемные образования почки более чем в 95% случаев, определять природу заболевания почти у 90% больных и стадию рака — у 80—85%.

При опухоли почки наиболее целесообразным представляется следующий диагностический алгоритм: УЗИ — в качестве скринингового теста. Если при УЗ-сканировании заподозрено плотное объемное образование почки , то далее целесообразно проведение КТ для подтверждения диагноза, оценки местной распространенности процесса и состояния региональных лимфатических узлов. Наиболее оптимально проведение мультиспиральной КТ, которая позволяет получить трехмерное изображение не только опухоли, но и сосудов почки и чашечно-лоханочной системы. При жидкостном компоненте новообразования более целесообразна МРТ. Весьма информативна она также для выявления венозной опухолевой инвазии. Если результаты УЗИ и КТ не позволяют полностью исключить сомнения в характере новообразования (плотное или жидкостное), следует провести его пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. Одновременно выясняют состояние противоположной почки, исключают отдаленные метастазы.


Метод исследования, дающий основную информацию, зависит от особенностей опухолевого процесса, однако исчерпывающие сведения можно получить только при использовании всего арсенала диагностических вмешательств. Так, наиболее достоверно определить стадии Т и N позволяют КТ и МРТ, выявить опухолевую инвазию нижней полой вены — МРТ, кавография и УЗИ; с наибольшей достоверностью судить о тромбозе почечной вены позволяет селективная почечная венография, о тромбозе интерлобарной вены — селективная почечная фармакофлебография и эходопплерография сосудов почек. Главную роль в выявлении отдаленных метастазов играют рентгенологические и радиоизотопные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнительным исследованиям — колоноскопии, дуоденографии, цилиакографии и др.

В круг дифференциальной диагностики при опухоли почки входят солитарная киста, поликистоз, гидронефроз, нефроптоз, карбункул почки, пионефроз, опухоль забрюшинного пространства и другие заболевания, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. Дифференциальная диагностика ПКР в некоторых ситуациях крайне затруднена.

Дифференциальная диагностика опухоли и кисты почки достаточно проста и осуществляется в подавляющем большинстве случаев с помощью УЗИ. При УЗИ различают 3 вида объемных образований почки: плотные, жидкостные и смешанные. Для плотной опухоли характерна негомогенная структура, обусловливающая появление внутреннего эхосигнала, для кисты почки — ровные контуры, отсутствие внутренних эхоструктур, усиление отраженных ультразвуковых волн на дистальной границе образования (феномен дорсального усиления). Однако аналогичная картина может наблюдаться при абсцессе, гематоме, аденоме, липоме и даже саркоме, поэтому нельзя судить о морфологической структуре опухоли на основании неморфологических методов. При сомнениях в плотном или жидкостном характере образования проводят его пункцию под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием полученной жидкости и кистографией. При УЗИ у части больных внутри жидкостного образования выявляют плотные эхоструктуры. Такая картина заставляет проводить дифференциальную диагностику между мультилакунарной кистозной нефромой, кистозным вариантом рака почки, эхинококкозом почки, а также раком почки с резко выраженными явлениями некроза и распада. При ангиографии чаще всего выявляют бессосудистое образование. При КТ устанавливают так называемую неопределенную плотность. У ряда больных окончательный диагноз можно установить только при морфологическом исследовании удаленной почки.


Определяемое при пальпации двустороннее увеличение почек в сочетании с их бугристостью должно наводить на мысль о поликистозе. Опухоль поликистозной почки встречается редко.

Дифференцировать опухоль почки и нефроптоз на основании лишь пальпаторных данных трудно. Поэтому в случае выявления при пальпации объемного образования живота или поясничной области необходимо применить и УЗИ, и рентгенографию.

Диагноз гидронефроза устанавливается с помощью УЗИ, при котором видны истончение почечной паренхимы, расширение лоханки и чашечек, если нет терминальной стадии гидронефроза, что можно подтвердить экскреторной урографией. Трудности дифференциальной диагностики опухоли почки и пионефроза связаны с тем, что толщина стенки пионефротического мешка и включения внутри него делают УЗ-изображение напоминающим картину опухоли с внутренним кровоизлиянием. Это вынуждает прибегать к КТ и комплексной ангиографии.

У 1—2% больных трудно определить органную принадлежность образований забрюшинного пространства и брюшной полости (при опухолях надпочечника, нервных ганглиев, хвоста поджелудочной железы, при редко встречающихся новообразованиях соединительнотканного генеза, новообразованиях 1-го сегмента печени, а также при увеличенной селезенке). В таких случаях наиболее информативны мультиспиральная КТ и селективная почечная артериография.

На долю доброкачественных новообразований приходится около 6—8% всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных с выявленными при УЗИ объемными образованиями почки. Дооперационная дифференциальная диагностика между раком почки и доброкачественными новообразованиями не исключена при жиросодержащих опухолях типа ангиомиолипомы и липомы благодаря наличию гиперэхогенного образования и жировых включений, хорошо определяемых при КТ. На ангиограммах эти образования гиперваскулярны. Доброкачественность новообразования должна быть подтверждена с помощью пункционной биопсии. При наличии достаточного опыта этот метод прост, безопасен, весьма информативен и позволяет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80—87% наблюдений. Однако получить достаточно материала для цитологической оценки удается не всегда; кроме того, возможна неправильная интерпретация данных из-за возможной деформации клеток при выполнении аспирационной биопсии, а также из-за сосуществования в одной опухоли клеток доброкачественного и злокачественного новообразования.


У 7—9% больных выявить опухоль и установить ее природу трудно, используя даже все современные методы. Особенно это касается новообразований диаметром менее 3 см. Маленькие образования нередко приходится дифференцировать с добавочной долькой почечной паренхимы, в частности при так называемой горбатой почке. В таких случаях используют КТ, информативность которой увеличивается вследствие внутривенного усиления, позволяющего четче дифференцировать патологическую ткань.

Очень трудно дифференцировать рак почки и узловую форму ксантогранулематозного пиелонефрита. Сходство клинической картины, плотное образование в почке у большинства больных заставляет предполагать рак почки и предпринимать нефрэктомию. Заподозрить ксантогранулематозный пиелонефрит и подтвердить его экспресс-биопсией можно в тех случаях, когда плотное новообразование в почке при вазографии не имеет сосудов, а во время операции выявляется перифокальный инфильтративный процесс, характерный для ксантогранулемы.
Лечение

Ведущая роль в лечении локализиванного РП принадлежит хирургическому методу, обычно при этом подразумевают нефрэктомию. Наиболее удобными доступами для выполнения нефрэктомии являются трансабдоминальный и торакоабдоминальный. При трансабдоминальном доступе чаще производят срединный, парамедианный и подреберный разрезы. Эти доступы позволяют осуществить полноценную ревизию не только почки, пораженной опухолью, но и органов брюшной полости, контралатеральной почки и надпочечника, забрюшинных Л/У. При данном доступе обеспечивается хороший подход к почечным сосудам, позволяющий раздельно обрабатывать сначала почечную артерии, а затем и вену. Раздельная мобилизация и перевязка почечных сосудов является необходимым компонентом операции, так как только в этом случае возможна полноценная лимфодиссекция. Торакоабдоминальный доступ применяется реже, как правило, при больших опухолях верхнего полюса почки, а также при операциях, связанных с мобилизацией нижней полой вены для выполнения тромбэктомии при наддиафрагмальных опухолевых тромбах.


Стандартной операцией при РП и удовлетворительной функции контралатеральной почки является радикальная нефрэктомия. Она подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасциями и регионарными л/у. Операция подобного объема является радикальной при I – II стадии заболевания (опухоль ограничена почкой, без метастазов в регионарные Л/У). Удаление регионарных л/у является обязательным этапом операции, так как у 15 – 30% больных в макроскопически интактных Л/У при гистологическом исследовании находят метастазы. 5-летняя выживаемость больных РП I – II стадии после радикального оперативного лечения составляет 60 – 80%.

При опухоли единственной или единственной функционирующей почки, при двустороннем поражении, а также у больных, у которых функция остающейся почки недостаточна для обеспечения нормальной жизнедеятельности после операции, производят органосохраняющие операции. Как правило, выполняется резекция почки. При этом также производят удаление паранефральной клетчатки, прилежащей к опухоли, и регионарную лимфодиссекцию. Для решения вопроса о возможности выполнения подобных операций необходимо точно знать локализацию опухолевого узла, его отношение к сосудам и собирательной системе почки, следует исключить мультицентричное поражение почки, которое имеет место в 10 – 12% наблюдений. Поэтому до операции необходимо использовать весь арсенал имеющихся у хирурга диагностических методов для получения максимальной информации. Большое значение имеет интраоперационное УЗИ пораженной почки. Послеоперационные осложнения возникают у 8 – 15% больных. Отдаленные результаты резекции почки вполне удовлетворительны: 5-летняя выживаемость составляет 60 – 70%, рецидивы рака в резецированной почке отмечаются у 4% больных. По нашим данным, 5-летняя выживаемость больных после резекции единственной почки составила 87, 5%. В некоторых случаях приходится прибегать к экстракорпоральному удалению опухоли с последующей аутотрансплантацией почки.


В последнее время появляются сообщения об успешном применении органосохраняющих операций при раке одной почки и неизмененной второй почке. Речь идет, как правило, о небольших опухолях, не превышающих 3 – 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в одном из полюсов почки. Отдаленные результаты подобных операций сравнимы с результатами нефрэктомии. Однако подобный подход не является общепринятым. Вопрос об органосохраняющих операциях каждый раз должен решаться индивидуально, и выполняться такие операции должны в высококвалифицированных профильных учреждениях.

Неоднозначно решается вопрос в отношении адреналэктомии при опухоли почки. Существует несколько точек зрения: надпочечник необходимо удалять в едином блоке с пораженной почкой вне зависимости от локализации опухоли; надпочечник следует удалять при опухоли верхнего полюса почки; если надпочечник можно оставить, адреналэктомию выполнять не следует. Необходимо отметить, что поражение надпочечника опухолью встречается достаточно редко. Так, по данным von Knobloch [1], проанализировавшего 592 истории болезни больных, которым была произведена нефрэктомия и ипсилатеральная адреналэктомия, поражение надпочечника было отмечено лишь у 16 (2,7%) пациентов. Причем поражение надпочечника зависело от размеров опухоли и не зависело от ее локализации. Мы считаем, что адреналэктомию можно не выполнять, если это не влияет на радикальность операции, тем более что существует вероятность метастатического поражения надпочечника на противоположной стороне.

У больных РП с регионарными метастазами (III стадия) основным методом лечения также является радикальная нефрэктомия, но прогноз в отношении благоприятного исхода лечения ухудшается. Результаты операции зависят от количества и размеров метастазов. 5-летняя выживаемость больных с удаленными регионарными метастазами составляет 20 – 50%, а при наличии нерезектабельных конгломератов Л/У лишь единичные пациенты живут дольше 5 лет. Поэтому, по мнению Ю.Г. Аляева, лимфодиссекция целесообразна у больных с метастазами до 2 см, малоперспективна у больных с метастазами от 2 до 5 см и бесперспективна при метастазах более 5 см. Мы в целом согласны с мнением Ю.Г. Аляева, но считаем, что нужно стремиться к удалению даже массивных метастазов, если подобное вмешательство не будет представлять угрозы для жизни больного. У больных с массивными забрюшинными метастазами вопрос о нефрэктомии должен решаться индивидуально. Если имеется гематурия, угрожающая жизни больного, или выраженная интоксикация, обусловленная распадом почки, или выраженный болевой синдром, оправдано выполение паллиативной нефрэктомии. В других случаях от нее следует воздержаться.


Приблизительно у 5 – 10% больных РП наблюдается опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены. Опухоль может прорастать стенку сосудов, но чаще бывает фиксирована лишь в почечной вене или у места ее впадения в нижнюю пол/ую вену и распространяется с током крови по просвету сосудов в виде опухолевого тромба. Различают поддиафрагмальный и наддиафрагмальный тромбоз. Иногда опухолевые тромбы достигают правых отделов сердца. При опухолевом тромбозе почечной и нижней полой вен необходимо выполнять тромбэктомию наряду с радикальной нефрэктомией. Операция, как правило, не вызывает трудностей при распространении опухолевого тромба ниже устьев печеночных вен. Удаление опухолевых тромбов, достигающих правого предсердия, технически сложно и производится в условиях искусственного кровообращения. Следует отметить, что опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены в меньшей степени сказывается на отдаленных результатах лечения, чем наличие метастазов. По нашим данным, 5-летняя выживаемость больных после нефрэктомии и тромбэктомии составила 32,9%.

Лечение больных РП IV стадии зависит от размеров первичной опухоли и от локализации и количества метастазов. При местно-распространенном процессе, когда опухоль врастает в печень, толстую кишку, хвост поджел/удочной железы и не выявляются отдаленные метастазы, т. е. когда возможна радикальная комбинированная операция, ее следует выполнить. В дальнейшем целесообразно проведение нескольких курсов профилактической иммунотерапии. 3-летняя выживаемость больных после комбинированных операций составила 31,7%.

Больным, у которых наряду с опухолью почки определяются солитарные метастазы (в костях, печени, легких, головном мозге), показано оперативное лечение: радикальная нефрэктомия и удаление метастаза. В зависимости от состояния пациента операция может быть выполнена в один или два этапа. После операции целесообразно проведение профилактического лечения, хотя ряд авторов подвергают сомнению его необходимость. Активный хирургический подход дает благоприятные результаты. По нашим данным, 3-летняя выживаемость больных, которым выполнялась нефрэктомия с удалением солитарных метастазов, составляет 55%. Активный хирургический подход может быть применен и у больных с несколькими метастазами в пределах одного органа, например легкого. Описаны благоприятные результаты у ряда пациентов после удаления до 5 метастазов из легких с последующей иммунотерапией. Активная хирургическая тактика должна применяться в отношении больных, у которых одиночные метастазы диагностируются спустя некоторое время после нефрэктомии. Известны наблюдения, когда метастазы в различные органы и Л/У развивались с интервалами в 1 – 2 года и более. Оперативное удаление их позволяло поддерживать жизнь пациентов на протяжении длительного времени. Считается, что чем больше времени прошло с момента нефрэктомии до выявления метастаза и его оперативного удаления, тем лучше прогноз.


Активная хирургическая тактика в отношении больных РП обусловлена низкой эффективностью консервативных методов лечения. Эффективность химиотерапии РП низка, и частота регресии опухоли, как правило, не превышает 10 – 15%. Причем полная регрессия опухоли наблюдается чрезвычайно редко. Столь же малоэффективно и гормональное лечение.

Определенные успехи в консервативном лечении метастазов РП связаны с применением иммунотерапии. Речь идет в первую очередь об использовании интерлейкина 2 (ИЛ-2) и a-интерферона. 3-летняя выживаемость больных метастатическим РП, получавших лечение, основанное на использовании ИЛ-2, составляет около 30%. Терапия ИЛ-2 в сочетании с применением лимфокинактивированных киллеров позволяет добиться регрессии опухоли у 25 – 35% больных. Эффективность a-интерферона при использовании в качестве монотерапии достигает 27%. Лучшие результаты получены при применении сочетаний ИЛ-2 и интерферона, а также их комбинации с химиопрепаратами, в частности с 5-фторурацилом. Как правило, лучше поддаются иммунотерапии легочные метастазы размером до 2 см. Эффективность терапии при метастазах других локализаций снижается. Открытым остается вопрос о целесообразности паллиативной нефрэктомии у больных с диссеминированным РП. Ее выполнение целесообразно в случаях угрожающего жизни кровотечения, тяжелой интоксикации, болевого синдрома. Нефрэктомия показана больным с множественными метастазами в легкие небольших размеров в расчете на эффективность последующей иммунотерапии. Эффективность лечения зависит от сроков появления метастазов и начала лечения. Имеются сообщения о выполнении больших комбинированных операций с целью уменьшения массы опухоли у больных диссеминированным РП. Последующая высокодозная терапия ИЛ-2 позволяла добиться длительной ремиссии у ряда больных.

Лучевая терапия

Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию, при костных метастазах лучевая терапия используется с паллиативной целью - для уменьшения болей  и   предотвращения дальнейшей прогрессии, таким образом улучшая качество жизни. Лучевая терапия при раке почки применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и для  стабилизации и предотвращения патологических переломов, основой чего является реминерализация костной ткани. Для достижения рекальцификации показано использование более длительных курсов с более мелким фракционированием и высокими дозами. Spiro & Springfield (2000) при солитарных метастазах и невозможности оперативного лечения предлагают проводить лучевую терапию  в дозе 60-66 Гр и разовой дозой 2 Гр 5 дней в неделю. Выбор схемы зависит от ожидаемой продолжительности жизни пациента и локализации поражения.


Метастатическое поражение костей скелета

При метастатическом поражении костей скелета возможно назначение бифосфонатов. Одним из наиболее эффективных препаратов в комплексной терапии у больных с метастатическим поражением костей является Зомета (Золедроновая кислота). Назначается в/в капельно 4 мг 1 раз в 3-4 нед, до 10 инъекций (под контролем кальция и креатинина). Применение Зометы в комплексе с противоопухолевой терапией позволяет стабилизировать состояние костной системы, в короткие сроки добиться уменьшения болевого синдрома, улучшения общего состояния, купировать гиперкальциемию и, как результат, обеспечить более высокий уровень качества жизни онкологических больных.

Диспансерное наблюдение за больными

Режим наблюдения после лечения: первый год - 1 раз в 3 мес.; второй год - 1 раз в 6 мес.; в последующие годы - 1 раз в год.

Объем наблюдения: общий и биохимический анализы крови; общий анализ мочи; УЗИ (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства; рентгенография (КТ) органов грудной клетки.

Прогноз

5-летняя выживаемость больных, оперированных по поводу рака почки, достигает, по данным разных авторов, 70—90%.

ОПУХОЛИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Опухоли верхних мочевых путей (ВМП) начали изучать с середины XIX в. Первое описание первичного рака мочеточника принадлежит французскому патологоанатому P. Rayer (1841). Однако только в 1902 г J. Albarran впервые диагностировал опухоль мочеточника до операции. Улучшение диагностики опухолей ВМП сопровождалось разработкой тактики лечения. С начала XX в при злокачественных опухолях ВМП стали производить нефроуретерэктомию. Однако результаты операции не были успешными, и только в 1914 г описан первый случай выживания после нефроуретерэктомии по поводу рака мочеточника.

Эпидемиология

          Первичные опухоли ВМП относительно редки и составляют около 3% всех онкоурологических заболеваний. Большинство (до 80%) новообразований ВМП обнаруживают у больных в возрасте от 40 до 70 лет.


          Опухоли почечной лоханки составляют 7 – 10% всех опухолей почки. Частота возникновения первичной опухоли почечной лоханки составляет 1,4 на 100 000 мужчин и 0,6 на 100 000 женщин на год. Первичные опухоли мочеточника встречаются реже и составляют примерно 1% всех опухолей почек и ВМП.

          Опухоли чашечно-лоханочного комплекса почки с одинаковой частотой исходят из верхней и нижней чашечек и почечной лоханки, реже опухоли развиваются в средней чашечке или поражается вся чашечно-лоханочная система. Согласно другим исследованиям, опухоли чашечно-лоханочного комплекса чаще возникают в верхней чашечке.

          Опухоли мочеточника преимущественно развиваются в его дистальном отделе. Такая локализация наблюдается в 68% случаев, в 20,3% поражается средняя треть мочеточника, в 9,4% - верхняя треть и в 2,3% - весь мочеточник. Опухоли ВМП с одинаковой частотой обнаруживают справа и слева, в 2-4 случаев – двустороннее поражение.

          Наличие опухоли ВМП значительно увеличивает риск развития новообразования мочевого пузыря. Установлено, что переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается у 30-50% больных раком мочеточника. Значительно выше (до 75%) частота последующего выявления рака мочевого пузыря при мультифокальном поражении ВМП, в 70% случаев опухоли мочевого пузыря развиваются в первые два года после возникновения новообразования ВМП.

Этиология и патогенез

          Уротелий весьма чувствителен к различным химическим канцерогенам, находящимся в моче. Для возникновения опухоли, помимо канцерогенов, также необходимы так называемые ко-канцерогены или инциаторы онкогенеза. Последние вызывают гиперплазию уротелия, что увеличивает его чувствительность к химическим канцерогенам. Важную роль в развитии переходно-клеточного рака отводят длительности контакта канцерогенов и клеток уротелия. Роль застоя мочи в возникновении ВМП подтверждается чрезвычайно высокой (до 30%) частотой развития опухолей в дивертикулах мочеточников.


          Значительное число химических веществ – канцерогены для уротелия: бензидин, β-нафтиламин, аминобифенил, нитробифенил, диаминобифенил и другие. Установлена связь между количеством потребляемого с водой мышьяка и заболеваемостью переходно-клеточным раком ВМП. Наличие химических канцерогенов объясняет также большую частоту переходно-клеточного рака ВМП у городских жителей по сравнению с сельскими.

          Многие исследователи считают важным фактором развития опухолей ВМП курение, около 77% наблюдавшихся ими больных с новообразованиями ВМП курили. Риск возникновения опухолей ВМП находится в прямой зависимости от числа выкуренных за день сигарет и продолжительности курения. Полагают, что у курящих в моче повышается концентрация промежуточных продуктов метаболизма триптофана, имеющих подобную ортоаминофенолу структуру, и являющихся сильными канцерогенами.

          Установлено, что длительное нахождение конкрементов в почечной лоханке, выступающих в качестве ко-канцерогенов и вызывающих гиперплазию уротелия, приводит к увеличению риска развития плоскоклеточного рака почечной лоханки. С этим связаны до 60% случаев плоскоклеточного рака ВМП. Риск развития опухоли более чем в два раза возрастает при инфекции ВМП.

          Частота опухолей ВМП повышается при некоторых заболеваниях. В частности, балканская эндемическая нефропатия повышает риск развития новообразований мочеточника и почечной лоханки в 100 раз.

          У больных с артериальной гипертензией частота развития опухолей ВМП увеличена. При этом риск возникновения новообразований повышается в два раза при лечении таких больных диуретиками. Указывают также на незначительное возрастание риска развития переходно-клеточного рака ВМП при отягощенной наследственности по этому заболеванию.

Классификация

          Различают первичные и вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника. Под первичными понимают новообразования, исходящие непосредственно из ВМП, в то время как вторичные опухоли представляют метастазы злокачественных новообразований других органов. Вторичные поражения ВМП встречаются чрезвычайно редко, причем преимущественно в мочеточнике.


          Опухоли почечной лоханки и мочеточника можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Первые наблюдаются значительно реже. Из-за чрезвычайно высокого потенциала малигнизации доброкачественных эпителиальных опухолей ВМП отношение к ним должно быть как к высокодифференцированному неинвазивному раку.

          При злокачественных опухолях ВМП часто обнаруживают несколько очагов малигнизации уротелия, поэтому клинически и прогностически важно выделить единичные и множественные (мультифокальные) новообразования. Последние определяют примерно в 20% случаев первичного рака ВМП.

          Опухоли ВМП могут происходить из эпителиальной и мезенхимальной тканей. Частота последних крайне низка и составляет менее 1% всех случаев первичных опухолей почечной лоханки и мочеточника. Неэпителиальные доброкачественные опухоли ВМП – фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, рабдомиома. Описаны единичные случаи злокачественных лейомиосаркомы фибросаркомы ВМП.

          Первичные опухоли ВМП, таким образом, в подавляющем большинстве случаев происходят из уротелия. По гистологическому строению среди злокачественных эпителиальных новообразований выделяют переходно-клеточный рак, плоско-клеточный рак и аденокарциному. Большинство новообразований почечной лоханки и мочеточника представлено переходно-клеточным раком. Его частоту оценивают в 92-99% всехопухолей ВМП. Частота плоскоклеточного рака составляет 1-8%. Опухоли такого гистологического строения чаще обнаруживают в почечной лоханке. Аденокарциномы ВМП встречаются исключительно редко.




следующая страница >>