prosdo.ru
добавить свой файл
1
ряде случаев показано назначение глюкокортикоидов, являющихся антагонистами витамина Д. Другим эффективным средством для снижения гиперкальциемии является тиреокальцитонин, который назначают детям подкожно или внутримышечно по 75 ЕД 2-3 раза в день. Гипокальциемическое и гипокальциурическое действие также оказывают фосфаты, бикарбонаты, окись магния, сульфаты, тиазиды. При интоксикации витамином Д показано назначение антиоксидантов (витаминов Е, А).

Поражение почек при нарушении обмена цистина.

Нарушение метаболизма или транспорта через клеточные мембраны труднорастворимой аминокислоты цистина, проявляющееся повышением его концентрации в моче, может повлечь за собой такие заболевания почек, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь. Концентрация цистина в моче может повышаться при различных заболеваниях, как наследственных, так и приобретенных, может быть результатом эндогенной перегрузки продуктами, богатыми этой аминокислотой. Примером наследственного заболевания, сопровождающегося повышенным выведением с мочой цистина, является цистинурия, которая встречается с частотой 1:250.

Наиболее частым заболеванием, сопутствующим цистинурии, является пиелонефрит. Одним из наиболее частых и ранних проявлений патологии мочевого тракта при цистинурии является уролитиаз. Преимущественно страдают мальчики. Начальные симптомы появляются в раннем возрасте. Клинически в грудном возрасте отмечаются беспокойство перед мочеиспусканием, периодические подъемы температуры тела. У старших детей выявляются почечная колика, гематурия, инфекция мочевыводящих путей.

Второе место по частоте среди патологии мочевыводящих путей при цистинурии занимают инфекции мочевых путей: циститы, пиелоциститы, пиелиты. Клинически они проявляются учащенным мочеиспусканием и болезненностью в поясничной области, сопровождающейся упорной пиурией и бактериурией. Так называемый, изолированный мочевой синдром часто встречается у больных с нарушенным обменом цистина, но клинически может долго не проявляться и обычно выявляется при обследовании. Изменения мочевого осадка лабильны, их трудно связать с какими-либо причинами; признаки активности процесса экстраренальные проявления заболевания обычно отсутствуют.

Лечение.

Учитывая, что источником образования цистина в организме человека является пищевой метионин, из диеты полностью исключаются творог, рыба, сыр, грибы. В острый период заболевания используют

Дисметаболические поражения почек имеют большой удельный вес в патологии почек у детей. Следует также отметить, что частота их в популяции постоянно увеличивается, что объясняется не только повышением уровня заболеваемости населения, но и внедрением в практику врача новых методов диагностики (биохимический и генетический анализ), применением скрининг программ массового обследования, улучшением технического оснащения лабораторий. Дисметаболические нефропатии могут приводить, в ряде случаев, к формированию мочекаменной болезни, развитию почечной недостаточности, инвалидизации детей и подростков. Знание этиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики при этих заболеваниях необходимы каждому врачу. В результате изучения темы студент должен на основании знания клинико-лабораторных проявлений дисметаболических нефропатий уметь диагностировать эти заболевания, назначать лечебно-профилактические мероприятия при них, знать возможные исходы и прогнозы при указанной нефрологической патологии.

Дисметаболические поражения почек включают в себя:

I. Поражения почек при оксалурии.

II. Урикопатии и поражения почек при них.

III. Нефропатии при нарушении обмена кальция.

IV. Поражения почек при нарушении обмена цистина,

V. Дисметаболизм триптофана, нефротоксическое действие его

метаболитов.

К поражениям почек при оксалурии относят оксалоз, оксалатный нефрит, оксалатно - кальциевый литиаз. В основе этих заболеваний лежат нарушения щавелевой кислоты (ЩК). Гипероксалурия, т. е., повышенное выведение оксалатов с мочой, является следствием различных нарушений в обмене веществ: аминокислотном, углеводном, белковом, пуриновом и др. Источником большей части солей щавелевой кислоты являются эндогенные процессы. Основные источники мочевого оксалата: аскорбиновая кислота, глицин гликалат и его источники, некоторые аминокислоты (триптофан, тирозин, фенилаланин и др.), креатинин, пуриновые основания и глюкоза. Выделяют 2 типа первичной гипероксалурии (ГО):


1 тип ГО - заболевание обусловлено недостаточностью энзима карболигазы глиоксиловой кислоты, катализирующей превращение глиоксилата в СО2 и муравьиную кислоту. Исследованиями последних лет установлено, что при первом типе ГО имеется дефицит аланинглиоксилатаминотpансфеpазы — фермента, локализованного в пероксисомах клеток печени.

Перенасыщение мочи оксалатом и кальцием (0,02 мг/кг Са в моче и более) как фактор риска кристаллообразования имеет большее значение,

чем величина экскреции ЩК или Са. У больных с мочой выделяются большие количества щавелевой, гликолевой и глиоксиловой кислот.

В основе 2 типа лежит дефект ферментативной системы Д-глицератдегидрогеназы, осуществляющей превращение. Этот тип характеризуется повышенной экскрецией щавелевой и глицериновой кислот.

Оба типа заболевания являются наследственно обусловленными, наследуются аутосомно-рецессивным путем. Вторичными причинами гипероксалурии могут быть экзогенные и эндогенные дефициты кофакторов витамина В-1, а также пиридоксина. Усиленному всасыванию оксалатов способствует воспалительные заболевания ЖКТ, хронические холецистит и панкреатит, резекция тонкой кишки. Увеличенное содержание желчных кислот в просвете кишечника повышает проницаемость кишечной стенки для оксалата, усилению его всасывания способствует также стеаторея, т. к. свободные жирные кислоты связывают кальций в кишечнике. В настоящее время выделяется как самостоятельная нозологическая форма дисметаболическая нефропатия (ДН) с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ОКК) или оксалатная нефропатия (ОН), которая рассматривается как полигенно наследуемая мембранопатия с почечным вовлечением.
Гипероксалурия.

Студент должен обратить внимание, что клинические проявления гипероксалурии определяются преобладанием нефрокальциноза или интерстициального нефрита. При присоединении инфекции развивается пиелонефрит. Особенно важным является знание клинической картины последнего. Он характеризуется частыми приступами колик, дизурией, периодической макрогематурией. Лейкоцитурия носит стойкий характер, отмечается резистентность к антибактериальной терапии. Особенностями течения пиелонефрита у детей с гипероксалурией без уролитиаза являются: мочевой синдром носит смешанный характер (протеинурия, гематурия, цилиндрурия и лейкоцитурия), клиническая картина неотчетливая и больше напоминает гломерулонефрит. Пиелонефрит, развивающийся на фоне гипероксалурии, часто протекает латентно, отсутствует интоксикация. Микрогематурия появляется задолго до начала пиелонефрита и нередко остается после ликвидации воспалительных явлений. На самых ранних этапах имеет место изолированный мочевой синдром. Как стадия, предшествующая ОН, выделяется оксалатный диатез, при котором имеется ОКК и гипероксалурия, повышена экскреция с мочой продуктов распада цитомембран, но отсутствует мочевой синдром и нет парциального снижения почечных функций. Оксалатная нефропатия выявляется чаще случайно, обычно в раннем и дошкольном возрасте. Для нее характерен — смешанный мочевой синдром с наличием

оксалатом кальция. Средняя доза 6-8 гр. в сутки (на 3 приема), запивают водой или соком. Желательно повышенное введение жидкости в организм при отсутствии противопоказаний-1,5-2 литра (щелочная минеральная вода, соки).

Солуран (производство Болгария) - среднесуточная доза 9-10 гр. (3 мерные ложки) на 3 приема при рН мочи 6,2-7,0.

Оксалит С (при кальцийоксалатных камнях) – ежедневно после еды 3 гр. утром и днем и 6 гр. вечером разводят в 1/2-1 стакане воды.

Ависан (обладает спазмолитическим действием) 0,05 - 0,1 гр. (1-2 таб.) 3-4 раза в день после еды. Курс лечения 1-3 недели.

Уролесан - по 8-10 капель на кусочек сахара 3 раза в день перед едой. Курс лечения 5 дней - 1 месяц.
Нефропатии при гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гиперкальциемия и гиперкальциурия занимают значительное место в генезе различных нефропатий. При гиперкальциемии и гиперкальциурии наблюдаются одинаковые нарушения различных функций почек, нарушается концентрационная способность почек, осмолярность мочи, становится ниже осмолярности крови. Гломерулярная фильтрация изменяется не всегда, но часто нарушается у больных с длительной и стойкой гиперкальциемией, страдают и парциальные функции почек.

Наиболее ранним и характерным симптомом является нарушение функции дистального отдела нефрона и концентрационной способности почек, возникающие уже через несколько дней гиперкальциемии. Отмечаются полидипсия, полиурия (при одновременном обезвоживании), никтурия, нарушение суточного ритма концентрации и выведения жидкости. Разбавляющая способность почек на ранних этапах развития заболевания сохраняется. В период развития вторичных пролиферативно-воспалительных процессов нарушается и функция выделения воды.

Одной из тяжелых форм поражений почек является нефрокальциноз — кальцификация мозгового слоя почки. При отложении солей кальция в непораженных участках почки развивается первичный нефрокальциноз; кальцификация дегенеративно измененных участков почечной ткани составляет основу вторичного нефрокальциноза.

Лечение

Используется как диетотерапия, так и целый ряд медикаментозных средств. Ограничиваются или полностью исключаются из рациона ребенка продукты, содержащие большие количества кальция: коровье молоко, творог. Необходимо полностью исключить препараты кальция и натрия, витамин Д, кварцевания и др. При необходимости проводится борьба с токсикозом и эксикозом по общим принципам инфузионной терапии. В
цилиндрурии, микрогематурии, снижении концентрационной способности почек, почечной колике, болях в пояснице, уролитиазе, в мочевом осадке обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Протеинурия сочетается с микрогематурией, когда в процесс первично и вторично вовлечены гломерулы. В этих случаях чаще отмечается повышение артериального давления, особенно диастолического. Нередко уратные поражения почек осложняются пиелонефритом. Заболевания, как правило, начинаются в детском возрасте. В пользу наследственного характера нарушения обмена мочевой кислоты у детей свидетельствует спектр заболеваний в их семьях, где значительно чаще, чем в общей популяции, встречаются такие заболевания как подагра, сахарный диабет, спондилез, моче - и желчекаменная болезнь, нефропатии, ожирение и гипертония. М. Lesch и W. Nyhan описали гиперурикемию, сочетающуюся с неврологической и почечной симптоматикой. Морфологической основой поражения почек был тубулоинтерстициальный нефрит, который проявлялся полиурией, полидипсией, нарушением процессов ацидо - и аминогенеза.
Лечение уратурии.

Для эффективности лечения уратурии большое значение имеет диета. При уратурии показано назначение молочно-растительного стола, что способствует ощелачиванию мочи. Исключаются из диеты сардины, почки, мозги, печень, паштет, сельдь, какао, мясные бульоны. Мясо следует употреблять в вареном виде, так как при варке мяса в навар переходит 50% пуринов. Почти не содержат пуринов крупы, фрукты, яйца, рис, молоко, овощи, картофель. Основным методом профилактики образования и растворения мочекислых камней считается применение средств, ощелачивающих мочу. Самый простой и безопасный путь профилактики развития камней из урата — применение водной нагрузки, чтобы диурез превышал - 2 л в сутки. Большое значение придают слабо минерализованным гидpокаpбонатно-кальциево-магниевым водам: Ессентуки N 20, Железноводская, Пятигорская и Березовская, вода Трускавецкого источника Нафтуси.


Кроме диеты и бальнеологического лечения используют аллопуринол (10 мг/кг), колхицин (0,5-2 мг на сутки), мембраностабилизаторы. При салурии оксалатной и уратной могут быть также использованы при лечении больных следующие препараты:

Блемарен (производство германия) - суточная доза 6-18 гр. (от 2-х раз по 1 мерной ложке до 3-х раз в день по 2 мерные ложки), после еды. Гранулы растворяют в воде или во фруктовом соке. Доза для больного подбирается индивидуально на основании определения значения рН мочи.

Магурлит (производство Венгрия) - препарат рассчитан на сдвиг рН мочи в сторону щелочной реакции, а также на растворение кристаллов, состоящих из оксалата кальция, а также из смеси мочевой кислоты с

микрогематурии, небольшой протеинурии, лейкоцитурии при отсутствии вторичного пиелонефрита (лейкоцитурия носит абактериальный характер). Обязательно наличие в моче кристаллов. Характерна высокая удельная плотность мочи - 1030 и выше. Специфических клинических черт она не имеет, но нередко наблюдаются рецидивирующие боли в животе, выделение малого количества высококонцентрированной мочи. Характерны симптомы, свидетельствующие о заинтересованности гипоталамо-диэнцефальной области: потливость, снижение диуреза при отсутствии отеков, малая потребность в жидкости, симптомы вегето-сосудистой дистонии — частая головная боль, лабильность пульса и АД.
Оксалоз.

Оксалоз характеризуется прогрессирующим течением, приводящим к смерти от уремии. Его синонимы: оксалатный нефрит, оксалатный нефрокальциноз, оксалатное сморщивание почек.

Этиология неизвестна. Гипероксалурия может приводить к хронической почечной недостаточности (ХПН), при которой в дальнейшем развивается оксалоз. Почечными проявлениями оксалоза могут быть нефрокальциноз, мочекаменная болезнь, оксалатный нефрит. Первыми проявлениями заболевания могут быть протеинурия, гематурия, почечная колика, рецидивирующая инфекция мочевых путей. Литиаз в основном двухсторонний и рецидивирующий, камни состоят из оксалата кальция.


Диагностика заболевания основывается на определении экскреции щавелевой кислоты, которая, как правило, значительно повышена. При развитии почечной недостаточности появляется гиперкальциемия. При рентгенологическом исследовании часто удается обнаружить своеобразную форму нефрокальциноза, а также генерализованный остеопороз и признаки фиброзного остита.
Оксалатный нефро- и уролитиаз.

При изучении данного вопроса студент должен обратить внимание, что оксалатный литиаз следует рассматривать как этап эволюции гипероксалурии. кроме того, следует знать, что заболевание проходит следующие этапы: изолированный биохимический дефект; клиническая манифестация; ХПН. По данным Вельтищева Ю.Е. (1975), оксалурия и кристаллурия у детей с пиелонефритом выявляются в 20% случаев, а среди больных с мочекаменной болезнью - в 75% . Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о том, что оксалатный литиаз развивается также в результате следующих сопровождающихся гипероксалурией синдромов:

1) Первичная оксалурия и оксалоз;

2) Синдром Loeker или энтерооксалатный синдром;

3) Щавелево-мочекислый диатез.

Лечение оксалурии.

Особое внимание при изучении данного вопроса следует уделить

вопросам диетотерапии. Большинство авторов для таких больных предлагают картофельно-капустную диету, в основу которой положен принцип разнообразного рационального смешанного питания, исключающего функциональную нагрузку на тубулярный аппарат почек. Диета состоит в основном из приготовленных разными способами картофеля, капусты и других овощей, за исключением лиственных овощей, крепкого чая. Допускаются небольшие количества свиного сала, растительного и сливочного масла, сметаны. Вводится большее количество несладких фруктов, соков, а также жидкости и для увеличения диуреза.

Из медикаментозной терапии используют окись магния 200 мг/сутки, курсами по 10 дней и витамин В-6 в больших дозах 30-60 мг/сутки 10-30 дней. Кроме этого целесообразно назначение мембраностабилизаторов (витамин Е).


Урикопатии и заболевания почек и мочевых путей.

Выделяют мочекислые, уратные нефропатии и мочекислый уролитиаз.

Мочекислые поражения почек обусловлены воздействием самой мочевой кислоты. Возникают они остро при вторичных нарушениях обмена пуринов.

Уратные нефропатии являются хроническим заболеванием, возникающим вследствие нарушения пуринового обмена, и обусловлены воздействием натриевой соли мочевой кислоты на почечную ткань.

Мочевая кислота представляет собой конечный продукт обмена пуринов. В организме человека она образуется в результате окисления аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина. Другими источниками мочевой кислоты являются нуклеиновые кислоты, а также белки.

Наиболее богаты пуриновыми основаниями такие продукты как печень, почки, некоторые виды рыб (сельдь, сардины, шпроты), какао. Почти не содержат пуринов крупы, фрукты, яйца, рис, молоко, овощи, картофель. По данным Талалаевой Л.Е. (1974), содержание мочевой кислоты у детей в возрасте от 1 года до 7 лет составляет 2,03 + 0,2 мг%, старше 7 лет - 2,80 + 0,3 мг%.

Выделение мочевой кислоты обеспечивается почками и ЖКТ.

нарушение обмена мочевой кислоты довольно частое явление. Оно может быть врожденным и приобретенным. Наследственное повышение уровня мочевой кислоты в крови, а, следовательно, и выведение ее с мочой (первичная идиопатическая, семейная, эссенциальная гиперурикемия) наблюдается в семьях, некоторые члены которых страдают подагрой.
Биохимический дефект, лежащий в основе гиперурикемии, передается как доминантный признак и проявляется до 80% случаев. Поэтому при курации таких больных необходимо подробно изучить генеалогический анамнез.

Причиной вторичной гиперурикемии часто являются заболевания крови. В отличие от первичной, вторичная гиперурикемия обусловлена, прежде всего, ускоренным метаболизмом нуклеиновых кислот.

К первичным уратным нефропатиям относят подагру и синдром Леша - Найхена.

СХЕМА ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ (ПО KANEV)


Обменный фонд

мочевой кислоты

(1131 мг)



Экзогенные пурины Эндогенные пурины

Синтез
Узлы (подагра) Распад

нуклеопротеидов


Суточный обмен мочевой кислоты-

50-70% обменного фонда, или

550-850 кг





Элиминация почечная Уриколиз

(400-700 мг), в пищеварительном тракте,

фильтрация (100%), в легких СО2,

реабсорбция (90-95%), в почках -аллантоин,

секреция, экскреция (5%), мочевина,

пищеварительный тракт, аммиак

потовые железы
Клинические проявления поражений солями мочевой кислоты обнаруживают значительно реже, чем морфологические. Клинические и рентгенологические симптомы находят у половины больных. Заболевания почек проявляется в периодически возникающих протеинурии,
Дисметаболические нефропатии.

Методические указания для иностранных учащихся / Сост. Н. С. Титова, Л. Г. Тельнова. — Харьков, ХГМУ, 1999, —18 с.


Составители: Н. С. Титова

Л. Г. Тельнова

картофельную диету, которая, кроме приготовленного различными способами картофеля, содержит овощные вегетарианские супы, пироги с вареньем и капустой, винегреты, сливочное масло, фрукты, зефир, 15гp. растительного масла. Используют водную нагрузку в дневные и вечерние часы. Для подщелачивания мочи назначают смесь Олбрайта, бикарбонаты, щелочные минеральные воды. При наличии значительной лейкоцитурии и бактериурии назначают антибиотики широкого спектра действия, препараты нитрофуранового ряда и налидиксовой кислоты. В комплекс лечебных мероприятий вводят аскорбиновую кислоту и витамин В6.

Дисметаболизм триптофана. Нефротоксическое действие его метаболитов.

Различают наследственные и приобретенные нарушения обмена триптофана. К наследственным формам относят болезнь Хартнапа, синдром Тада или гипертриптофанемия, 3-ОН-кинуpия, "псевдовитаминоз" В6. К приобретенным нарушениям триптофана - дефицит в организме витамина В6.

Триптофан оказывает угнетающее действие на биохимические процессы в почках, влияет на иммунные процессы в почках. Дисметаболизм триптофана отмечен при таких заболеваниях почек как гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, нефропатии обменного генеза, протекающих с клинической картиной гломерулонефрита или пиелонефрита, часто имеющих атипичное течение или проявляющихся в виде изолированного мочевого синдрома.

Для коррекции выявленных нарушений триптофана назначают пиридоксина гидрохлорид перорально. Дозировка препарата соответствует уровню экскреции ксантуреновой кислоты (из расчета 1:1). При неэффективности лечения в течение 2 недель доза увеличивается. Суточную дозу пиридоксина принимают в утренние часы. Параллельно назначаются АТФ для улучшения процессов фосфорилирования витамина В-6. Из рациона ребенка исключают продукты, богатые триптофаном (яйца, рыба, творог, сыр).


Литература:
1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей.-2-е изд., перераб. и доп. Л.:Медицина,1989.

2. Метаболические поражения почек /Под ред. проф. Таболина В.А. Москва.-1975.-102с.

3. Таболин В.А.//Педиатрия 7.-1991.-C.75-78.

4. Ярошевская О.И., Харина Е.А.//Педиатрия.-N 5.-1990.-C.92-95.

Учебное издание.

Дисметаболические нефропатии.

Методические указания для иностранных учащихся.


Составители:

Тельнова Лариса Григорьевна

Титова Наталия Семеновна

Ответственный за выпуск:

В. С. Приходько

Редактор: Э. Е. Депринда

Корректор


Подп. к печати 3. 02. 99. Формат А5 Тираж 50 экз. Усл. печ. л. 0,8

ХГМУ, 310 022, Харьков, пр. Ленина, 4
ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


Дисметаболические нефропатии

Методические указания для иностранных учащихся


Харьков, ХГМУ, 1999

Дисметаболические

нефропатии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ УЧАЩИХСЯ

УТВЕРЖДЕНО

Ученым Советом ХГМУ

Протокол № от .