prosdo.ru
добавить свой файл
1
СОГЛАШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА

Я
_______________________________________________________________________________________

адрес: ___________________________________________________________________________

тел. _________________________________ даю разрешение на проведение процедуры перманентного макияжа (ПМ) по утвержденному мною эскизу.


Мне сообщили о том, что результаты ПМ сохраняются в течение нескольких лет, а с учетом индивидуальных особенностей моей кожи, пигмент, на различных участках кожи может сохраняться различное время. Я предупреждена о том, что ультрафиолетовое облучение (солнце, солярий) ускоряет процесс снижения интенсивности пигмента. Я осознаю, что испытаю:
-болевые ощущения во время проведения процедуры;
- осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности, образование корки и очень редко - гематомы, аллергические реакции.
Я предупреждена о том, что для профилактики инфицирования, ускорения заживления и для обеспечения качества в течение недели после процедуры рекомендуется:
- не париться в бане и не загорать;
- не купаться в водоемах и бассейнах;
- ограничить применение декоративной косметики;
- пользоваться противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом.
По прошествии четырех недель после процедуры, для достижения необходимого качества, я должна прибыть на консультацию к мастеру для обсуждения вопроса о проведении дополнительной процедуры.
Процедура считается дополнительной в течение 6 месяцев после проведения первой процедуры.

Я знаю, что цветовая пигментация сразу поле проведения процедуры на 40-60% сильнее, чем последующий результат.
Я осведомлена о том, что перед процедурой необходимо:
- тщательно снять макияж;
- при процедуре на веках снять контактные линзы.

Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных осложнений (покраснение кожи, отечность при ПМ на губах и веках, образование корочки), необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничения в использовании макияжа.

Противопоказания для ПМ являются: диабет, плохая свертываемость крови, склонность к образованию келоидных рубцов. Процедура ПМ на губах может провоцировать появление герпетической реакции у людей, имеющих к этому склонность.
Я получила в письменном виде "Рекомендации после перманентного макияжа".
_________________ « _____» _________________________ 201_ г.
Я,________________________________________________________, даю свое согласие на то, чтобы мастер___________________________________________на моих бровях (губах, веках) произвел (а) перманентный макияж.

Пигментная краска цвета_______________________________.

Пигментная краска вводится под кожу до второго уровня дермы. Окончательный цвет пигмента может варьировать от оттенка моей кожи. Кроме того, я даю разрешение вышеуказанному лицу на проведение дополнительного лечения по его усмотрению, если возникнут непредвиденные осложнения в течение процедуры. Все детали осложнения были мне разъяснены. Я также знаю, что, несмотря на то, что ожидается хороший результат, не исключены осложнения. Вышеуказанное лицо объяснило мне вероятные осложнения, которые могут проявиться во время процедуры, я также осознаю, что они означают.

Мы также обсуждали все вероятные осложнения, которые могут возникнуть непосредственно или сразу после процедуры: слабые и средние неприятные ощущения, припухлость и синяки, инфекции.

Я информирована о маловероятных, но возможных осложнениях, таких, как аллергическая реакция на пигментную краску, что проявляется в покраснении, припухлости и неприятных ощущениях.

Я также понимаю, что результат является перманентным и необратимым, что пигмент может быть удален с трудом.

Я подтверждаю, что принял(а) участие в составлении данного документа, а также заполнил(а) пробелы.

Подпись пациента:


"____"_____________ 20___ г.


АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

проходящего процедуру перманентный макияж, предоставляемые в салоне "_______________" (адрес).__________________________________________

дата заполнения_____________________
Ф.И.О.______________________________
дата рождения______________________
адрес______________________________
телефон____________________________
Все манипуляции проводятся по согласию пациента, одноразовыми материалами, гиппоаллергенными пигментами, в асептических условиях косметологического кабинета. Пациент предупрежден, что манипуляция производится исключительно с эстетической целью, и не является членовредительством. Пациент несет ответственность за достоверность информации о состоянии своего здоровья на весь период прохождения курса. При данных манипуляциях возможны следующие осложнения: аллергическая реакция на местный анестетик, капиллярное кровотечение, коллаптоидные реакции (обморок, иногда с потерей сознания). Данные осложнения не позволяют продолжать процедуру. В некоторых случаях ( тяжелая аллергическая реакция, анафилактический шок, тяжелый коллапс) необходима госпитализация в профильное учреждение. В сокрытии информации пациентом, мастер не несет ответственности за прохождение самой процедуры от начала манипуляции, до конца реабилитации (полного заживления).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:


Аллергические заболевания:
бронх. астма, аллергические реакции на мед. препараты:
__________________________________________________ ________________________
Кожные заболевания: псориаз, обострение угревой сыпи, повышенная
чувствительность, келлоидоз, герпес (консультация дерматолога!):
__________________________________________________ ________________________
Заболевания нервной системы: эпилепсия, нахождения на учетах у психотерапевтов,
в псих. лечебницах:
__________________________________________________ ________________________
Сердечно-сосудистая система: гипертония, гипотония, порок сердца, врожденные и приобретенные патологии:
__________________________________________________ ________________________

Заболевания желудочно-кишечного тракта: гепатиты, язвенная болезнь и др.:

__________________________________________________ ________________________
Заболевания мочеполовой системы:
Онкологические заболевания Эндокринной системы (сахарный диабет, др.):
__________________________________________________ _______________________
Заболевания крови: __________________________________________________ _____
Группа крови: __________________________________________________ __________
О сокрытии информации на момент манипуляций, инфекционных процессов, повышенной температуре, менструальных кровотечений, обострениях хрон. заболеваний, ответственность ложится полностью на клиента.
Возможные осложнения в результате не правильного ухода: нагноения, капиллярные кровотечения, перемена цвета пигмента, отсутствие пигмента, микронадрывы, а также отрыв пирса, ответственность ложится на клиента.

О состоянии здоровья мастер уведомлен (подпись клиента)__________________