prosdo.ru 1 2
Состояние иммунной системы у подростков


ВВЕДЕНИЕ
С учетом соматического, психологического и социального созревания можно считать оптимальным предложение экспертов ВОЗ (2010) считать подростками лиц в возрасте 10-20 лет, как это принято сейчас в большинстве стран мира.

Подростковый возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека, недаром его называют критическим, трудным. Именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма: под влиянием половых гормонов происходит нейроэндокринная перестройка, меняется тонус вегетативной нервной системы, наблюдаются значительные изменения в иммунном статусе, окончательно реализуется индивидуальная, генетически детерминированная, программа развития организма.
АКТУАЛЬНОСТЬ
В подростковом периоде продолжается морфофункциональное созревание различных органов и систем. Совершенст­вуется нейронная организация коры больших полушарий, в особен­ности ее филогенетически наиболее новых отделов — ассоциатив­ных областей коры, играющих, важнейшую роль в осуществлении психофизиологических функций. Существенные преобразования пре­терпевает мышечный аппарат: дифференцируются мышечные волок­на, обеспечивающие совершенствование энергетических процессов и двигательной функции. Созревают отдельные звенья сердечно-со­судистой, дыхательной и пищеварительной систем, почечный ап­парат, эндокринные органы.

Постоянное изменение строения тела и метаболизма в подростковом возрасте способствуют повышению реактивности и снижению резистентности организма к различным факторам внешней среды. В период пубертата значительно расширены амплитуды вариантов анатомических и физиологических норм. Нестабильность показателей иммунной, эндокринной и других систем затрудняют постановку диагноза на фоне функциональных нарушений в этом возрасте.

Однако, изменения связанные с продолжающимся морфофункциональным созреванием, далеко не на всем подростковом этапе развития приводят к совершенствованию физиологических функций. Причина этого в сложных перестройках организма, связанных с половым созреванием.

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
Эндокринологическими исследованиями установлено, что в про­цессе полового созревания выделяются отдельные стадии, каждая из которых характеризуется принципиально разными гормональными ситуациями. Роль гормонов в обменных процессах, обеспечивающих тканевой метаболизм, определяет специфику функционирования фи­зиологических систем на разных стадиях полового созревания. Анализ параметров функционирования физиологических систем под­ростков, дифференцированных по возрасту, полу и стадиям полового созревания, позволил установить, что особенно существенные изме­нения в функционировании организма, связанные с эндокринными сдвигами, происходят в начале подросткового возраста (11-12 лет у девочек и 12-14 лет у мальчиков).

Многочисленные клинические и эксперементальные наблюдения указывают на активное влияния коры головного мозга на процесс полового созревания. В подростковом возрасте заканчивается формирование коры больших полушарий, создаются новые проводящие пути. Особенно интенсивно развиваются ассоциативные волокна, осуществляющие связь отдельных областей коры головного мозга между собой и с подкорковыми образованиями. Параллельно с быстрым развитием ЦНС у подростка происходит усложнение всех реакций на внешние и внутренние раздражения, в частности гормональные.

В возрасте от 12 до 18 лет гипоталамическая область и гипофиз достигают максимального структурного развития и совершенствования функций. Морфологическое фор­мирование паравентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса заканчивается к 7 годам жизни; происходит интенсивный рост серого бугра и структур переднего гипо­таламуса, завершающийся в 13-17 лет. Бурно растут свя­зи переднего отдела межуточного мозга с гипофизом. Васкуляризация гипоталамо-гипофизарной области в воз­расте 15-19 лет достигает наибольшей степени: в подбугорье развивается вторичная прекапиллярная и капилляр­ная сеть, устанавливаются более интимные связи с гипофизом.


Становление гормональных функций аденогипофиза происходит еще во внутриутробном периоде, и у ново­рожденного аденогипофиз является структурно дифферен­цированным и функционально активным. В постнатальном периоде развития его размеры увеличи­ваются, достигая максимума в 8-11 лет. Полное формирование гипофиза в морфологическом и функцио­нальном отношении заканчивается к пубертатному пе­риоду: масса его удваивается, увеличивается количество базофильных и эозинофильных клеток, усиливается их окраска, интенсивно растут межуточная и задняя доли.

Бурное анатомическое развитие гипоталамо-гипофизарной системы приводит к усилению ее гормональной ак­тивности. Так, на определенном этапе отмечается усиление выработки СТГ, что проявляется усиленным ростом, а у некоторых подростков—даже временным появлением акромегалоидных черт. До 14 лет увеличение сек­реции СТГ отмечается, как у мальчиков, так и у девочек. В возрасте 15-18 лет уровень гормона продолжает повышaтьcя тoлько y девочек. У подростков также возрастает выработка ТТГ, что приводит к увеличению со­держания тиреоидных гормонов (И.В. Каюшева, 1980). Отмечено повышение уровня свободного тироксина и продуктов его метаболизма. Может возник­нуть физиологическая юношеская гиперплазия щитовид­ной железы II и даже III степени, сопровождающаяся значительным ростом фолликулов с жидким коллоидом. Юно­шеская гиперплазия щитовидной железы может несколько предшествовать установлению менструального цикла или совпадать с ним, исчезая спонтанно через 3-4 года после окончания пубертации. Поскольку тиреоидная функция активизируется, особенно у девочек, ускоряются обменные процессы. Возрастающее влияние щитовидной железы в период полового созревания также можно объяснить повышением чувствительности тканей к тиреоидным гормонам (И.В. Каюшева, 1980). Без этого физиологического повышения функции щитовидной железы невозможно нормальное развитие половой системы.

В периоде полового созревания начинает функциони­ровать гипоталамо-гипофизарно-герминативная система. Половая дифференцировка гипоталамуса происходит еще в период внутриутробного развития — складывается муж­ской или женский тип секреции GRF и гонадотропинов. Гипоталамус обладает половой специфичностью: в гипоталамусе мужского организма имеется только тонический центр регуляции гонадотропной функции, в женском – циклический центр, локализующийся в переднем гипоталамусе. Такая сложность строения делает гипоталамус женского организма более уязвимым к вредоносным воздействиям (Я.Х. Туракулов, Л.А. Муртазаева, 1992). Центры межуточного мозга, регулирующие тони­ческую секрецию гонадотропных реализующих факторов, находятся в базально-туберальных структурах (т. е. в гипофизотропной зоне гипоталамуса), центры циклической регуляции — в его передних ядрах. Половое созревание происходит вследствие постепенного гетерохронного включения центральных нейросекреторных структур гипота­ламуса по мере достижения ими определенной степени зрелости. Первыми созревают и начинают функционировать струк­туры гипоталамуса, обеспечивающие тоническую секрецию гонадотропинов, позднее—структуры, обеспечивающие циклическую их секрецию. Созревание высших (гипоталамических) структур, регулирующих функцию репродук­тивной системы женского организма, начинается в 8-9 лет и заканчивается в 16-17 лет, у мальчиков — в среднем на 2 года позднее.


Гипоталамус детей в допубертатном периоде более чув­ствителен к торможению секреторной функции половыми стероидами (по механизму обратной связи), чем после до­стижения половой зрелости, когда наоборот, чувствительность гонад к гонадотропинам возрастает. Тормозящее действие приписы­вают также эпифизу, обладающему антигонадотропной активностью. Ингибирующее воздействие эпифиза на репродуктивную систему осуществляется через гипоталамо-гипофизарный комплекс (Е. И. Чазов и В. А. Исаченков, 1974).

В переходе к половой зрелости могут играть роль воз­растные изменения в продукции антигонадотропных фак­торов, обнаруженных рядом исследователей в моче детей; ингибирующее действие этих факторов к периоду полового созревания значительно снижается (И.В. Каюшева, 1980).

Огромную роль в синхронизации взаимовлияний иммунной и энодокринной систем играет гипоталамус. Он является той структурой, в которой реализуется информация, поступающая через центральную нервную систему из внешней среды и информация из внутренней среды.

Известно, что ЦНС осуществляет контроль деятельности гипоталамо-гипофизарного комплекса посредством нейротрансмиттеров – биогенных аминов, опиоидных нейропептидов, гипоталамических и гипофизиарных гормонов.

Центральным регулятором эндокринной функции организма является гипофиз, особенно его передняя доля. Аденогипофиз – это комплексное образование, синтезирующее и секретирующее 6 главных гормонов: кортикотропин, соматотропин, тиротропин, меланостимулирующий гормон, фолитропин, лютропин.

Для большинства гормонов гипофиза характерно наличие отрицательного ингибирующего контроля (feed back), который совершается через концентрацию в крови гормонов, вырабатываемых эндокринной железой. Гормоны периферических желез осуществляют свой отрицательный feed back контроль, первично воздействуя на нейросекреторные нейроны в гипоталамусе.

Гипоталамус связан с аденогипофизом в единую функциональную систему. В нем находятся центры, контролирующие аденогипофизарные функции. Они получают информацию о состоянии внешней и внутренней среды. Кроме того, в гипоталамусе расположен "ритмический центр", обеспечивающий периодические изменения активности тропных функций, что дает возможность гипоталамусу выполнять координирующие функции. ЦНС осуществляет регуляцию функций аденогипофиза через гипофизарные гормоны или факторы, обладающие как возбуждающими (либерины), так и тормозящими (статины, ингибиторы) эффектами.


Открытие пептидных гормонов в мозге явилось важным звеном для развития нейроэндокринологии. Эти вещества были идентифицированы как ключевые регуляторы функций передней доли гипофиза.

В то же время гипоталамические гормоны – это только часть комплексной системы, контролирующей функционирование передней доли гипофиза, которая включает кроме гипоталамических пептидов, классические нейротрансмиттеры и пептидные нейротрансмиттеры, в частности опиоидные нейропептиды.

Некоторые анатомические особенности гипоталамуса подростков делают его уязвимым при ряде патологических процессов в ЦНС. Гипоталамус имеет наиболее развитую сосудистую сеть, отличающуюся высокой проницаемостью для крупных белковых молекул. Это облегчает проникновение через сосудистую систему гипоталамуса токсических и нейротропных агентов (вирусов). Близость расположения ядер гипоталамуса к ликвороносным путям способствует получению химической информации из организма и облегчает удаление продуктов жизнедеятельности, но это делает гипоталамус чуствительным к колебаниям внутричерепного давления в желудочках мозга. К факторам повреждающим гипоталамус относятся психотравмирующие ситуации, черепно-мозговые травмы, менингит, интоксикации, тяжелые, часто повторяющиеся вирусные заболевания, очаги латентной инфекции, чрезмерная умственная нагрузка. Все эти травмирующие агенты возникают в подростковом периоде, что вызывает сбой в работе гипоталамуса.

Гипоталамическая недостаточность у детей 10-15 лет встречается в 5% случаев, причем 75% ее приходится на препубертатный и пубертатный период. Гипоталамус подростка более чувствителен к регуляции по типу обратной связи со стороны половых желез, чем гипоталамус взрослых людей.

Пубертатный период предрасполагает к развитию гипоталамической дисфункции.

При гипоталамической разбалансировке отмечаются неврозоподобные состояния, которые выражаются в головной боли, общей слабости, раздражительности, снижении памяти, вегетативных нарушениях: ассимметрии артериального давления, умеренной артериальной гипертензии, иногда постоянном субфебрилитете и вегетососудистых кризах.


Недостаточность периферической вегетативной нервной системы связана, видимо с конституционально-приобретенными особенностями. Вероятно, в основе вегетососудистой дистонии (ВСД) лежит рассогласование между церебральными и периферическими механизмами вегетативной регуляции функций, а также эндокринная дисфункция и нарушения в соотношении неспецифических систем мозга.

При гипоталамическом синдроме пубертатного периода (ГСПП) определяется нарушение нейротрансмиттерной регуляции тропных функций гипофиза повышение уровня -эндорфина , не исключена первичная недостаточность дофаминэргической системы гипоталамуса и чрезмерная активация серотонинэргической. Наблюдается гиперактивация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, повышение уровня АКТГ, кортизола, альдостерона . Нарушение образования и выделения нейротрансмиттеров в над гипоталамической области передних или медиобазальных структур гипоталамуса нарушает ритм выделения люлибирина и выброса ЛГ из клеток передней доли гипофиза. Следствием этого является ановуляторная дисфункция яичников с нарушением процессов фолликулогенеза. Функциональные нарушения яичников довольно часто сопровождаются поликистозным перерождением. Это можно расценивать как вторичный процесс, проявляющийся в реакции овариальной ткани на нарушение функции гипоталамо-гипофизарной области.

При экспериментальных и клинических исследованиях выявлена гонадотропная активность в моче у детей до пубертации. Мнение о том, что в допубертатном периоде у мальчиков и девочек нет существенных различий в уров­не гонадотропинов и половых гормонов, в настоящее вре­мя пересматривается. Применение радиоиммунологических методов исследования позволило выяснить, что секреция ФСГ у девочек в раннем детстве и в пубертатном воз­расте значительно выше, чем у мальчиков того же возраста. Уровень эстрогенов соответственно у девочек в 2 раза выше, чем у мальчиков. Продукция годадотропинов начинает увеличиваться в возрасте 5-8 лет.

Половые различия в количественной характеристике и временной динамике секреции ГТГ гипофиза и их экскре­ции с мочой особенно четко начинают проявляться в пу­бертатном периоде. Однако последовательность повышения гонадотропной активности как у мальчиков, так и у девочек одинаковая, т. е. препубертатное повышение продукции ФСГ предшествует увеличению продукции ЛГ на 2-3 го­да. В период полового созрева­ния концентрация ФСГ и ЛГ в плазме повышается в 2-4 раза, экскреция с мочой ФСГ— в 4-8 раз, а ЛГ — в 8-З0 раз независимо от пола. При этом секреция пролактина остается на низком уровне. Уже в 8-9 лет секреция ФСГ у девочек достигает уровня, характерного для 1-й фазы цик­ла взрослой женщины. До 8 лет содержание ЛГ в крови монотонно низкое, что свидетельствует о базальном ха­рактере секреции, а затем постепенно увеличиваятся. На введение ЛГ-РФ (рилизинг-факторов) у девочек препубертатного возраста повышается уровень как ФСГ, так и ЛГ; реакция ФСГ выше, чем реакция ЛГ; реактивность ЛГ к ЛГ-РФ постепенно с возрастом нарастает. Значительное повышение продукции ЛГ происходит примерно за 2 года до менархе. К 12 годам жизни фор­мируется определенный ритм секреции гормона; к 15 го­дам его концентрация в периферической крови становится в 3 раза выше, чем раньше, В 16 лет циклический тип сек­реции закрепляется. Однако окончательное созревание гипоталамических механизмов, регулирующих выделение ЛГ, не заканчивается и к 17 годам, что приводит к частому развитию ановуляторных циклов или циклов с неполноценной лютеинной фазой.


Возможна скрытая циклическая деятельность гипофизарно-яичниковой системы до менархе. Период становления менструальной функции отличается преимущественно ановуляторными циклами. К концу пубертатного периода цикличность выделения гонадотропинов приобретает ха­рактер, присущий репродуктивному возрасту.

Созревание нейросекреторных структур гипоталамуса, возрастание секреции гонадотропинов стимулирует фер­ментативные и пролиферативные процессы в яичниках, приводя к усилению в них биосинтеза половых гормонов (у девочек непосредственно перед первой менструациёй). Значительно увеличивается выделение эстрадиола и эстрона.

В дальнейшем половое созревание про­исходит постепенно почти с линейным увеличением про­дукции не только ГТГ, но и стероидных гормонов. После менархе экскреция эстрогенов возрастает еще в течение 3-4 лет. Пики их выделения становятся отчетливыми, свойственными взрослому организму. В 10-12 лет на фоне небольшого выделения эстрогенов в отдельные дни отмечается его увеличение в 2-3 раза. Чем старше девоч­ка и ближе менархе, тем чаще наблюдаются подобные по­вышения экскреции эстрогенов (преобладает эстриол). В течение первого года после наступления менархе выде­ление эстрогенов увеличивается незначительно, циклы — ановуляторные, базальная температура — монофазная, экскреция прегнандиола — низкая.

На втором году после наступления менархе гормональ­ная функция яичников активизируется, экскреция эстро­генов достигает среднего уровня у взрослых женщин. Сре­ди фракций относительно увеличивается доля эстрона, хо­тя по-прежнему преобладает эстриол. На этом фоне начи­нается формирование овуляторной функции яичников. Вначале овуляторные и ановуляторные циклы чередуют­ся, затем признаки гормональной активности желтого те­ла отмечаются в каждом цикле.

В возрасте 16-17 лет большинство девушек имеют овуляторные циклы, однако, их характер отличается от тако­вых в зрелом возрасте более продолжительной l-й фазой цикла, смещением овуляции на 20-22-й день. Количество выделяющихся эстрогенов возрастает к концу цикла. Функциональная активность желтого тела невелика, фаза его действия укорочена, о чем свидетельствуют неполная двyхфaзнaя бaзaльная температура и низкое выдeлeние прегнандиола. Следовательно, в период полового созрева­ния последовательно устанавливается вначале гормональ­ная, а затем овуляторная функция яичников.


По наблюдениям, к моменту достижения половой зрелости экскреция эстрадиола у девочек повышается в 7 раз, а в поздней фолликулярной фазе менструального цикла — в 16 раз; уровень эстрона — в 3-4 раза; уровень прогестерона остается низким даже после наступления менархе. По наблюдениям О. Н. Савченко и соавт. у девочек можно отметить два периода увеличения синтеза эстрогенов: первый совпадает с увеличением продукции ФСГ и раз­витием гранулезной ткани в яичниках; второй связан с повышением продукции ЛГ и развитием тека-ткани оболо­чек фолликулов.

Таким образом, к концу пубертатного периода (к 17 го­дам) у девочек еще не полностью завершается развитие гонадотропной функции, становление гормонпродуцирующей деятельности половых желез также не заканчи­вается. Регулярные менструации появляются обычно через 2 года после менархе; их нерегулярность после этого срока расценивается как патология.

У мальчиков еще до появления первых признаков по­лового созревания содержание в крови ФСГ увеличивает­ся, хотя это увеличение незначительно, и некоторым авто­рам его не удалось выявить. Под влиянием ФСГ в возра­сте 10-13 лет происходит усиленное размножение сперматогоний до стадии сперматоцидов, пролиферация клеток Сертоли, увеличение размеров яичек до появления других признаков полового развития. Увеличение концентрации ЛГ в крови отстает по времени от продукции ФСГ. Уровень ФСГ становится максимальным к 16-17 го­дам. Повышение секреции ЛГ предшествует подъему сек­реции тестостерона и начинается до появления вторичного оволосения, прогрессивно возрастая до 17 лет.

Уровень андрогенов у юношей ко времени достижения половой зрелости повышается в 20-30 раз: ночью уровень тестостерона у юношей в 2-3 раза выше, чем днем. Экскреция тестостерона с мочой в период с 10 до 17 лет повышается в среднем в 3,5 раза. Однако у под­ростков 17 лет экскреция его не достигает средних значе­ний у мужчин репродуктивного возраста.

В период полового созревания глубокие изменения претерпевает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Усиленно вырабатывается АКТГ, увеличивается масса тела и размеры надпочечников. Резко возрастает андрогенная и главным образом глюкокортикоидная функция коры надпочечников, продукция минералокортикоидов становится менее интенсивной. Экскреция катехоламинов и ДОФ с возрастом повышается. Как у юношей, так и у девушек секреция дегидротестостерона, андростендиола, дегидроэпиандростерона и его моносульфата за период полового созревания повышается.


У девочек во время полового созревания андрогены, секретируемые корой надпочечника и яичниками, усиливают цитотропное действие эстрогенов, стимулируют рост и развитие волосяного покрова и наружных половых органов. Содержание нейтральных 17-КС и 17-ОКС в суточной моче у здоровых девочек с возрастом увеличивается и к 15-16 годам достигает такового у женщины зрелого возраста, а максимума к 20 годам жизни. У менструирующих девочек отмечается относительно большее содержание общих 17-КС и их фракций в лютеиновой фазе менгструального цикла с последующим снижением его в фолликуллиновой фазе. Показатель этиохоланолон/андростерон также изменяется с возрастом в сторону повышения, что свидетельствует о преобладании выведения у девочек физиологически неактивной фракции этиохоланолона.

У мальчиков за период пубертации среднее значение экскреции нейтральных 17-КС с мочой увеличивается более чем в 3,5 раза. Повышение интенсивности их экскреции в возрасте 10-11 лет в основном обусловлено увеличением выделения 11-ОКС, 17-КС; а подъем в возрасте 13-17 лет — с преимущественным повышением экскреции андростерона и этиохоланолона. Количество экскретируемых нейтральных 17-КС и их фракций у подростка 17 лет еще не достигает такового у взрослого мужчины, хотя соотношения фракций в обеих группах одинаковы. Эстрогенная активность мочи у мальчиков и юношей в период от 10 до 17 лет возрастает почти в 3 раза. Повышение интенсивности их экскреции отмечено в 10-11 и 13-14 лет. С возрастом параллельно со снижением доли эстриола в сумме общих эстрогенов мочи происходит интенсивное повышение экскреции эстрона и особенно эстрадиола. У юношей при достижении половой зрелости секреция эстрадиола повышается в 4 раза, но 75 % эстрадиола образуется за счет превращения эстрона, дегидроэпиандростерона, андростеидола. Количество эстрогенов и их фракций у подростков

следующая страница >>