prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

СТРОЕНИЕ И ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь проксимально у верхнего края III крестцового позвонка и оканчиваясь на промежности заднепроходным отверстием. Прямая кишка занимает самый задний отдел малого таза, прилегая изнутри к впадине крестца и коп­чика; вследствие этого кишка делает на своем протяжении два изгиба — верхний, обращенный выпуклостью кзади, и нижний— выпуклый. Спереди от кишки у женщин располагается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин — предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящими протоками и мочевой пузырь с уретрой

Конечный отдел сигмовидной кишки теряет свою брыжейку у верхнего края III крестцового позвонка, в том месте, где сигма непосредственно переходит в прямую кишку. Таким образом, прямая кишка нигде не имеет брыжейки; сверху на протяжении 3—4 см она покрыта брюшиной только спереди и по бокам, а ниже уровня дугласова кармана она целиком лежит вне брюшины.

Диафрагма таза делит прямую кишку на два отдела: верхний — тазовый и нижний (дистальный) — промежностный. Тазовый отдел со своей стороны подразделяется на внутрибрюшинную и подбрюшинную части; последняя включает в себя ампулу прямой кишки.

Длина всей прямой кишки составляет 13—15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал падает 3 см, на подбрюшинный отдел 7—8 см. , а на внутрибрюшинную часть 3—4 см. . С помощью введенного в прямую кишку указательного пальца, длина которого составляет 8—9 см, можно ощупать промежностную и почти всю подбрюшинную часть прямой кишки. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи кишка покрыта довольно мошной фасцией (fascia propria rectij, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Важно отметить, что эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин

также и предстательную железу с семенными пузырьками, у женщин шейку матки.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ


Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных клеток; она содержит очень много либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. В случаях катаррального воспаления слизистой или полипоза ее из прямой кишки может выделяться очень большое количество слизи до 1—2 л в сутки.

Прямая кишка сообщается с расположенным на коже наружным отверстием заднего прохода посредством так называемого анального канала длиной в 2—2,2 см. Анальный канал иннервируется по преимуществу чувствительными ветвями срамного нерва, что важно знать при производстве обезболивания или заднего прохода и анального зуда.

В самом нижнем отделе прямой кишки, на 2—2,2 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки, покрывающей валик, созданный более или менее значительным мышечным пучком. Между каждыми двумя столбиками Морганьи получается углубление в виде желобка, который заканчивается дистально слепым кармашком или синусом, замкнутым снизу складкой слизистой оболочки — полулунной заслонкой.

Полулунные заслонки образуют в дистальном отделе прямой кишки на уровне гребешковой линии отдельные полости или кармашки. Каждый кармашек ограничен с наружной стороны слизистой оболочкой прямой кишки, с внутренней стороны полулунной заслонкой, а по бокам — столбиками Морганьи. Эти кармашки обозначаются анатомами как ректальные синусы, клиницистами — прямокишечными криптами. Глубина крипт колеблется от 0,2 до 0,8 см.

В ректальных криптах могут застревать различного рода инородные тела или твердые частички кала. Как раз здесь в области ректальных крипт возникает чаще всего гнойное воспаление слизистой прямой кишки, которое может дать повод к развитию острого парапроктита и служить источником прямокишечных свищей.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из двух хорошо выраженных слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки, равномерный в тазовом ее отделе, заметно утолщается в самом дистальном отрезке кишки, образуя здесь внутренний жом заднего прохода (sphincter ani interims).


СФИНКТЕР ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) играет основную роль в удалении кала и кишечных газов. Наружный сфинктер заднего прохода представляет наиболее поверхностную мышцу промежности, так как самые дистальные круговые волокна ее лежат тотчас под кожей заднепроходного отверстия. Наружный жом в виде широкого кольца окружает самый нижний участок прямой кишки и весь анальный канал. Кольцо сфинктера охватывает анальный канал не правильной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону анального отверстия. Высота его составляет 2 0— 2 5 мм, а толщина - 8-10 мм.

Наружный сфинктер заднего прохода разделяется на три обособленные части.

1. Первая самая поверхностная (дистальная) и самая внутренняя часть жома носит название подкожной порции наружного сфинктера. При трещинах заднего прохода наблюдается спазм подкожной порции сфинктера. Рассечение этой порции жома безопасно — оно не отражается на запирательной функции наружного сфинктера в целом.

2. Вторая часть наружного жома расположена несколько глубже и концентрически по отношению к первой, обозначается как поверхностная порция наружного жома. Важной отличительной особенностью этой мышцы, несколько более мощной, чем подкожная часть жома, является то, что она, окружая задний проход, прикрепляется спереди и сзади на некотором расстоянии от него к неподвижным

образованиям тазового дна: спереди - к сухожильному центру промежности, а также к луковично-пещеристой мышце, сзади же - к верхушке копчика.

3. Третья, самая глубокая и самая мощная часть сфинктера состоит только из круговых непрерывных мышечных волокон, образующих сплошное кольцо вокруг анального канала на уровне гребешковой линии.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПРОМЕЖНОСТИ

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон.


Нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне

II поясничного позвонка; она довольно быстро делится на
свои основные ветви:

a. Colica sinistra, a.sigmoidea и a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra распадается на восходящую ветвь и нисходящую ветвь, направляющуюся к сигме.

A. Haemorrhoidalis superior является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; она разделяется на уровне

III крестцового позвонка на 2—3 ветви, из которых одна
проходит книзу по задней поверхности кишки, а две
другие — по боковым ее стенкам.

Средние прямокишечные артерии (снабжают кровью ампулу прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, как правило, в виде одного ствола или, чаще, 2—3 ветвей. Пройдя клетчатку седалищно-прямокишечных впадин, они вступают в стенку прямой кишки в границах промежностного ее отдела, снабжая кровью также наружный сфинктер и перинеальную кожу. Добавочные ветви дистальный отдел кишки получает от средней крестцовой артерии (a. sacralis media).

Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям — через систему воротной вены и через систему полой вены (средние и нижние прямокишечные вены). В стенке дистального отдела кишки располагаются густые венозные сплетения — подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПРЯМОЙ КИШКИ

Лимфатическая система имеет значение в распространении инфекции и метастазирования рака прямой кишки. Всеми авторами описываются густые лимфатические сети в коже и подкожной клетчатке заднего прохода, в слизистой и подслизистой оболочках прямой кишки. Эти лимфатические сети связаны между собой многочисленными коллатералями. Установлены четыре самостоятельных пути оттока лимфы из различных отделов прямой кишки.


  1. Лимфатические пути, дренирующие лимфу из

    промежностного отдела прямой кишки, анального канала и

    клетчатки ишио-ректальной впадины, направляются к
    паховым лимфатическим узлам, проходя через бедренно-
    паховую складку. По этим путям происходит распро­странение анаэробной инфекции из параректальной
    клетчатки на мошонку, паховую область и переднюю
    брюшную стенку, а также метастазирование низких раков
    прямой кишки в паховые лимфатические узлы.


  2. Из участка задней стенки прямой кишки,
    расположенного в области гребешковой линии, берут
    начало крестцовые лимфатические сосуды, которые
    проникают в ретро-ректальное пространство выше уровня
    тазовой диафрагмы и впадают в крестцовые лимфатические
    узлы. Таким путем возникают обычно позади-прямокишечные
    абсцессы.

3. В лимфатической сети нижней половины ампулы
прямой кишки, где разветвляются средние и нижние
прямокишечные артерии, начинаются лимфатические пути,
которые сопровождают ветви упомянутых сосудов и
вливаются в лимфатические узлы боковой стенки таза в
области деления подчревных сосудов. Кроме того, часть
лимфатических сосудов этого отдела кишки направляется
вверх вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и
вливается в лимфатические узлы брыжейки сигмы.

4. От проксимальной половины прямой кишки
лимфатические сосуды идут только кверху вдоль а.
haemorrhoidalis superior и вливаются в лимфатические
узлы нижней брыжеечной артерии и аорты.
ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

В стенке прямой кишки заложены ауэрбахово и мейснерово нервные сплетения, обладающие автономной функцией. Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами. Симпатическая иннервация прямой кишки и всех тазовых органов берет начало в нижнем брыжеечном сплетении, которое образуется из ветвей 2—3—4-го поясничных узлов пограничного симпатического ствола и нижнего мезентериального узла расположенного по соседству с одноименной артерией. Из нижнего мезентериального спле­тения образуется: а) верхнее прямокишечное сплетение проникающее в мышечную стенку прямой кишки; б) довольно мощный подчревный нерв, который опускается в малый таз разделяясь при этом на множество взаимно связанных ветвей.


Из этого сплетения отходят многочисленные ветви, которые образуют вторичные нервные сплетения для прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря и семенных пузырьков у мужчин, а у женщин — для матки, влагалища и мочевого пузыря.

Для практических целей важно знать, что разветвления симпатических нервов вызывают депрессирующий эффект, т. е. расслабление мышечной оболочки прямой кишки при одновременном сокращении внутреннего сфинктера. Спинальные нервы, т. е. разветвления передних

корешков II, III, IV сакральных нервов, обусловливают сокращение обеих мышечных оболочек прямой кишки и расслабление внутреннего жома. Кроме того, ряд авторов указывает, что в этих спинальных нервах заложены чувствительные волокна, передающие ощущение заполнения кишки и позывы к дефекации.

Большое практическое значение имеет нижний геморроидальный нерв, который иннервирует наружный сфинктер заднего прохода. Этот нерв является первой ветвью общего срамного нерва, который возникает из передних корешков II, III, IV сакральных нервов.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССПЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Осмотр и ощупывание области заднего прохода является

первым этапом объективного исследования. Его следует производить в коленно-локтевом положении или уложив больного на операционное кресло как бы для операции геморроя. Хорошее освещение — естественное или искусственное совершенно обязательно. После разведения ягодиц руками в первую очередь осматривается крестцово-копчиковая область, для выяснения вопроса об эпителиальном копчиковом ходе. При осмотре заднего про­хода легко обнаруживаются узлы наружного геморроя, или бахромки, наружные отверстия прямокишечных свищей, мацерация эпителия и экскориации, наблюдаемые при вторичном зуде, гиперкератоз кожи и радиальные складки, ее, характерные для первичного зуда, а также более редкие патологические состояния (кондиломы, эпителиомы, туберкулезные язвы заднего прохода). Простым осмотром определяется отек анального отверстия и выбухание наружу внутренних узлов при обострении геморроя, а также выпадения этих узлов или опущение слизистой прямой кишки. Во время осмотра рекомендуют больному натужиться, при этом обнаруживается выпадение прямой кишки или полипов, сидящих на длинной ножке.


При ощупывании анальной области концом указательного пальца определяется болезненное уплотнение, характерное для инфильтративной формы парапроктита, в некоторых случаях направление свищевого хода.

Пальцевое исследование прямой кишки является совершенно необходимым методом распознавания многих заболеваний прямой кишки, в том числе и злокачественных ее опухолей. Это исследование выполняется указательным пальцем правой руки хирурга, на которую надевают тонкую резиновую перчатку. Пальцевое исследование при трещинах прямой кишки бывает часто совершенно невыполнимым из-за очень сильных болей и спазма сфинктера. Ощупывание пальцем слизистой прямой кишки при внутреннем геморрое не обнаруживает обычно никакой патологии. При жалобах больного на периодические кровотечения это является диагностическим признаком именно геморроя. Однако примерно у 5% больных в этих условиях кровотечение может зависеть от высоко расположенных, недоступных пальцу полипов или рака проксимального отдела прямой кишки и сигмы.

С помощью пальцевого исследования определяются полипы прямой кишки, стриктуру ее и часто рак.

Исследование пальцем является очень важным диагностическим приемом при остром и хроническом парапрок-тите. В первом случае оно дает возможность обнаружить болезненную инфильтрацию, а иногда и выбухание той или иной стенки прямой кишки. Во втором случае, т. е. при свищах прямой кишки, пальцевое ощупывание гребешковой линии позволяет выявить по меньшей мере у 75% всех больных внутреннее отверстие свища, расположенное в виде кратера, воронки, или каллезного инфильтрата. При введении в прямую кишку всего указательного пальца верхушка его достигает высоты 9 см от уровня анального отверстия, что дает возможность обследовать почти весь надбрюшинный отдел прямой кишки, имеющей протяженность 10 см.

Ректороманоскопия важный и широко распространенный метод исследования. Ректороманоскопия позволяет не только хорошо осмотреть и выявить патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки и сигмы, но и выполнить иногда через тубус инструмента некоторые важ­ные для диагностики и лечения манипуляции. К этим последним относятся: взятие мазка с помощью тупфера или соскоба острой ложечкой со слизистой оболочки прямой кишки и сигмы для микроскопического анализа, производства биопсии опухолевидных образований; прижигание (электрокоагуляция) полипов и аденом.


Лабораторные и инструментальные методы исследования включают в себя также:

анализ крови, исследование кала, анализ мочи, коагулограмму, фистулографию, аноскопию, лапароскопию.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Рентгенологическое исследование дистального отдела толстых кишок вместе с прямой имеет в ряде случаев большое диагностическое значение. Оно показано в следующих случаях: 1) когда при наличии болезненных симптомов со стороны прямой кишки (выделение крови и слизи при дефекации, длительные поносы или упорные запоры) мы не можем с помощью ректороманоскопии выяснить причины заболевания; 2) когда по характеру обнаруженных в прямой кишке и сигме патологических изменений (язвенное поражение слизистой, множественные полипы) можно заподозрить распространение болезненного процесса сторону вышележащих отделов толстых кишок; 3) когда ректоромано-скопия невыполнима вследствие органических препятствий в области прямой кишки (рубцовые стриктуры, трубчатые воспалительные сужения, опухоли, обтурирующие просвет прямой кишки).


  1. Рентгенологическое исследование толстых кишок, особенно дистального их отдела, производится с помощью контрастной бариевой клизмы.




следующая страница >>