prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3
Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства»

Актуальность темы: Знание топографической анатомии поясничной области, огранов забрюшинного пространства, их кровоснабжение и иннервацию, является основой для диагностики заболеваний этих органов, анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Цель общая: Изучить топографию поясничной области, строение, кровоснабжение, иннервацию органов забрюшинного пространства для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на почках и мочеточниках.
Конкретные цели (знать, уметь):


  1. Определить содержание понятий: «поясничная область», «забрюшинное пространство».

  2. Изучить послойное строение поясничной области.

  3. Изучить топографию, кровоснабжение, иннервацию органов забрюшинного пространства и крупных сосудов.

  4. Обратить особое внимание на клетчатки забрюшинного пространства и пути распространения гнойно-воспалительных процессов.


Материально-техническое обеспечение занятия

  1. Трупный комплекс органов забрюшинного пространства.

  2. Таблицы и муляжи по теме занятия.

  3. Набор общехирургического инструментария.


Технологическая карта проведения практического занятия.



п/п.

Этапы

Время

(мин.)

Учебные пособия

Место проведения

1.

Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия

10

Рабочая тетрадь

Учебная комната


2.

Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации

10

Клиническая ситуация

Учебная комната

3.

Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов

55

Муляжи, трупный материал

Учебная комната


4.

Тестовый контроль, решение ситуационных задач

10

Тесты, ситуационные задачи

Учебная комната

5.

Подведение итогов занятия

5

-

Учебная комната


Содержание темы

Клиническая ситуация

В урологическое отделение доставлен больной с жалобами на боли в поясничной области, справа. После проведенного обследования (УЗИ) и на основании лабораторных исследований данного больного был поставлен диагноз: почечно-каменная болезнь, гидронефроз правой почки, функция правой почки сохранена. Проведено оперативное вмешательство – правосторонняя пиелотомия, поставлен дренаж, рана ушита, наложена асептическая повязка.
Задания:

  1. Чем ограничена поясничная область?

  2. Какие доступы применяются при пиелотомии?


Решение задачи:

  1. Границы поясничной области:

    • верхняя – XII ребро;
    • нижняя – гребень подвздошной кости (crista iliaca);


    • медиальная – задняя срединная линия (linea mediana posterior);

    • латеральная – вертикальная линия, проведённая от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта).

  2. При пиелотомии применяют доступ по Фёдорову или Бергману-Израэлю.

Доступ по Фёдорову начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него.

Доступ по Бергману-Исраэлю начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперёд, проходя на 3-4 см выше переднее-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки.

Поясничная область (regio lumbalis):
Границы:

    • верхняя – XII ребро;

    • нижняя – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

    • медиальная – задняя срединная линия (linea mediana posterior);

    • латеральная – вертикальная линия, проведённая от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта). Околопозвоночной линией (linea paravertebral), т.е. вертикальной линией, проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae), поясницу разделяют на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis).

Послойная топография наружной поясничной области:
  1. Кожа (cutis).


  2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

  3. Поверхностная фасция (fascia superflcialis).

  4. Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis) лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную область.

  5. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis) образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области.

  6. Широчайшая мышца спины (т.latissimus dorsi) начинается от остистых отростков шести нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и задней четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris humeri).

  7. Наружная косая мышца живота (т.obliquus abdominis externus) представлена своей мышечной частью, прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцей спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigoпит lumbale).

  8. Внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus) выстилает только наружно-нижнюю часть изучаемой области. Таким образом, во внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы – поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), имеющий следующие границы:

• верхняя — задняя нижняя зубчатая мышца (т.serratus posterior inferior);


нижняя — внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus);

изнутри — мышца, выпрямляющая позвоночник (т.erector spinae);

• снаружи — XII ребро.


  1. Апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis т.transversi abdominis) полностью перекрывает область. В пределах поясничного четырёхугольника через апоневроз поперечной мышцы, являющейся его дном, проходит подрёберный сосудисто-нервный пучок (a., v. et n.subcostalis). По ходу этих образований в поясничный четырёхугольник может прорваться гной из забрюшинной клетчатки.

  2. Квадратная мышца поясницы (т.quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной половине изучаемой области. При доступе к почке пересекается только наружная половина этой мышцы.

  3. Квадратная фасция (fascia quadrata) – часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащая на квадратной мышце поясницы. Кнутри от неё находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).


Послойная топография внутренней поясничной области

  1. Кожа (cutis).

  2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

  3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

  4. Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosis т.latissimi dorsi).
  5. Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции (lamina superficialis fasciae thoracolumbalis) начинается от остистых отростков поясничных позвонков.


  6. Мышца, выпрямляющая позвоночник (т.erector spinae), представляет собой мощную мышцу, расположенную между остистыми и поперечными отростками позвонков.

  7. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis) начинается от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (т.erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции и переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m.transversi abdominis). Участок пояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и I поясничным позвонков утолщен и называется пояснично-рёберной связкой (lig.lumbocostal, BNA).

  8. Поперечные отростки поясничных позвонков (processus transversus) и межпоперечные связки (ligg.intertransversaria).

  9. Большая круглая мышца (т.psoas major) и квадратная мышца поясницы (т.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области.
  10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) выстилает большую поясничную и квадратную мышцы, и её части соответственно приобретают их названия: «поясничная фасция» (fascia psoatis) и «квадратная фасция» (fascia quadrata). Между квадратной фасцией и одноимённой мышцей косо проходят подрёберный (п.subcostalis), подвздошно-подчревный (п.iliohypogastricus) и подвздошно-паховый (п.ilioinguinalis) нервы. Поясничная и квадратная фасции образуют медиальную дугообразную связку (lig.arcuatum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку (lig.arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. К этим связкам прикрепляется поясничная и задние отделы рёберной части диафрагмы. После вскрытия фасции попадаем в забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).



Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение поясничной области осуществляется ветвями подрёберной (a.subcostalis) и четырёх поясничных (a.lumbales) артерий, отходящих от аорты.

  • Поясничные артерии, отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы (т.psoas major) и квадратной мышцы поясницы (т.quadratus lumborum), отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота.

  • Дорсальные ветви подрёберной и поясничных артерий проходят между поперечными отростками поясничных позвонков, отдают спинномозговые ветви (rr.spinales), через межпозвоночное отверстие заходящие в спинномозговой канал и кровоснабжающие спинной мозг и его оболочки, и направляются к мышцам спины и коже поясничной области.

Иннервируют поясничную область задние ветви пяти нижних межрёберных и поясничных (пп.lumbales) нервов, которые проходят назад между поперечными отростками поясничных позвонков и иннервируют собственные мышцы спины и кожу поясничной области, разделяются на латеральные и медиальные ветви.
Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной, покрывающей мышцы поясничной области и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominalis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота – поперечной фасции (fascia transversalis); у квадратной мышцы поясницы – квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы – поясничной фасции (fascia psoatis).


Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).


  1. Забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

  2. Започечная фасция (fascia retrorenalis) является задним листком почечной фасции (fascia renalis), которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.
  3. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)] покрывает почку со всех сторон равномерным слоем снизу и продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.


  4. Почка (ren), покрытая плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis).

  5. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)].

  6. Предпочечная фасция (fascia prerenalis) является передним листком почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia preureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки. Сверху листки почечной фасции теряются в клетчатке поддиафрагмального пространства.

  7. Околоободочная клетчатка (paracolon) сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок, ее выраженность зависит от степени упитанности и может достигать в толщину 1-2 см. Вверху околоободочная клетчатка достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.
  8. Заободочная фасция (fascia retrocolica) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

  9. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой – нисходящая (colon descendens).

  10. Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale).





следующая страница >>