prosdo.ru
добавить свой файл
1
Задача №1

У больной, 56лет, во время плановой операции по поводу хронического холецистита было обнаружено, что желчный пузырь содержит камни. Общий желчный проток не расширен, камней в нем нет. Однако, наряду с этим стенка пузыря в области дна имела изменения, подозрительную на злокачественную опухоль. При срочном патогистологическом исследовании обнаружена аденокарцинома. Перехода опухоли на соседние и видимых метастазов не обнаружено.

Что следует предпринять?
Задача №2

Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен.

Какую операцию можно выполнить в данном случае?
Задача №3

Больная 52 года жалуется на периодические появляющиеся в течение года приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопаткус повышением температуры до 39-39,5`С, приливными потами. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2-3 дня. Иногда приступы сопровождались проявлениями желтухи, которая быстро исчезала, а затем проявлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительно. Отмечено некоторая слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Лейкоцитов в крови 9,2x103 в

1 мкл. РОЭ 60 мм/ч. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта без особенностей. При дуоденальном зондировании получены все порции, патологии в них не найдено. Холецистография показала небольшое расширение общего желчного протока. Камни не определяются. Какой диагноз вы поставите? Какова тактика лечения больной?

Задача №4

Больной 65 лет оперирован в плановом порядке по поводу длительно существующей механической желтухи. При ревизии обнаружен рак пузырного протока с переходом в печеночный проток и общий желчный проток. Желчный пузырь небольших размеров, деформирован, в просвете его находятся камни. Печеночный проток непроходим до места слияния правого илевого протоков. В печени – метастазы.


Задача №5

Больной 44 года, в течение 4 лет страдал болями в эпигастральной области о появившейся в течение 3 месяцев желтухой. Оперирован с подозрением на опухоль головки поджелудочной железы. На операции опухоль не обнаружена. Был выставлен диагноз псевдоопухолевого панкреатита.

Какие приемы необходимо применить для интраоперационной диагностики в таких случаях? В чем будет заключаться операция?

Задача №6

Больной 48 лет поступил в отделение с жалобами на тупые, почти постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо и лопатку, в левое подреберье. Боли усиливаются при приеме жирной пищи. Отмечает слабость, за два месяца потерял

4 кг массы. У больного часто повторяются поносы, обильный зловонный стул. Болен в течение 4 лет. Злоупотреблял алкоголем, 4 месяца назад у больного появилась желтуха, которая постоянно нарастает. Живот мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитов 9,2x103 в 1 мин, РОЭ 36 мм/ч, гемоглобин 100 г/л. Ваш диагноз? Что вы предпримете для дифференциальной диагностики? Какова тактика лечения больного?

Задача №7

Больной 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 мес. назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного желтого цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута.


  1. Какой диагноз Вы поставите?
  2. Какие дополнительные методы исследования показаны больному для уточнения диагноза?


  3. Если больному показана радикальная операция, то в каком объёме?

  4. Как может измениться ход операции при невозможности выполнить радикальную операцию?


Задача №8

У больного, страдающего фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, диагностирован рак антрального отдела желудка.

Какова Ваша тактика и лечение данного больного?


Задача №9

Во время операции у больного раком желудка опухоль обнаружена на границе антрального отдела желудка и привратника.

Опухоль диаметром до 3 см. Она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяются отдельные регионарные метастазы.

Какая операция должна быть выполнена?

Задача №10

Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела желудка, имеющая инфильтративный рост.

Видимых метастазов не обнаружено.
Какая операция должна быть выполнена?

Задача №11
Во время операции у больного раком желудка обнаружена экзофитно растущая опухоль тела желудка размером 3х4 см, не прорастающая серозную оболочку. Имеются видимые метастазы в лимфатических узлах большого сальника.

Какого объёма операция должна быть выполнена?

Задача №12
У больного раком желудка во время операции была обнаружена экзофитно растущая опухоль передней стенки желудка диаметром 3 см, переходящая на пищевод (захватывает не более 1 см). прорастания опухоли в соседние органы и ткани нет, видимых метастазов не обнаружено.

Какая операция должна быть выполнена?


Задача №13
Больной 43 лет, болен 3 месяца. Появилась дисфагия, которая постоянно нарастает. Отмечает значительную потерю в массе, слабость, недомогание. При обследовании диагностирован рак кардиального отдела желудка. Признаков метастазирования не выявлено.

Какую операцию необходимо выполнить? Какой вы выберете доступ? Каковы преимущества выбранного доступа?

Задача №14
У больного, 48 лет, с диагнозом «рак желудка» во время лапаротомии обнаружена опухоль, прорастающая все слои передней стенки тела желудка и распространяющаяся до кардии. В большом сальнике по всей большой кривизне определяются плотные увеличенные лимфатические узлы. На соседние органы опухоль не распространяется, отдаленные метастазы не обнаружены.

Какого объёма операцию надлежит выполнить у больного?
Задача №15
Больной 58 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль размером 12х10 см прорастает в поджелудочную железу. Имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут и неподвижен. Радикальную операцию осуществить не возможно.

Как Вы закончите операцию?
ЗАДАЧА №16
У больной, 58 лет, 10 мес. назад появилась дисфагия, которая постоянно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. Больная резко истощена. При обследовании диагностирован рак кардинального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Над левой ключицей пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов.

Какова ваша тактика в лечении больной? Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае?

ЗАДАЧА №17


Больному 50 лет. Почувствовав себя больным 1,5 мес. тому назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардинального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. В других органах и системах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных подключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперед лицо приобретает синюшно- багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении.


Как называют совокупность выявленных у больного симптомов? Что в данном случае служит их причиной? Какое можно провести дополнительное исследование?


ЗАДАЧА №18



Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 мес. сильно похудел и ослаб. Утром у него появилась головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был стул – кал дегтеообразный. После этого был доставлен в хирургическое отделение.

Чем вызвано подобное состояние больного? С помощью каких исследований можно уточнить диагноз? Что следует предпринять?

ЗАДАЧА №19

Во время операции больного с кровоточащей опухолью желудка, производимой на высоте кровотечения, были обнаружены многочисленные метастазы в печень, однако сама опухоль не выходит за пределы желудка.

Что следует предпринять?
ЗАДАЧА №20
При обследовании больного с кровоточащей опухолью желудка было установлено, что в левой надключичной области имеется плотный неподвижный лимфатический узел – типичная « вирховская железа». Несмотря на проведение всех консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.
Какова ваша тактика?


ЗАДАЧА №21
У больного 56 лет во время операции по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи переднего края печени размером 5 х 5 см. Других метастазов не выявлено.
Как вы закончите операцию?

ЗАДАЧА №22



Во время лапаротомии, выполняемый у больного крепкого телосложения в возрасте 50 лет с диагнозом « рак выходного отдела желудка», обнаружено прорастание опухоли а правую долю печени на глубину 2 – 3 см на протяжении 5 см. Обнаружены увеличенные лимфатические узлы в большом и малом сальнике.
Какое вы примете решение?
ЗАДАЧА №23

Во время операции больного, 40 лет, с диагнозом « рак тела желудка» обнаружено, что опухоль исходит из задней стенки желудка и прорастает в поджелудочную железу на ограниченном участке, приблизительно в месте перехода хвоста железы в тело. Отдаленных метастазов не обнаружено. Общее состояние больного удовлетворительно, он хорошо подготовлен к операции. Оперирующий хирург имеет квалификацию 1 категории.

Какую тактику должен выбрать хирург?
ЗАДАЧА №24
У больного, 62 года, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стенкой, на 10-й день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться незначительного размера выпячивание, соответствующее длине всей операционной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу была видна перестальтика кишечника. При пальпации между прямыми мышцами живота определяется значительный диастаз.

Какое наступило осложнение? Как его можно было предупредить? Что и когда следует предпринять, чтобы его устранить?

ЗАДАЧА №25

У больной, 58 лет, диагностирована опухоль печени. Поражение выявляется как будто бы только в левой ее доле. Общее состояние больной вполне удовлетворительное и позволяет ей предложить радикальную операцию.

Прежде чем решить вопрос об оперативном лечении, необходимо было выяснить, не является ли эта опухоль метастатической.

Локализация рака в каких органах может привести к метастазированию в печень?

Какие дополнительные исследования необходимо произвести больной для решения этого вопроса?
ЗАДАЧА №26
В срочном порядке вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10 х 8 см, подвижна. Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами.

Какое оперативное пособие показано в данном случае?

ЗАДАЧА №27

Больного 55 лет оперируют в экстренном порядке по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки, вызвавшей картину острой кишечной непроходимости 6- часовой давности. После вскрытия брюшной полости обнаружено, что опухоль не прорастает в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами. Общее состояние больного удовлетворительное.


Какую операцию следует выполнить?
ЗАДАЧА №28

Больной 60 лет поступил в стационар по поводу обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки. Общее состояние больного средней тяжести. По ходу операции выяснилось, что приводящая кишка забита каловыми массами. Видимых метастазов нет. Опухоль подвижна, однако при осмотре ее обнаружена истонченный распадающийся участок, где вот- вот должна произойти перфорация.

Как следует поступить в такой ситуации?

ЗАДАЧА №29
Больной 69 лет оперирован в плановом порядке по поводу опухоли слепой кишки, вызвавшей частичную кишечную непроходимость. При ревизии выявлено, что опухоль размером 15 х 10 см, плотная, неподвижная, прорастает париетальную брюшину. Отмечается много метастазов в лимфатические узлы брыжейки и сальника.

Как вы закончите операцию?

ЗАДАЧА №30
У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 мес. Больной значительно истощен, ослаблен, анемнизирован.

Какая тактика лечения должна быть предпринята?

Задача №31
У больного 45 лет, крепкого человека, не истощенного, обнаружена опухоль грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью доступных методов исследования выявить не удалось.

Какие варианты лечения больного могут быть предложены?
Задача №32

У больного 60 лет, истощенного и ослабленного человека, обнаружен рак шейного отдела пищевода.

Какова тактика лечения данного больного?
Задача №33

У больного 40 лет, 2 мес. назад появилась прогрессирующая дисфагия. Он похудел, но аппетит сохраняется хорошим, никаких изменений в анализе крови не обнаружено. При рентгенологическом исследовании в нижней трети пищевода обнаружен довольно большой «дефект наполнения» со стороны левой стенки пищевода, но контуры «дефекта» ровные, хотя перистальтика на этом уровне отсутствует.


Какое заболевание можно предположить у больного? Какими методами исследования можно это подтвердить? Как лечить больного?
Задача №34

Больному 64 года поставлен диагноз рак нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая масса останавливается в пищеводе на уровне опухоли.

Какая помощь может быть оказана больному?
Задача №35

У больного 48 лет, после перенесенного гриппа, начавшегося с температурой 39,50С, вот уже в течение 3 недель держится субфебрильная температура. Больной отмечает сухой кашель, слабость, упадок сил, одышку. Слева в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. СОЭ 45 мм/ч. в скудной мокроте слизистого характера много эритроцитов. Рентгенологически в верхней доле правого легкого определяется неравномерной интенсивности затенение без четких границ. На боковом снимке определяется ателектаз III сегмента. При бронхографии было выявлено значительное сужение верхнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие переднего сегмента.

Ваш диагноз и тактика лечения больного?


Задача №36

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает жилки крови в мокроте. Болен 2 мес. За это время нарастает упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Сейчас нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень трехугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

О каком заболевании следует думать? Какой план обследования Вы наметите? Что могут показать дополнительные исследования, если Ваш диагноз подтвердится?

Задача №37

У больного 53 лет на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования диагностирован периферический рак нижней доли левого легкого.

Какие вопросы при обследовании больного следует решить, прежде чем предложить ему операцию?
Задача №38

У больного 49 лет диагностирован рак верхней доли правого легкого с ателектазом. Состояние больного удовлетворительное, данных о метастазировании нет. Решено больного оперировать.

Операцию какого объема Вы предлагаете провести? Какие исследования позволят Вам до операции составить представление о её объёме?
Задача №39

Больной 53 лет оперирован по поводу рака нижней доли правого легкого. Во время торакотомии выявилось, что опухоль размером 10х10 см захватывает промежуточный бронх и распространяется по задней стенке главного бронха до бифуркации трахеи. Большое количество плотных лимфатических узлов располагается паратрахеально.

Как Вы расцениваете данные, полученные во время операции? Как закончите операцию? Какое назначите лечение в последующем?
Задача №40

Больной 49 лет болен 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого легкого. Больной в удовлетворительном состоянии. В период предоперационной подготовки был обнаружен геморрагический эксудат в правой плевральной полости.

С чем связано это осложнение? Какова тактика лечения больного?

Задача № 41

Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струп инками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь.

Какое заболевание Вы заподозрили у больной? Как уточнить диагноз? Как лечить больную?

Задача №42

У женщины 30 лет ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо-зеленого цвета. Молочные железы имели грубо-дольчатое строение, а в верхненаружных квадрантах желез обнаружились мелкая зернистость («дробинчатая грудь»). Периодически болезненные ощущения заметно уменьшались без какого-либо лечения, а затем появлялись вновь.


Какой может быть поставлен диагноз? Как лечить больную?

Задача №43

У незамужней женщины 32 лет периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхненаружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3х2 см. Узел плотно-эластичный, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптом Кенига отрицательный, в положении больной лежа узел пальпируется менее четко. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

Какое заболевание у больной? Как её лечить?

Задача №44

У женщины 20 лет обнаружен рак молочной железы 1 стадии.

Какой должна быть тактика при лечении больной?
Задача №45

У женщины 30лет поставлен диагноз: «рак правой молочной железы II стадии».

Как лечить больную?
Задача №46

Поступила женщина 60 лет (менопауза более 10 лет), с распадающейся изъязвленной раковой опухолью левой молочной железы диаметром 11 см. язва имеет зловонный запах. Подмышечные лимфатические узлы значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное.

Определите стадию заболевания согласно международной и старой классификации. Какова Ваша тактика лечения больной?

Задача №47

Больной 51 года ,15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб размером 3х3 см. Все годы образование не причиняло ей никакого беспокойства, за последние 3 мес. образование увеличилось вдвое. Больной отмечает ухудшение общего состояния: слабость, быструю утомляемость. При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены и плотны.

Какой Вы поставите диагноз? Как можно его подтвердить? Как будете лечить больную?