prosdo.ru
добавить свой файл
1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ




Кафедра хирургии №1




Варикозное расширение вен нижних конечностей

(варикозная болезнь)




Методические рекомендации к практическим занятиям


для студентов V курсов медицинских факультетов

Харьков 2009

Авторы: В.В.Бойко

В.И.Щербаков

Д.Г.Доценко

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

Содержательный модуль 4. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Тема 22.12. Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь)
І. Актуальность темы.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь - ВБ) представляет собой заболевание венозной стенки и клапанов, которое приводит к хронической венозной недостаточности.

По данным литературы, 10 – 17% популяции людей болеют варикозной болезнью. Соотношение мужчин и женщин составляет 2 : 4. Чаще поражается левая нижняя конечность, а также большая подкожная вена в сравнению с малой.
ІІ. Конкретные цели изучения темы.

1. Усвоить анатомо-физиологические особонности, которые обеспечивают нормальную венозную гемодинамику.

2. Усвоить и трактовать этиологию, патогенез и классификацию ВБ.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных ВБ.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для типичной клинической картины ВБ. Уметь овыявлять и устанавливать степень хронической венозной недостаточности и осложнения варикозной болезни Уметь проводить и интерпретировать функциональные пробы для определения состояния клапанов поверхностных, коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.

5. Уметь выявлять различные клинические варианты, атипичные формы и осложнения заболевания.

Уметь выделить основной клинический симптом или синдром заболевания (по списку 1 ОКХ) и установить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного (по списку 2 ОКХ)


7. Уметь назначать план лабораторного и инструментального обследования больных с ВБ, используя стандартные схемы (по списку 4 ОКХ), и проводить оценку результатов исследований. Знать методы и уметь определить показания к прведению флебографии.

8. Уметь проводить диффернциальную диагностику предполагаемого заболевания и устаеавливать предварительный диагноз (по списку 2 ОКХ).

9. Уметь на основаниии предварительного клинического диагноза по имеющимся алгоритмам и стандартным схемам определить характер лечения больного ВБ (консервативное или оперативное), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету, режим труда и отдыха при лечении данного заболевания.

10. Уметь при показаниях к хирургическому лечению больных с ВБ определять принципы послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при их возникновении – необходимое лечение.

11. При возникновении при ВБ неотложного состояния (по списку ОКХ) – уметь его диагностировать, определить тактику и оказывать неотложную медицинскую помощь.

12. Применяя стандартне методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные манипуляции, которые необходимы при данном заболевании(по списку 5 ОКХ).

13. При диспансерном наблюдении уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики.

14. Уметь определять прогноз для жизни и экспертизу нетрудоспособности у больных с ВБ.

15. Демонстрировать владение морально-деотологическими принципами медицинского работника и принципами пррофессиональной субординации, умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.
ІІІ. Учебные задания для самостояьельной подготовки студентов к практическому занятию

ІІІ. 1.Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы

1.Факторы, которые обеспечивают нормальную венозную гемодинамику.


2. Этиология ВБ.

3. Патогенез нарушениий гемодинамики при ВБ.

4. Методика опроса и физикального обследования хирургического больного.

ІІІ. 2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме

ІІІ. 2.1. Использую базовый уровень знаний, изучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Классификация и этиопатогенез ВБ.

2.Клиническая симптоматика и стадии течения ВБ. Функциональные пробы на состоятельность клапанного аппарата и проходимость глубоких вен.

3. Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности І, ІІ та ІІІ степени.

4. Возможные осложнения ВБ и их клинические проявления.

5. Современная диагностика (лабораторная и инструментальная). Виды флебографии и показания к ней.

6. Перечень подобных заболеваний, з которыми необходимо проводить диффернциальную диагностику (варикозного узла и бедренной грыжи, ВБ и врожденные дисплазии вен, др.).

7. Существующие методы лечения данного заболевания (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики. Показания и противопоказания к хирургическому лечению ВБ.

8. Основные принципы патогенетически обоснованой консервативной терапии заболевания. Лечение экземы и дерматита, трофической язвы, вызванных хронической венозной недостаточностью.

9. Виды оперативных вмешательств и показания к ним при данном заболевании. Хирургические доступы. Современные операции, в т.ч. миниинвазивные. Обезболивание.

10. Особенности ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение.

11. Диагностика и лечение осложнениу ВБ.

12. Причины рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей после венэктомии и его лечение.

13. Профилактика варикозной болезни нижних конечностей.

14. Экспертиза нетрудоспособности у больных ВБ, показания к диспансерному наблюдению, принципы реабилитацииї.


ІІІ. 2.2. Используя теоретические знания по теме, знать теоретично технику исполнения практических умений по теме занятия и быть готовым продемонстрировать их при курации больных или на фантоме (при возможности):

1. Проведение клинического обследования больных ВБ: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение основного клинического симптома или синдрома и «“Locus morbi»; определение специальных патогномоничных симптомов заболевания – трофические расстройства (гиперпигментация кожи, индуративный целлюлит мягких тканей и трофическая язва голени).

3. Установить наиболее вероятый или синдромный диагноз заболевания у больного.

4. Назначить план дополнительного обследования больного (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты. Установить показания к флебографии и оценить ее.

5. Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями с похожими клиническими проявлениями у больного.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную тактику лечения больного (консервативное или оперативное лечение, пследнее – по жизненным срочным, экстренным отсроченым, абсолютным или относительным показаниям).

8. . Определить принципы лечения больного с ВБ – патогенетически обоснованой консервативной терапии или метод оперативного лечения и показания к нему, мероприятия по профилактике и лечения возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9. При воникновении, как осложнения данного заболевания, неотложного состояния – острого кровотечения из поврежденых варикозно расширенных вен, уметь диагностировать его, определять тактику оказания экстренной медицинской помощи и оказать ее.


10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные медицинские манипуляции, необходимые при данной патологии:

1) проведение и оценка функциональных проб Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Пратта, Шейниса;

2) проведение и оценка дифференциальной пробы Дельбе-Пертеса («маршевой»);

3) определять показания к проведению флебографии;

4) уметь выполнять эластическое бинтование пораженной нижней конечности.

11. Уметь проводить экспертизу нетрудоспособности у больных с ВБ. При показанном диспансерном наблюдении уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики.
ІV. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О.Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О.Шидловський. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. – 628 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред. Професора В.Г.Мішалова. Київ: “Асканія”, 2008.

4. “Хірургія”. Підручник // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник /За ред. Проф. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том І / за ред. Л.Я.Ковальчука Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том ІІ / за ред. Л.Я.Ковальчука Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература

1. Косинец А.Н., Петухов В.И. «Варикозное расширение вен нижних конечностей». Витебск, ВГМУ, 2002.- 200с.

2. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Аверьянов Ю.А. Технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. Монография. Издательство НГМА Нижний Новгород, 2005. – 218 с.

V. Информационный блок для самостоятельного внеаудиторного изучения темы

Венозная система нижних конечностей состоит из двух относительно изолированых систем, границей которых является поверхностная фасция: поверхностные или подкожные вены (надфасциальные) и глубокие (субфасциальные), связь между которыми осуществляется коммуникантными (перфорирующими). Особенностью вен нижних конечностей является наличие в них венозных клапанов, которые препятствуют обратному току крови и обеспечивают ее движение в направлении сердца. В норме ток крови идет от периферии к центру, а по коммуникантным венам – из поверхностных в глубокие. Необходимо помнить факторы, которые обеспечивают нормальную венозную гемодинамику. Это, прежде всего, венозные клапаны. Продвижению крови в центральном направлении способствуют также сокращения сердца, мышц голени (мышечно-венозная помпа) и бедра, присасывающее действие груднойполости; также важная роль принадлежит тонусу венозной стенки. Причины развития варикозного расширения вен нижних конечностей точно неизвестен. Предложены следующие теории: наследственно-генетическая, эндокринная, нейротрофическая, механическая, разные физиологические и патологические факторы, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления. Выделяют факторы, которые способствуют и производящие факторы. К первым относятся анатомо-физиологические условия кровотока в нижних конечностях, возрастные изменения венозной стенки, врожденную слабость эластических и мышечных волокон. Ко вторым относят механическое препятствие оттоку, сброс крови из системы глубоких вен в поверхностную.

Перечисленные факторы приводят к клапанной недостаточности поверхностных вен. В патологических условиях при поражении клапанного аппарата начинается ретроградное заполнение вен нижних конечностей сверху, а кровоток в перфорантных венах идет из глубоких в поверхностные вены («извращенный кровоток»).

Длительное существование нелеченной варикозной болезни в результате ее прогрессирования приводит к возникновению хронической венозной недостаточности нижних конечностей.


Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности І степени. Хронической венозной недостаточности І степени соответствует стадии компенсации. Для нее характерным является отсутствие жалоб. Больные отмечают чувство тяжести и полноты после физической нагрузки. При осмотре больных в вертикальном положении возможно незначительно выраженное расширение ветвей большой и малой подкожных вен. При проведении функциональных проб клапанный аппарат неповрежден.

Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности ІI A степени. Для хронической венозной недостаточности ІI A степени, что соответствует стадии субкомпенсации, характерными являются жалобы на чувство тяжести, распирания, отечности и пастозности пораженной конечности, возникающие в конце дня и проходящие к утру, больпекучего характера в области расширенных вен. При осмотре больного в вертикальном положении можно отметить значительное варикозное расширение вен нижних конечностей. Отек стопы и голени. Функциональное исследование клапанного аппарата выявляет недостаточность подкожных и коммуникантных вен.

При хронической венозной недостаточности ІI Б степени нарастает тяжесть субъективной симптоматики: постоянная тяжесть в ногах, быстрая утомляемость, отек и судороги мышц голени. Также характерным являются трофические изменения мягких ткаенй с явлениями индурации, гиперпигментации, значительный отек, гемосидероз, дерматит, выпадение волос и уплотнеие подкожной клетчатки. Варикозно расширенные вены хорошо контурируются. При функциональном исследовании выявляется недостаточность подкожных, коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.

Клиническая характеристика хронической венозной недостаточности ІII степени. Для хронической венозной недостаточности ІII степени, которая развивается в стадии выраженных клинических форм декомпенсации, характерным является выраженный отек, формирование на фоне вышеописаных трофических изменений трофических язв, которые локализуются, преимущественно, в нижней трети голени (наиболее часто над медиальной косточкой).


  1. В клинике используется следующая классификация ВБ

  1. По этиологическому фактору: первичное и вторичное варикозное роасширение вен нижних конечностей;

  2. По анатомическому принципу виделяют расширение:

    • большой подкожной вены;

    • малой подкожной вены;

    • подкожных вен;

  3. По форме варикозного расширения выделяют следующие формы:

    • цилиндрическая;

    • извитая, рассыпная;

    • смешаная;

  4. Стадии развития заболевания:

    • компенсации;

    • субкомпенсации;

    • декомпенсации;

  5. По выраженности нарушений венозного кровообращения выделяют І, ІІ А, ІІ Б та ІІІ степени;

6. По состоянию клапанного аппарата вен: без нарушения функций клапанного аппарата, с недостататочностью клапанов;

  1. По характеру осложенений:

    1. осложненная кровотечением;

    2. осложенная острым варикотромбофлебитом;

    3. осложненная трофическими арушениями.

2. Особенности обследования больного с подозрением на варикозную болень конечности (План практической подготовки студента на практическом занятии)

    1. . При опросе больного:

больные жалуются на чувство тяжести, полноты и распирания, утомляемости в пораженной конечнсти, ее пастозность или отечность, пекущую боль в области раширения вен, ночные судороги икроножных мышц, боль.

    1. Клиническое физикальное обследование.

“Locus morbi”. При осмотре выявляются расширенные варикозные узлы, их конгломераты, которые спадаются в горизонтальном положении. Существует ряд типичных локализаций варикозных узлов, которые соответствуют локализации перфорантов: область сафенобедренного соустья, граница средней и нижней трети бедра, верхняя треть голени по медиальной поверхности, надлодыжечная область.


Также при осмотре можно выявить осложнения ВБ, который являются отображением стадии декомпенсации. К нам относятся: острый варикотромбофлебит, кровотечение из варикозного узла при его повреждении, трофические расстройства - гиперпигментация кожи, индуративный целюлит, дерматит, варикозная трофическая язва, лифангиит, др.

Выявляется также степень хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В конце клинического обследования проводятся функциональные пробы для определения состояния клапанов поверхностных, коммуникантных и глубоких вен нижних конечностей.

2.3. 2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) у больных с варикозной болезнью нижних конечностей включает:

Флебографию применяют для определения состояния глубоких и магистральных вен и их клапанного аппарата, выяснения особенностей кровотока в венах и его направление в коммуникантных венах. При заболеваниях глубоких вен нижних конечностей применяют дистальную вертикальную функциональну. флебографию. Для этого пунктируют или обнажают и катетеризуют одну из вен тыла стопы или большую подкожную вену впереди медиальной щиколотки. Чтобы предотвратить заполнение поверхностных вен, контрастный раствор вводят после наложения жгута на нижнюю треть голени. Рентгеновский стол устанавливают под углом 45 – 900. Флебографию виполняют в несколько этапов: голень, бедро в момент сокращения мышц при подъеме на пальцы стопы. Внутрикостную флебографию, чаще через пяточную кость, выполняют только при невозможности провести внутривенную (отек стопы, трофические язвы). Для выяснения состояния состояния бедренной вены и ее клапанного аппарата, флебографию проводят путем черезкожной пункции бедренной вены. Контраст вводят в момент задержки дыхания (проба Вальсальвы). При недостаточности клапанов обнаруживается ретроградный кровоток – сброс контрастного вещества в дистальные отделы бедренной вены, подколенную вену, вены голени.


3. Диференциальная диагностика предполагаемого у больного варикрзного расширения вен нижних конечностей проводится с заболеваниями, которые имеют подобную клиническую картину: вржденными дисплазиями, бедренной грыжей.

Дифференциальная диагностика ВБ и врожденной дисплазии вен. Последние представляют собой капиллярные, кавернозные или ветвистые гемангиомы. Дифференциальная диагностика базируется на сборе анамнестических данных о проявлениях заболевания, особенно в молодом возрасте, однако основным методом в распознавании является флебография.

Дифференциальная диагностика варикозного узла паховой области и сбедренной грыжи проводится на основании данных обследования больного. Для бедренной грыжи характерным является возможность вправления в брюшную полость грыжевого выпячивания в вертикальном положении больного, что невозможно сделать при наличии варикозного узла паховой области. Также важным является сбор анамнестических данных (были или нет ушемления, после чего возникло опухолевидное образование паховой области), также для дифференциальной диагностики можноприменнить флебографию.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии)


    1. основнойй – первичное варикозное расширение вен правых/левых нижних конечностей (в области большой/малой подкожной вены); стадия компенсации, суб-, декомпенсации; хроническая венозная недостаточность І ст./ІІ АВ, ІІІ степени.

    2. осложнения – острый варикотробофлебит/др.

    3. сопутствующий – если есть.

  1. Лечение больного. В лечении ВБ выделяют следующие методы: консервативные, склерозирующие та оперативные.

5.1. Выбор лечебной тактики.

Больным в любой стадии показано хирургическое лечение.

Консервативная и склерозирующая терапии проводятся при отказе больных от операции.


Консервативная терапия необходима в плане предоперационной подготовки у больных с выраженой степенью хронической венозной недостаточности, особенно при наличии инфицированной трофической язвы.

При осложнении ВБ острым варикотромбофлебитом с тенденцией быстрого распространения в проксимальном направлениии (с голени до уровня верхней трети бедра) в связи с возникновением угрозы развития грозного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии через сафено-феморальное соединение – показано срочное оперативное вмешательство, направленное на предотвращение указанного осложнения.

5.2. Консервативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания, или если имеются противопоказания к применению других методов лечения. Больным необходимо рекомендовать тугое бинтование пораженной конечности, ношение удобной обуви. Во время сна – придавать ногам возвышеное положение. Рекомендуется ограничить прием жидкости, соли, нормализовать вес. Назначают препараты, которые улучшают микроциркуляцию в тканях (троксевазин, эскузан и т.п.), венотоники (детралекс), мочегонные препараты, сердечные гликозиды, физиотерапия, ЛФК, при неосложненных формах варикозной болезни назначают водные процедуры, особенно плавание.

Склерозирующая терапия: введение в варикозные узлы склерозирующих растворов (варикоцид, вистарин, тромбовар и т.п.) Препараты вызывают деструкцию интимы, стенки вены склесклерозируются, наступает облитерация их просвета. Показания к склеротерапии: для облитерации отдельных узлов или участков разширеных вен в начальной стадии заболевания или отрицательной пробе Троянова; для облитерации отдельных узлов и небольших вен, которые остались после удаления основных; в виде комбинированого лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Противопоказанием к проведению склерозирующей терапии: тромбофлебит, облитерирующие, гнойничковые заболевания.

    1. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей применяется при: прогрессировании субъективных симптомов, декомпенсации варикозной болезни с недостаточностью клапанов вен нижних конечностей, осложнениях варикозной болезни(острый тромбофлебит. трофическая язва, кровотечение из варикозного узла.


Противопоказанием к хирургическому лечению могут служить: непроходимость глибоких вен, декомпенсированые пороки сердца, заболевания печени, почек с выраженым нарушением их функции, ожирение ІІІ степени. К относительным противопоказаниям относятся дерматиты, экземы и др.

Сегодня применяютя комбинированные способы хирургического лечения варикозной болезни, которые складываются из соединения нескольких классических операцій. Которые были ранее предложены как самостоятельные.

Оперативое вмешательство начинают, как правило, с современной модификации операции Троянова – Тренделенбурга. Из небольшого разреза кожи наже паховой складки выделяют большую подкожную вену, перевязывают ее в месте впадения в бедренную вену и пересекают между двумя лигатурами. Одновременно перевязывают все вены, которые впадают в большую подкожную в зоне сафено-бедренного соустья.

На бедре боьлшую подкожную вену удаляют по методу Бебкокка. Для этого в просвет пересеченной вены вводять специальный зонд Бебкокка с оливой на конце. Который максимально продвигают в дистальном направлении. Потом над оливой зонда делают небольшой разрез кожи, пересекают вену и ее конец фиксируют лигатурой к зонду. После чего зодн вытягивают вместе с веной. На голени магистральный ствол большой подкожной вены также удаляют с помощью зонда Бебкокка, а бокове расширенные подкожные вены удаляют из отдельных небольших разрезов кожи по Нарату.

При недостаточности клапанов глубоких вен бедра, подколенной вены выполняют экстравазальные методы устранения клапанной недостаточности– операция Виденского, принцип которой состоит в создании экстравазальной спирали, которая суживает вену в месте крупного клапана, или подшивают атравматической нитью по Kisner.


После операции больным рекомендуется активный режим – ходить разрешают на следующие сутки после операции, но только с эластическим бинтованим для профілактики послеоперационных ослонений и улучшения венозного кровотока.

Эластическое бинтование рекомендовано на протяжении 1,5 – 3 месяцев после операции.

Причиной развития рецидива варикозной болезни после сафенэктомии являются вены, которые впадают в большую подкожную вену в зоне сафено-бедренного анастомоза. Поэтому перевязка данных вен имеет большое значение для профилактики рецидива заболевания.

Обязательным является перевязка несостоятельных коммуникантных вен, которые наиболее часто локализируются на внетренней поверхности голени. При отсутствии трофических нарушений оправданным является надфасциальная перевязка коммуникантных вен.

При выраженных трофических нарушениях необходимо провести субфасциальную перевязку коммуникантных вен – операция Линтона. Операцию проводят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 10 – 15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени. Находят, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. Целостность глубокой фасции восстанавливают сшивая ее край в виде дубликатуры.

При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней и внешней сторонах голени необходимо выполнять субфасциальную перевязку коммуникантных вен из разреза по задней поверхности голени (операцию Фелдера).

Для профілактики варикозного расширения вен нижних конечностей рекомендуется применение компрессионного трикотажа или эластического бинтования конечностей, ношение удобной обуви на невысоком каблуке, избегать длительного пребывания стоя, тяжелой физической загрузки. Работы в горячих и влажных помещениях, оптимизация веса.

5.5. Варикозная болезнь может ослоняться неотложным состояниемострам венозным кровотечением из поврежденного варикозного узла или из варикозно расширенной вены, которое требует неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе: 1) наложение давящей асептическойй повязки на область с кровоточащим варикозным узлом или веной; 2) поднятие нижней конечности вверх; 3) срочная госпитализация в ургентный хирургический стаціонар или в специализированное хирургическое сосудистое отделение.


5.6. Техника диагностических и лечебных манипуляций.

Пробы для определения состояния клапанов поверхностных вен.

Проба Броди – Троянова – Тренделенбурга выполняется в положении больного лежа на спине. Больную конечность поднимают для опорожнения варикозно расширенных вен. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или прижимают пальцем место впадения большой подкожной вены в бедренную. Больной встает на ноги. После декомпрессии большой подкожной вены она на протяжении нескольких секунд заполняется ретроградным током крови, что трактуется как положительная проба, что свидетельствует о недостаточности клапана устья и стволовых клапанов большой подкожной вены.

Проба Гаккенбруха. У больного, который стоит в вертикальном положении, пальцами передавливают венозную магистраль и просят покашлять. При недостаточности клапанов вен, особенно осциального, толчок обратной волны крови передается на пальцы, которые лежат на сосуде.

Пробы для определения состояния клапанов коммуникантных вен.

Проба Пратта выполняется в положении больноголежа на спине. Больную конечность поднимать и опорожняют варикозно расширенные вены. После чего на конечность от пальцев до паха накладывают эластический бинт. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. Больной встает на ноги. Наложеный жгут сверху постепенно разматывают. И, одновременно, от паховой области накладывают другой бинт таким образом, чтобы между ними было расстояние 5 – 6 см. При этом в местах недостаточности коммуникантных клапанов возникает набухание подкожных вен.

Проба Шейниса (трехжгутовая). Жгуты накладывают в горизонтальном положении больного на верхнюю треть бедра. Над и под коленом. Заполнение поверхностных вен между жгутами при переводе больного в вертикальное положение свидетельствует о наличии в этих сегментах несостоятельных клапанов коммуникантных вен.


Проба Тальмана (модификация пробы Шейниса). Для выполнения данной пробы используется резиновый жгут длиной 2 – 3 м. После опорожнения поверхностных вен его накладывают на ногу больного. Переводят больного в вертикальное положение и снимают жгут. Наблюдая за заполнением вен. Дают оценку недостаточности клапанов коммуникантных вен, как при пробе Шейниса.

Пробы для определения состояния клапанов глубоких вен.

Проба Мейо – Пратта. На исследуемую конечность в положении больного лежа накладывают жгут в верхній трети бедра, конечность плотно бинтуют от пальцев стопы до верхній трети бедра и предлагают больному походить в течение 20 – 30 минут. Появление сильной распирающей боли в конечности связано с нарушением проходи мости глибоких вен. Отсутствие неприятных опущений свидетельствует о хорошей функции глибоких вен.

Проба Дельбе – Пертеса («маршевая проба»). Больному в положении стоя на верхнюю треть бедра накладывают жгут. После чего больной 10 – 15 минут ходит. При проходимости глубоких вен, сохранности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен происходит спадение подкожных вен.

VI. Самоконтроль самостоятельного внеаудиторного изучения темы

1. Контрольные тестовые задания
1. Больная 43 лет жалуется на «тяжесть», полноту и утомляемость в правой нижней конечности в конце дня на протяжении последних 5-7 лет. Эти явления проходят после отдыха. Работает продавцом. Ничем раньше не болела. Имеет ребенка.

На передневнутренней поверхности голени в вертикальном положении определяются 2 опухолеподобных образования мягкой консистенции, которые спадаются при надавливании и исчезают вгоризонтальном положении больной.

Какой Ваш предварительный диагноз?

А. Варикозное расширение вен.

B. Лимфадема.

C. Сердечная недостаочность.

D. Посттромбофлебитический синдром.

E. Заболевание почек.

2. Больной 50 лет жалуется на чувство тяжести, распирания, отечности в правой нижней конечности. На правой голени несколько варикозных узлов. В этой области – пекучая боль.

Какая степень хронической венозной недостаточности у больного?

А. Нет

B. І степени

C. ІІ А степени

D. ІІ Б степени

E. ІІІ степени
3. У больной 50 лет ниже паховой связки определяется опухолевидное образование мягкой консистенции, исчезающее в горизонтальном положении больного, кожа над ним синюшного цвета.

Какой наиболее вероятный характер образования?

А. Ушемленная бедренная грыжа.

B. Острый лимфаденит.

C. Варикозный узел.

D. Липома.

E. Метастатический узел.
4. У больной 42 лет варикозное расширение вен левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность ІІ Б степени.

Какая тактика лечения?

А. Наблюдение

B. Консервативная терапия.

C. Склерозирующая терапия

D. Оперативное лечение.

E. Ампутация конечности.
5. Больная 49 лет с варикозной блезнью готовится к плановой операции. Необходимо выяснить проходимость глубоких вен.

Какие пробы необходимо для этого провести?

А. Хеннельта

B. Броди – Троянова – Тренделенбурга, Гаккенбруха

C. Мейо – Пратта, Дельбе – Пертеса

D. Самюэльса. Гольдфлама

E. Оппеля, Шамова
6. У больной варикозной болезнью 61 года жалобы на постоянную тяжесть в ногах, быструю утомляемость, отек и судороги мышц голени. При осмотре: трофические изменеия мягких тканей с явлениями индурации кожи и дерматита, недостаточность подкожных, перфорантных, глубоких вен.

Хроническая венозная недостататочность какой степени у больной?

А. Нет

B. І

C. ІІ А

D. ІІ Б

E. ІІІ

7. У больной 58 лет возникло кровотечение из разорванног узла левой голени.


Какая первая неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе должна быть оказана больной?

А. Наложение жгута на бедро.

B. Назначение гемостатической терапии.

C. Ампутация конечности.

D. Наложение давящей повязки на область кровотечения, придание конечности возвышенного положения, госпитализация в ургентное хирургическое отделение.

E. Консервативоее лечение варикозной болезни в стационаре.
8. Больной 47 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.

Какие пробы необходимо провести для определения состояния клапанов поверхностн вен?

А. Панченко, Мошковича

B. Де Такатса, Ситенко

C. Мейо – Пратта, Дельбе – Пертеса

D. Пратта, Шейниса

E. Броди – Троянова – Тренделенбурга, Гаккенбруха
9. Больная 57 лет госпитализована в стационар с кровотечением из варикозного узла. Кровотечение на догоспитальном этапе остановлено путем наложения давящей повязки.

Какой должна быть дальнейшая тактика лечения у данной больной?

А. Консервативная терапия варикозной болезни.

B. Прошивание кровоточащей вени.

C. Ампутация пораженой конечности.

D. Радикальная операция венэктомия по Бекокку-Нарату.

E. Наложение цинк-желатиновой повязки.
10. Больной 46 лет страдпет варикозной болезнью. Трое суток назад возникла боль по ходу расширенной поверхностной вены голени. Боль нарастала. Кожа при осмотре над веной гиперемирована, инфильтрирована, болезненность и уплотнение при пальпации.

Какой диагноз у больного?

А. Острый артериальный тромбоз.

B. Дерматит.

C. Лимфангит.

D. Рожа.

E. Острый варикотромбофлебит голени.
11. Больной 56 лет готовится к плановой операции по поводу варикозной болезни нижних конечностей в стадии субкомпенсации.

Какое инструментальное исследование необходимо провести больному по стандартной схеме?


А. Флебография.

B. УЗИ венозных сосудов конечностей.

C. Радиоизотопное исследование.

D. Лимфография

E. Сфигмоманометрия
12. У больного 58 лет с варикозным расширением вен правой нижней конечности – хроническая венозная недостаточность І степени. Проба Броди – Троянова – Тренделенбурга отрицательная.

Какое лечение показано больному?

А. Наблюдение.

B. Склерозирующая терапия.

C. Реконструктивная операция.

D. Радикальная венэктомия по Бебкокку-Нарату.

E. Ампутация.

2.Еталони правильних відповідей на контрольні ТЗ


ТЗ
Дистрактор правильної відповіді

1
А

2
С

3
С

4
D

5

С

6

D

7
D

8

Е

9
D

10
Е

11

В

12

D

VІІ. Контроль текущей учебной деятельности студентов (ПНД) на практическом занятии


1. Определение исходного уровня теоретических знаний - усный опрос каждого студента по контрольным вопросам по темепрактического занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной подготовки к занятию.

2. Проверка усвоеных практических знаний – умений по теме практического занятия во время разборя с преподавателем курации тематических больных по методике клинического обследования больного, техники определения специальных симптомов, оценивания результатов лабораторного и инструментального обследования, выбора лечебной тактаки и назначению лечения конкретному больному, написание листа назначеий, др.

3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого студента по теме занятия путем решения тестовых заданий по теме в формате «Крок 2» в количестве 12 по теме практического занятия в усной форме с участием всей группы, с обоснованием правильного ответа и анализом возможных при решении ошибок.

Оценивание ПНД каждого студента по теме практического занятия осуществляется: 1) оценкой по традиционной 4-бальной системе и 2) в баллах по шкале ECTS – как средней арафметической оценок и баллов по каждой из приведенных форм контроля.