prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 4 5
ГЛАВА 15


ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

15.1. Методы обследования

Объективные методы. Опрос. Основной жалобой больных при заболеваниях органов брюшной полости являются боли в животе, которые могут иметь различную локализацию и интенсивность. При механической непроходимости боли интенсивные, схватко­образные. «Опоясывающие» сильные боли характерны для остро­го панкреатита. Симптом перемещения болей с эпигастральной области в правую паховую область характерен для острого аппен­дицита. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку характерны для острого холецистита.

Рвота, однократная или повторяющаяся, характерна для боль­шинства заболеваний. Рвота с кровью или «кофейной гущей» ха­рактерна для желудочно-кишечных кровотечений. Рвота кишеч­ным содержимым возникает при кишечной непроходимости. Рво­та съеденной пищей на фоне похудания больного свидетельствует о стенозе на уровне выходного отдела желудка. Отсутствие отхож-дения газов или стула и метеоризм (скопление газов в кишечни­ке) характерно для непроходимости кишечника. Отхождение кала черного цвета свидетельствует о кровотечении в желудочно-ки­шечный тракт.

Осмотр. Обследование начинают с осмотра языка. Ни одно забо­левание органов пищеварительного тракта не протекает без измене­ний слизистой оболочки полости рта. В норме язык влажный розо­вый без налета. Обложенность черным налетом характерна для желу­дочных кровотечений, коричневым — для патологии гепатопанкреа-тодуоденальных органов, белым — для заболеваний желудка. Сухость языка указывает на обезвоживание организма и характерна для ост­рой хирургической патологии органов брюшной полости.

Далее оценивают форму живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Ограничение дыхательной экскурсии пе­редней брюшной стенки характерно для местного или разлитого перитонита. У худощавых больных мышцы живота выражены хо­рошо. При обильном отложении жира форма живота меняется. При опущении внутренних органов в вертикальном положении подло­жечная область западает, а нижняя часть живота резко выпячива­ется. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (ас­цит) в положении больного на спине передняя брюшная стенка уплощается посередине и расширяется по бокам («лягушачий


31СИВОТ»). Особое внимание обращают на наличие и расположение послеоперационных рубцов, участков пигментации кожи в виде буро-коричневых пятен после применения грелок. Необходимо тщательно осмотреть среднюю линию живота, область пупка, па­ховые области для выявления грыж.

При циррозе печени наблюдается расширение вен передней брюшной стенки, по которым происходит отток крови из пор­тальной системы в систему верхней или нижней полой вены. Рас­ширение вен в области пупка носит название «голова медузы».

Пальпация. Данный метод исследования дает важную информа­цию о состоянии органов брюшной полости. Больной должен на­ходиться в горизонтальном положении на спине, голова на не­большой подушке, ноги согнуты в коленях и слегка отведены от средней линии. Руки фельдшера должны быть теплыми. Пальпа­цию следует осуществлять только сидя справа от больного. Осто­рожной ориентировочной пальпацией получают представление о тонусе брюшных мышц. При выполнении пальпации целесооб­разно отвлечь внимание больного от обследования разговором на общие, не связанные с болезнью темы.

Напряжение мышц (дефанс) может быть локальным (местным) при остром аппендиците, холецистите или разлитым при перито­ните, который захватывает все этажи брюшной полости. Для пер­форации полого органа характерен доскообразный живот. Напря­жение мышц исчезает при далеко зашедшем перитоните и тяже­лой общей интоксикации. Так как напряжение мышц живота яв­ляется результатом рефлекторного раздражения брюшины, то оно может наблюдаться при нижнедолевой пневмонии, плеврите, инфаркте миокарда, забрюшинных гематомах и гнойниках, по­чечной колике, ушибах брюшных мышц. Напряжение мышц жи­вота может быть слабо выражено у больных пожилого и старче­ского возраста, при глубоко расположенных абсцессах, сниже­нии защитных сил организма, поздних стадиях перитонита.

При пальпации определяется локальная болезненность. Метод позволяет определить нижние границы печени, увеличение желч­ного пузыря при остром холецистите и желтухе. Увеличенный без­болезненный желчный пузырь на фоне желтухи характерен для рака головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). В по­ложении на спине и на правом боку можно пропальпировать уве­личенную селезенку.


Пальпация позволяет определить симптомы, характерные для заболевания органов брюшной полости. Наибольшее значение имеет симптом Щеткина—Блюмберга (осторожно надавливают на перед­нюю брюшную стенку над очагом воспаления и при резком отня­тии пальцев кисти отмечается появление сильной боли или усиле­ние болей). Симптом может быть локальным или диффузным в за­висимости от распространенности процесса. Он связан с сотрясе-

нием пристеночной брюшины при быстром отнятии руки. При этом болевые ощущения оказываются более выраженными, чем при надавливании. Симптом Щеткина—Блюмберга характерен для лю­бого заболевания, вызывающего раздражение брюшины.

Глубокая пальпация возможна только при хронических забо­леваниях органов брюшной полости. Она позволяет обнаружить опухоли в желудке, толстой кишке, подвижные опухоли в бры­жейке и яичнике, увеличение селезенки и печени.

Перкуссия. Большое значение имеет определение границ пече­ночной тупости. Верхняя граница печеночной тупости проходит по среднеключичной линии — шестое межреберье, переднепод-мышечной линии — седьмое межреберье, передней срединной линии — восьмое межреберье. Нижняя граница печеночной тупо­сти совпадает с реберным краем.

Уменьшение печеночной тупости наблюдается при выражен­ном метеоризме, когда раздутые кишечные петли прилежат к краю печени. Исчезновение печеночной тупости характерно для пнев-моперитонеума при поступлении в брюшную полость воздуха в результате перфорации стенки полого органа (желудок, кишка). Воздух распространяется между передней брюшной стенкой и поверхностью печени. С помощью перкуссии можно определить размер селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной по­лости. Перкуссию проводят в положении больного на спине, на левом и правом боку и в вертикальном положении. Изменение перкуторного звука при перемене положения тела, например по­явление тимпанического звука вместо тупого, указывает на нали­чие свободной жидкости, которая перемещается в брюшной по­лости при изменении положения тела.


В вертикальном положении можно обнаружить даже неболь­шое количество жидкости (до 1 л). При непроходимости кишеч­ника наблюдается высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Валя), который возникает над предлежащей к передней брюшной стенке раздутой петлей кишки. Перкуссия позволяет выявить участки болезненных ощущений: при остром аппендици­те—в правой подвздошной области, при прободной язве — в эпи-гастральной области, при воспалении желчного пузыря — в пра­вом подреберье.

Аускулыпацыя. Отсутствие кишечных шумов характерно для па­реза кишечника, что может свидетельствовать о развитии дина­мической кишечной непроходимости при синдроме острого жи­вота или после операций на органах брюшной полости. Усиление кишечных шумов может иметь место на начальных стадиях меха­нической непроходимости, когда усиливается перистальтика с це­лью проталкивания кишечного содержимого через препятствие.

Дополнительные методы. Ультразвуковое исследование позволя­ет выявить свободную жидкость в брюшной полости (при перито-

jjHTax, внутрибрюшных кровотечениях), определить размеры, ^орму, повреждения паренхиматозных органов — печени, под­желудочной железы, селезенки, состояние желчного пузыря, внут-ряпеченочных и внепеченочных желчных протоков.

Эндоскопические методы позволяют осмотреть и выявить пато­логию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (фибро-гастродуоденоскопия), толстой кишки (фиброколоноскопия).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить перфорацию полого органа (симптом серпа), признаки кишеч­ной непроходимости (чаши Клойбера).

Контрастная рентгенография пищевода, желудка, толстой киш­ки позволяет диагностировать органические заболеваний этих ор­ганов (язва, опухоль, сужение и т.д.).

Компьютерная томография имеет высокую разрешающую спо­собность и помогает установить диагноз, если перечисленные ме­тоды не информативны.


Лапароцентез — диагностический прокол передней брюшной стенки. Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внут­ренних органов.

Диагностическая лапароскопия — инвазивный метод, позволя­ющий осмотреть органы брюшной полости и в ряде случаев лик­видировать патологию в брюшной полости. Ее применяют в со­мнительных случаях, когда клиническая диагностика заболева­ния затруднена.

15.2. Острый живот

В основе клинической картины острой хирургической патоло­гии органов брюшной полости лежит раздражение (перитонизм) или воспаление брюшины (перитонит), которое при различных Заболеваниях проявляется одинаково. Поэтому тактически острые хирургические заболевания органов брюшной полости объединя­ют под термином «острый живот». Дифференциальная диагности­ка нозологических причин острого живота на догоспитальном этапе не всегда целесообразна.

«Острый живот» — собирательный термин, при котором раз­вивается симптомокомплекс остро возникших болей в животе, представляющих угрозу жизни больного и требующих единой ле­чебной тактики — экстренной госпитализации, диагностики но­зологической формы и нередко срочного оперативного вмеша­тельства. Следует помнить, что нет «острого живота» без болей в Животе, но может быть боль в животе без «острого живота».

Клиническая картина. В области живота возникает ост-Рая боль (локальная или разлитая, постоянная или схваткообраз-

ная, «кинжальная» или умеренная), часто появляются симптомы раздражения брюшины (локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, локальное или разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—-Блюмберга). Нередко наблюдается тошнота или рвота, язык ста­новится сухим, обложен налетом, а также появляются симпто­мы, характерные для основного заболевания.

Внимание! Термин «острый живот» может применяться лишь в качестве предварительного диагноза, так как недостаток време­ни и отсутствие возможности не позволяют диагностировать за­болевание.


Клиника острого живота может быть обусловлена следующими причинами:


  1. внутрибрюшные воспалительные и деструктивные заболе­
    вания, требующие неотложной операции: острый аппендицит;
    острая кишечная непроходимость; острый холецистит, панкреа­
    тит; перфорация полого органа; эмболия или тромбоз мезентери-
    альных сосудов; перитонит и абсцессы брюшной полости;

  2. острые кровотечения в брюшную полость и просвет желу­
    дочно-кишечного тракта;

  3. проникающие ранения и тупые травмы живота с поврежде­
    нием внутренних органов;

  4. острые гинекологические заболевания (внематочная бере­
    менность, острый сальпингоофорит, апоплексия кист и др.);

  5. заболевания органов брюшной полости и забрюшинного
    пространства, не требующие неотложной операции: гастроэнте­
    рит, пенетрирующие язвы, холецистит и печеночная колика, ге­
    патит, карциноматоз брюшины; почечная колика, пиелонефрит,
    острый гидронефроз;

  6. нехирургические заболевания: инфаркт миокарда, расслаи­
    вающая аневризма аорты; пневмония, плеврит; острая задержка
    мочи; грыжа межпозвоночного диска; переломы позвонков, ре­
    бер; гемолитические и лейкемические кризы, геморрагический
    васкулит, интоксикации свинцом, мышьяком и др.

При обследовании больного выясняют время, характер воз­никновения боли (внезапно, постепенное развитие) и ее локали­зацию; наличие диспепсических и дизурических явлений; темпе­ратуру тела; перенесенные в прошлом заболевания и операции органов брюшной полости.

При осмотре обращают внимание на вынужденное положе­ние больного, беспокойство (постоянно меняет позу) или ади­намию, заторможенность; признаки обезвоживания (заострен­ные черты лица, сухость видимых слизистых оболочек); блед­ность, желтушность кожных покровов; выделения (характер рвот­ных масс и стула, наличие примеси крови). Измеряют темпера­туру в подкрыльцовой ямке и ректальную температуру. Опреде-


ляют показатели гемодинамики: пульс, АД, а также данные аус-Югльтации сердца.

Исследование живота проводят по общепринятой схеме: ос­мотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение объема ясивота, исследование через прямую кишку и влагалище.

Тактика. На догоспитальном этапе категорически запреща­ется вводить обезболивающие средства и антибиотики, делать клиз­мы и промывание желудка, использовать грелки и ванны, назна­чать слабительные и средства, усиливающие перистальтику, да­вать пищу и жидкости больному. Местно на живот применяют холод, обеспечивают физический и психический покой, больно­го экстренно госпитализируют в хирургическое отделение в поло­жении лежа на носилках на спине или на боку.

Лечение. При очень сильных болях для профилактики шока допускается применение ненаркотических анальгетиков и спаз­молитиков.

При гемодинамических расстройствах и явлениях шока прово­дят противошоковые мероприятия (назначают реополиглюкин, по-лиглюкин, кортикостероиды, сердечные средства), при клинике кровотечения — гемостатическую терапию (2—4 мл 1 % раствора викасола внутримышечно, 2 — 5 мл 12,5% раствора этамзилата внутривенно или внутримышечно). Сердечные гликозиды и сосу­досуживающие препараты вводить нежелательно, так как они могут усилить кровотечение.

15.3. Перитонит

Перитонит — это воспаление брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания и значительными нарушениями деятельности важнейших органов и систем орга­низма. Перитонит может быть первичным, вторичным и третич­ным.

Первичный перитонит — крайне редкая форма перитонита ге­матогенного происхождения, при которой инфицирование брю­шины происходит из внебрюшинного источника. У взрослых пер­вичный перитонит чаще всего является осложнением асцита при Циррозе печени — так называемый асцит-перитонит, когда со­держащаяся в брюшной полости жидкость инфицируется. У детей наблюдают перитонит новорожденных.


Вторичный перитонит — наиболее частая форма абдоминаль­ной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80 % случаев причиной вторичного пе-Ритонита являются деструктивные и посттравматические пораже­ния органов брюшной полости (перфорация, панкреонекроз, ра-Нения и травмы живота и внутренних органов), в 20 % случаев —

послеоперационный перитонит (несостоятельность анастомозов, неадекватное дренирование брюшной полости при первой опера­ции и др.).

Третичный перитонит — перитонит без источника инфекции, развивается у больных в критических состояниях при выражен­ном истощении защитных сил организма. Заболевание отличается сложностью диагностики и лечения.

По распространенности выделяют:


  • местный перитонит, при котором поражены менее двух ана­
    томических областей брюшной полости (отграниченный — ин­
    фильтрат или абсцесс и неотграниченный — процесс локализует­
    ся только в одном из карманов брюшины);

  • распространенный перитонит (диффузный — процесс охва­
    тывает от двух до пяти анатомических областей брюшной полости
    и разлитой — поражение более пяти анатомических зон брюшной
    полости).

По характеру содержимого брюшной полости перитониты клас­сифицируют:

  • на серозно-фибринозные;

  • фибринозно-гнойные;

  • гнойные;

  • каловые;

  • желчные;

  • геморрагические;

  • химические.

В зависимости от течения процесса выделяют фазы:

  1. отсутствия признаков сепсиса;

  2. сепсиса;

3) тяжелого сепсиса (полиорганная недостаточность).
Причиной перитонита является проникающая в полость брю­
шины инфекция:

  • аэробная;

  • анаэробная;

  • смешанная.

Чаще всего инфекция попадает при осложнении таких заболе­ваний, как острый аппендицит, острый холецистит, острый пан­креатит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, непрохо­димость кишечника, болезнь Крона, злокачественные опухоли, воспалительные болезни внутренних половых органов у женщин, гнойные воспаления органов забрюшинного пространства.


Различают три стадии развития перитонита:


  1. реактивную (1-е сутки от начала развития перитонита);

  2. токсическую (24—72 ч от начала заболевания);

  3. терминальную (спустя 72 ч).

Клиническая картина. Поскольку перитонит является вторичным заболеванием, то на фоне клинических проявлений

; основной патологии появляются симптомы перитонита. Класси­ческим симптомом перитонита является постепенно нарастающая сильная боль в животе. Вначале она локализуется в области источ­ника перитонита, затем распространяется по всему животу. Через некоторое время начинается интоксикация. Лицо пациента блед­ное, черты заостренные, глаза западают, вокруг них появляются темные круги. В запущенных случаях выявляют лицо Гиппократа. Появляются тошнота и рвота сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Часто к рвоте присоединяется икота. Язык при осмотре сухой с коричневым налетом.

С первых часов болезни наблюдается задержка газов и стула. Для перитонита характерны повышение температуры тела, уча­щение (до 120—140 уд./мин) и слабость наполнения пульса, по­верхностное частое дыхание из-за болей в животе. Живот может быть асимметричным, в акте дыхания не участвовать, или плос­ким (доскообразным). При пальпации в начальной стадии заболе­вания наблюдают напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), отмечается положительный симптом Щеткина—Блюм-берга и болезненность по всему животу. При присоединении ки­шечной паралитической непроходимости живот будет постепен­но увеличиваться в объеме (вздутие живота). Отмечается задержка газов и стула.

При перкуссии определяется выраженность и распространен­ность перкуторной болезненности, притупление в боковых и ниж­них отделах живота или высокий тимпанит при парезе кишечника. При аускультации прослушивается ослабление перистальтики в начале заболевания и ее полное отсутствие в разгар болезни.

Исследование пальцем прямой кишки выявляет болезненность брюшины в дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).


В общем анализе крови определяются высокий лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в общем анализе мочи — лейкоциты и белок.

Лечение. Все больные острым перитонитом подлежат экст­ренному оперативному лечению в комплексе с интенсивной пред­операционной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время опе­рации и консервативным лечением в послеоперационном перио­де. При операции проводятся лапаротомия с устранением причи­ны, вызвавшей перитонит, санация брюшной полости множе­ственным дренированием для постоянной эвакуации содержимого.

Правила ухода за п а ц и е н т о м. После выведения паци­ента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Паренте­ральное питание продолжается 3 — 4 сут до восстановления пери­стальтики кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфу-Зионная терапия по назначению врача.

Для профилактики послеоперационных осложнений проводится Дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоа-

гулянтов для профилактики тромбоэмболии медицинская сестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие ге­матом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно про­водятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюш­ной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дре­нажи и следят за ее выделением по нижним дренажам. Лаваж про­водят 3 — 7 сут, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или по­явлении геморрагического экссудата срочно вызывают врача. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому впоследствии прово­дится постоянная аспирация содержимого. На 4 —6-е сутки зонд из кишечника удаляют.

Пить можно со 2 — 3-х суток малыми порциями, кормить начи­нают после восстановления перистальтики, разрешая сначала толь­ко жидкую пищу. Фельдшер обязательно ведет учет потери жид­кости с мочой (в мочевой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профилактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется фельдшером по со­стоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, АД, ды­ханию, суточному количеству мочи и другим лабораторным по­казателям.



следующая страница >>