prosdo.ru 1 2 ... 4 5
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


ХРОМОСОМНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Введение


В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2,5-3 % всех новорожденных имеют различные пороки развития. При этом около 1 % составляют генные болезни, примерно 0,5% — хромосомные болезни и в среднем 1,5-2% приходится на долю врожденных пороков развития (ВПР), обусловленных сочетанием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Известно также, что частота ВПР с возрастом увеличивается и к 10 годам может достигать 5-7 % за счет пороков развития органов зрения, слуха, нервной и эндокринной систем, не зарегистрированных при рождении.

Таким образом, очевидно, что профилактика наследственной и врожденной патологии имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике, позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми генными и хромосомными болезнями, и тем самым уменьшить генетический груз популяции. Естественно то внимание, которое уделяется развитию службы ПД в России со стороны Министерства здравоохранения РФ и региональных комитетов по охране здоровья матери и ребенка. Главными российскими нормативными документами по пренатальной диагностике являются Приказ МЗ РФ №316 от 30.12.1993 и Приказ МЗ РФ №457 от 28.12.2000.

Предмет и задачи пренатальной диагностики

Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней — новый раздел медицинской генетики, возникший в 80-е годы XX в. на стыке клинических дисциплин (акушерство, гинекология, неонатология) и фундаментальных наук (генетика человека, цитогенетика, молекулярная биология, эмбриология, биохимия, патофизиология).

В плане практической медицины ПД представляет собой комплекс врачебных мероприятий и диагностических методов, направленных на выявление морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений внутриутробного развития человека. Последние проявляются в виде изолированных или множественных врожденных уродств, дизрупций, деформаций, недоразвитии, хромосомных или моногенных болезней, в виде пороков или дисфункций жизненно важных систем, органов и тканей, которые приводят к гибели плода или к тяжелым, нередко смертельным, заболеваниям в постнатальном периоде.


Основные задачи ПД.

• Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка.

• При наличии высокого риска— предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения — родить больного ребенка или прервать беременность.

• Обеспечение ранней диагностики внутриутробной патологии и оптимального ведения беременности.

• Определение прогноза здоровья будущего потомства. Уместно отметить, что понимание ПД только как набора диагностических методов и приемов является весьма распространенным заблуждением многих клиницистов. Возможность получения зародышевого материала и его анализ при помощи современных молекулярных, цитологических, биохимических и других методов практически на любой стадии внутриутробного развития позволяет не только установить точный диагноз, но и получить новую информацию о тонких механизмах эмбрионального развития человека. Это, прежде всего, касается особенностей реализации наследственной программы развивающегося зародыша человека в норме и при патологии, разработки на этой основе оптимальных способов профилактики, диагностики, а в обозримом будущем — и лечения наследственных болезней. Следовательно, имеются все основания рассматривать ПД не как простой набор диагностических методов и приемов, но как вполне самостоятельное научное направление в изучении фундаментальных проблем биологии развития (эмбриологии) человека.

Методы оценки состояния плода

Основные методы и подходы, применяемые в ПД наследственных и врожденных болезней, включают комплекс непрямых (объектом обследования является беременная женщина) и прямых (непосредственное обследование плода) методов обследования. Последние могут быть неинвазивными и инвазивными.

Главная цель всех непрямых и прямых неинвазивных методов — отбор беременных в группы высокого риска рождения детей с врожденной и наследственной патологией, которые нуждаются в углубленных дополнительных исследованиях, включающих специальные лабораторные (цитогенетические, биохимические, молекулярные) исследования плодного материала.


Непрямые методы позволяют судить о состоянии плода на основании стандартных схем акушерско-гинекологического обследования, включающих данные бактериологических, иммунологических и эндокринологических, а также биохимических анализов крови и мочи беременной. Весьма желательным, а для женщин групп высокого риска хромосомной патологии у плода обязательным, является медико-генетическое консультирование (см. раздел 9.3), дополненное, при необходимости, обследованием супружеской пары методами лабораторной генетики.

Биохимические исследования маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как ультразвуковое сканирование, в настоящее время рассматривают как обязательные скринирующие программы дородовой диагностики, направленные на выявление женщин групп высокого риска по рождению детей с хромосомными болезнями и пороками развития.

Прямые методы направлены на исследование самого плода и подразделяются на неинвазивные и инвазивные. Основным и наиболее эффективным прямым неинвазивным методом является исследование плода с помощью ультразвукового (УЗ) сканирования. УЗИ, безусловно, следует рассматривать как наиболее эффективный неинвазивный метод ПД.

Важно отметить, однако, что многие отклонения в развитии плода (УЗ-маркеры) и даже ВПР, определяемые при УЗИ, не позволяют судить о наличии хромосомных и, тем более, генных болезней. Более того, отсутствие характерных УЗ-маркеров хромосомных болезней не является гарантией их отсутствия у плода. Диагностика хромосомных и генных болезней возможна только путем специальных генетических исследований плодного материала. Для получения плодного материала разработаны и широко используются в ПД различные инвазивные методы, список которых приведен в таблице 1. Главные из них: хорионбиопсия и плацентобиопсия— получение ворсин хориона или плаценты (I и II триместры беременности соответственно), амниоцентез — получение образцов амниотической жидкости (преимущественно II триместр) и кордоцентез — пункция пуповины с целью получения крови плода (П-Ш триместры). Другие инвазивные методы, касающиеся биопсий различных тканей плода (мышцы, кожа, печень, селезенка) применяются только в эксквизитных случаях.


В настоящее время зародыши человека доступны для лабораторных исследований практически на любой стадии внутриутробного развития. Однако методы, применяемые для этих целей, могут быть различны (табл. 2).

На самых ранних стадиях, то есть еще до имплантации, диагностика генных и хромосомных болезней у эмбриона возможна только с помощью методов и подходов, применяемых в центрах вспомогательных репродуктивных технологий. Наименее доступными для ПД являются зародыши периода имплантации. Обычно на этих сроках беременность еще не диагностируется и нередко рассматривается самой женщиной как задержка месячных. Ввиду малых размеров и высокой повреждаемости эмбриона (1-й критический период развития), невозможности применения методов получения плодного материала, ПД в эти сроки отсутствует. Биохимические методы (анализ уровня ХГЧ в сыворотке крови или моче) и ультразвуковое исследование позволяют лишь установить факт наличия беременности.

Подавляющее большинство ПД во всем мире и в России проводится после 10-й недели, преимущественно во II триместре беременности (15-25-я недели). Именно в этот период осуществляются все основные операции с целью получения плодного материала для последующих лабораторно-диагностических мероприятий.


Таблица 1. Методы пренатальной диагностики.
ВIII триместре инвазивная пренатальная диагностика проводится редко в силу повышенной вероятности преждевременных родов, спровоцированных инвазивным вмешательством, а также нецелесообразности индуцированных преждевременных родов, исходом которых в обоих случаях будет рождение жизнеспособного недоношенного ребенка. По нашему убеждению, главным показанием к инвазивной ПД в III триместре является необходимость решения вопроса о тактике ведения беременности и родов в зависимости от диагноза заболевания у плода .

Таблица 2. Лабораторные методы пренатальной диагностики на разных сроках беременности


Срок беременности

Материал для исследования

Метод диагностики

До имплантации

Полярные тельца (1 и 2) Единичные бластомеры

FISH ДНК-диагностика

9-14 недель

Ворсинчатый хорион

Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) ДНК-диагностика



Сыворотка крови матери

Иммуноферментный анализ

эмбрионспецифических

белков

15-19 недель

Ворсины плаценты Амниотическая жидкость Клетки амниотической жидкости

Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) ДНК-диагностика



Сыворотка крови матери

Иммуноферментный анализ

эмбрионспецифических

белков

20-24 недели

Кровь из пуповины плода Клетки амниотической жидкости


Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) ДНК-диагностика



Амниотическая жидкость

Биохимический анализ


Различные специальные методы лабораторной генетики для исследования плодного материала зависят от целей и сроков ПД. Наиболее универсальными при диагностике наследственных болезней являются методы цитогенетического анализа (кариотипирование) и методы молекулярной (ДНК) диагностики.

Цитогенетические методы — методы, применяемые с целью диагностики хромосомных болезней у плода. В настоящее время проблема цитогенетической ПД на любом сроке беременности практически решена. В зависимости от срока беременности и задач исследования материалом для хромосомного анализа могут служить клетки амниотической жидкости, хориона, плаценты и лимфоциты пуповинной крови плода, полученные тем или иным инвазивным способом.

Молекулярные методы (ДНК-диагностика) — методы, используемые для диагностики генных болезней. Подразделяются на прямые (объектом исследования является мутантный ген) и непрямые (идентификация мутантного гена проводится с помощью молекулярных маркеров). Для каждого моногенного заболевания разработан свой алгоритм молекулярной диагностики. Методическую основу молекулярной диагностики большинства генных болезней составляет полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование является наиболее распространенным видом профилактики наследственных и врожденных болезней. Суть его заключается в определении прогноза рождения ребенка с наследственной и врожденной патологией, в объяснении вероятности неблагоприятного исхода беременности и в помощи женщине (семье) в принятии решения о деторождении. Следует иметь в виду, что медико-генетическое консультирование в ПД имеет свои характерные особенности, отличающие его от традиционной работы врача-генетика. Прежде всего, его основной целью является разработка алгоритма профилактики наследственной и врожденной патологии. Важно аргументированно принять решение о целесообразности направления беременной на инвазивную ПД для исключения хромосомной или генной патологии у плода. Рекомендации генетика после ПД требуют от специалиста-консультанта не только глубоких знаний по медицинской генетике, но и широкой эрудиции в области репродукции человека, эмбриологии, тератологии, педиатрии и акушерства.


В идеальном варианте медико-генетическое консультирование должны пройти все семьи, планирующие иметь ребенка, и все женщины, направляемые на ПД (проспективное консультирование).

Прямыми показаниями для направления к специалисту-генетику являются:

• установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье;

• кровнородственные браки;

• воздействие возможных тератогенов (мутагенов) до или в течение первых трех месяцев беременности;

• значимые отклонения результатов биохимического скрининга маркерных сывороточных белков;

• выявление у плода УЗ-маркеров хромосомных болезней и ВПР.

Последние два показания основаны на результатах пренатальных скрини-рующих программ по выявлению женщин высокого риска рождения детей с врожденной и наследственной патологией. Отклонения этих параметров, равно как возраст женщины, наличие хромосомных перестроек у одного из родителей, рождение ребенка с хромосомной патологией или МВПР являются абсолютными показаниями для инвазивной ПД.

Задача врача-генетика в ПД— оценить степень риска врожденной (наследственной) патологии и определить целесообразность инвазивного вмешательства для проведения соответствующих лабораторных исследований в каждом конкретном случае. Для решения этого вопроса врач-генетик ПД пользуется стандартными методами медицинской генетики. Основное внимание уделяется традиционному клинико-генеалогическому методу с обязательным подробным анализом родословной каждой семьи. В зависимости от объема предшествующих клинических и лабораторных обследований и анамнестических данных беременной (или семье) могут быть рекомендованы цитогенетические исследования для уточнения кариотипов родителей, молекулярные — для уточнения природы генного заболевания и типа мутаций, иммунологические — для определения титров антител к вирусам краснухи, герпеса, цитомегаловирусу или к возбудителю токсоплазмоза.

К сожалению, как показывает опыт, проведение всех перечисленных и других параклинических исследований во время беременности, как правило, занимает много времени и нередко может вести к задержке проведения инвазивной ПД. В этой связи становится очевидной важность проспективного медико-генетического консультирования, то есть до беременности или на самых ранних ее сроках. Именно до беременности целесообразно исследовать кариотипы родителей на предмет наличия сбалансированных хромосомных перестроек, уточнить молекулярную природу мутаций в семьях высокого риска той или иной моногенной болезни, проводить ДНК-анализ на наличие основных мутаций, сопряженных с наиболее частыми генными болезнями (муковисцидоз, фенилкетонурия, спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана и др.). Весьма желательно информировать супругов о мерах преконцепционной (до зачатия) профилактики врожденной и наследственной патологии. Наконец, безусловно, полезно именно до беременности или на ее самых ранних сроках обсудить с врачом-генетиком целесообразность и объем «Генетической карты репродуктивного здоровья», суммирующей основные особенности генома обоих супругов, с учетом которых можно избежать самых разных осложнений и заболеваний, зачастую сопутствующих беременности.


Важной для прогноза здоровья потомства является информация о лекарственных препаратах и потенциально опасных для плода промышленных вредностях, действующих до и во время беременности. Список уже известных тератогенов (экзогенных факторов, вызывающих нарушения развития плода) приведен в таблице 3. В него включены опасные для плода заболевания матери, в том числе и инфекционные, некоторые промышленные вредности, фармакологические препараты, а также вредные привычки (прием алкоголя, наркомания, курение). Естественно, что такая информация должна быть доступна и принята во внимание еще до наступления беременности, то есть быть предметом проспективного консультирования.

Таблица 3. Экзогенные факторы, тератогенные для плода человек


Химические вещества и лекарственные препараты

Инфекционные болезни

Противоопухолевые препараты

Антиметаболиты

Гормоны (андрогены)

Диэтилстильбэстрол

Талидомид

Противосудорожные препараты

Органические соли ртути

Метимазол

Миноксидил

Ретиноевая кислота

Избыток витамина А

Препараты вальпроевой кислоты

Варфарин

Тетрациклин

Стрептомицин

Триметадион

Алкоголь

Кокаин

Аминогликозиды

Полибифенилы

Эретинат

Цитомегаловирус Парвовирус В-19 Краснуха Токсоплазмоз Сифилис Вирус герпеса

Болезни матери

Аутоиммунные заболевания Сахарный диабет Эпилепсия Фенилкетонурия Вирилизирующие опухоли Гипотиреоз


Физические воздействия

Все виды ионизирующего излучения

Гипертермия

Механические нарушения


Таким образом, медико-генетическое консультирование в ПД имеет свою специфику, которая сводится к следующим основным положениям:

— необходимость оценки риска рождения больного ребенка на основании генеалогического анализа супругов и их ближайших родственников, с учетом анамнестических данных и всех имеющихся результатов параклинических исследований (цитогенетических, молекулярных, серологических, иммунологических и пр.), а также результатов биохимического и УЗ-скринингов;

— ограниченные оптимальными сроками инвазивных процедур временные возможности проведения дополнительного (цитогенети-ческого, молекулярного и др.) обследования супружеской пары;

— отсутствие необходимости обязательного медико-генетического консультирования до проведения инвазивной ПД для женщин, заведомо относящихся к группам высокого риска по врожденной и наследственной патологии ;

— целесообразность консультации по результатам ПД в случаях выявления наследственной (генной или хромосомной) или врожденной патологии у плода с целью оказания максимально полной и объективной информационной помощи семье в принятии решения в отношении данной беременности, а также по прогнозу здоровья будущего потомства;

— тщательный поиск дополнительных медико-генетических данных, которые могут повлиять на выбор правильной тактики ПД в случае неоднозначных для принятия решения результатов биохимического и УЗ-скринингов;

— оценка возможного повреждающего действия факторов внешней среды, в том числе заболеваний матери, инфекций, лекарственных препаратов, вредных привычек родителей, промышленных и сельскохозяйственных ядов на плод.

С учетом всех перечисленных особенностей, становится очевидным, что медико-генетическое консультирование как способ профилактики врожденной и наследственной патологии особенно эффективно до зачатия или на самых ранних сроках беременности, то есть на этапе первичной профилактики.


следующая страница >>