prosdo.ru   1 2 3 ... 22 23

Распространенность

В последние 2—3 десятилетия неоднократно публиковались данные по эпидемиологическому исследованию бронхиальной астмы. Однако результаты этих исследований оказались очень противоречивыми Так, в Великобритании распространенность бронхиальной астмы колеблется от 0,4 до 10%. Причиной столь неоднородных данных является отсутствие общепринятого четкого определения болезни и надежных критериев, позволяющих отличать астму от других видов обструктивной болезни легких.

В различных регионах земного шара бронхиальная астма распространена неодинаковод Такие страны, как Новая Зеландия, Куба, Великобритания имеют высокие показатели заболеваемости бронхиальной астмой. Полагают, что над островами повышается концентрация аллергенов как за счет произрастающих на островах растений, так и вследствие приносимых океаническими воздушными потоками аллергенов. В США бронхиальной астмой страдают 1—3% населения, разница зависит от географических зон.

Эпидемиологические исследования бронхиальной астмы в СССР показали, что в последние 30—40 лет болезнь стала довольно распространенной и в структуре заболеваемости занимает 3—4-е место. С 1920 по 1970 г. заболеваемость в Москве увеличилась более чем в 10 раз. Велики различия распространенности астмы на территории СССР. Высокая заболеваемость регистрируется в Средней Азии, Краснодарском крае, в то время как в северных районах страны бронхиальная астма составляет лишь 1%. Изменилась и структура самого заболевания. Так, атоническая форма распространена в Краснодарском крае, в то время как в средней полосе преобладает инфекционно-аллергическая форма. Разделение бронхиальной астмы на аллергическую и инфекционную форму в достаточной степени условно. Известно много клинических наблюдений, когда атопическая форма болезни . присоединением инфекции, к которой больные всегда вы\ сокочувствительны, трансформировалась в смешанную форму. Вирусно-бактериальные воспалительные процесс! начинают играть доминирующую роль в возникновенш обострений астмы.


Бронхиальная астма может развиться в любол возрасте, однако примерно в половине случаев она начи-i нается в детстве и еще у 30 % больных — в возрасте до, 40 лет. В- детском возрасте чаще болеют мальчики,] в зрелом возрасте эта разница сглаживается.

Факторы, способствующие развитию астмы


Наследственность. Генетическим факторам бронхиальной астмы уделяется большое внимание. Описаны случаи заболевания астмой у однояйцовых близнецов; у детей, матери которых больны астмой; в нескольких поколениях одной и той же семьи. Клинико-генеалогический анализ обнаруживает наследственный характер астмы у '/3 больных, причем гораздо чаще у страдающих атопической формой заболевания. При этой форме, если болен один из родителей, вероятность астмы у ребенка составляет 20—30%, а если больны оба родителя, она достигает 75%. Аспириновая астма не наследуется. В многочисленных исследованиях показано, что повышенная чувствительность к НСПП приобретается.

Роль генетического фактора в развитии астмы иногда ставит непростые вопросы деторождения. Следует, пожалуй, исходить из принципа возможности генетического контроля и при правильном развитии ребенка свести до минимума вероятность возникновения бронхиальной астмы.

Аллергены. Полагают, что большинство аллергенов, вызывающих астматические приступы, содержится в воздухе. Речь идет 6 пыльце растений, микроскопических грибах, домашней пыли, перхоти животных и многих других веществах растительного и животного происхождения. Вызывают удивление ничтожность концентрации аллергена, способная вызвать приступ удушья, и быстрота бронхоспастической реакции. Недостаточно изучены пути проникновения и распространения аллергена в организме, но механизм аллергической реакции исследован довольно подробно (см. Иммунопатология астмы).

Менее изучена пищевая аллергия. Уже давно известно, что отдельные пищевые продукты MoiyT быть аллергенами для человека и вызывать экссудативный диатез, дерматит, крапивницу, отек Квинке и приступы бронхиальной астмы. Однако до настоящего времени проблема связи бронхиальной астмы с пищевыми аллергенами остается нерешенной.


Отсутствие глубоких научных исследований по проблеме пищевой аллергии объясняется рядом объективных причин. Одна из них связана с тем, что пищевая аллергия может реализоваться иммунологическими реакциями различного типа. Наиболее изучена гиперчувствительность к пищевым продуктам, которая обусловлена продукцией реагинов. Имеются сообщения о том, что пищевая аллергия может сопровождаться продукцией антител преципитинов, иммунных комплексов, а также повышенной чувствительностью замедленного типа. В связи с этим необходимо использовать большое число лабораторных тестов, с помощью которых можно было бы диагностировать и контролировать течение пищевой аллергии. Следующая объективная трудность — сочетание пищевой аллергии с ферментопатиями желудочно-кишечного тракта.

Трудно интерпретировать анамнестические данные. Больной в разные периоды может связывать с приемом продукта какие-то симптомы или, напротив, принимать его без каких-либо клинических проявлений, поэтому факт пищевой непереносимости часто требует дополнительного изучения. Сенсибилизация к определенным продуктам имеет устойчивый характер. При употреблении их в пищу развиваются тяжелые реакции. Аллергические реакции чаще вызывают рыба, шоколад, клубника. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования свидетельствуют о растущем уровне пищевой аллергии. Так, за последние 20 лет в Стокгольме сенсибилизация к молочным продуктам возросла в 10 раз.

Среди факторов, способствующих возникновению пищевой аллергии, большое значение имеет состояние желудочно-кишечного тракта. У больных с пищевой аллергией часто обнаруживают симптомы холецистита, холецистопанкреатита, гастрита или колита. Полагают, что несовершенная ферментная обработка поступающих пищевых продуктов приводит к всасыванию и поступлению в кровеносное русло цельных белков. Они могут задерживаться эндотелием сосудов и вызывать сене* билизацию.

Развитие аллергической реакции на уровне бронха легочного аппарата, возможно, объясняется активно( метаболической функцией легких.


Нестероидные противовоспалительные препараты, Большинство больных бронхиальной астмой хорошо пере] носят прием ацетилсалициловой кислоты или другие средств из группы НСПП. Однако у некоторых больны прием НСПП вызывает удушье. Отмечено, что для HHi также характерны рецидивирующие синуиты и полипо носа. В литературе эти проявления получили название «аспириновая триада». У этих больных можно наблюдать и аллергические реакции: крапивницу, ангионевротический отек, пищевую непереносимость, но попытки найти специфические антитела реагиновой природы оказались безуспешными. Возникла своеобразная парадоксальная ситуация, когда непереносимость препаратов и клинические признаки аллергии как бы не имеют аллерги-j ческой природы. Особенности течения заболевания и осложнений, а также необходимость особого терапевтического ведения больных с аспириновой триадой стимулировали исследование механизмов болезни.

Учет больных бронхиальной астмой с непере-. носимостью НСПП затруднен, так как основан преимущественно на анамнестических данных. Лабораторных тестов, подтверждающих заболевание, нет, а определение специфических антител не является надежным средством диагностики. Используют методы провокацион-ной диагностики, основанные на исследовании функции внешнего дыхания до и после приема небольшой дозы ацетилсалициловой кислоты.

Аспириновая триада у больных астмой встречается, по данным разных авторов, в 1—30% случаев. Столь широкий диапазон также свидетельствует о недостаточно эффективных методах диагностики, особенно на ранних стадиях болезни. В последние годы предложено много гипотетических теорий, в которых предлагается рассматривать аспириновую астму с разных позиций. Так, большое внимание уделяется участию калликреин-кининовой системы, активации комплемента, прямому влиянию НСПП на гладкую мускулатуру и иммунологическим механизмам. Однако наиболее продуктивным и приближающим нас к истинной природе явилось исследование механизмов влияния НСПП на процесс синтеза простагландинов.


Известно, что регуляция тонуса гладкой мускулатуры бронхиального дерева осуществляется автономной нервной системой: парасимпатической и симпатической. Большое значение имеют циркулирующие медиаторы, в том числе простагландины.

Астма и простагландины. Роль простагландинов в функционировании дыхательной системы стала активно исследоваться после того, как Main (1964) установил их влияние на тонус гладких мышц трахеи. Вскоре было показано, что PGE2 вызывает дилатацию бронхов, a PGF2a оказывает бронхоконстрикторное действие. В течение последнего десятилетия, когда нереспираторные функции легких изучаются особенно многопланово, пристальное внимание было уделено роли простагландинов в метаболической функции и их влиянию на вентиляционно-перфузион-ные отношения. Содержание той или иной серии простагландинов зависит от анатомического участка бронхолегочного аппарата. Так, PGE2 присутствует в повышенной концентрации в стенке трахеи, бронхов и в меньшей степени в самой легочной ткани, PGF2ll в низкой концентрации в стенках бронхов и в повышенной — в легочной паренхиме. Подобное разделение играет определенную роль. PGE2 в большей степени влияет на бронхиальную проходимость, в то время как PGF2o на пер-фузионные процессы.

Легочная ткань дифференцирована в своем ответе на вид простагландинов и место их синтеза. Простагландины, которые были синтезированы в почках, кишечнике, матке и других органах и стали свободно циркулирующими биологическими веществами, инактивируются при прохождении малого круга кровообращения. При этом степень инактивации в здоровом легком превышает 95% и снижается при воспалительных процессах. Биологический процесс инактивации циркулирующих простагландинов не совсем ясен. Легочная ткань, как, впрочем, и другие ткани организма, захватывает небольшой процент циркулирующих простагландинов, поэтому сомнительно влияние клеточных дегидрогеназ и редуктазы в этой функции легких.

Вместе с тем органы дыхания являются местом активного синтеза PGE2 и PGF2a. Место синтеза простагландинов в легочной ткани, механизмы их высвобождения и транспорта продолжают исследоваться. Возможно, простагландины синтезируются в мембранах клеток, на уровень синтеза влияет повышение активности микросомальной функции. Повышенный синтез простагландинов происходит при участии АТФ. Механизм высвобождения простагландинов предположительно происходит за счет активации синтеза простагландинов; ингибирования систем ферментов, контролирующих кинетику простагландинов; нарушения сопряжения в ферментных системах, ответственных за синтез и инактивацию простагландинов; изменения функциональной активности клеток, синтезирующих простагландины.


В легких простагландины метаболизируются в 15-кетопростаглан-дины при участии фермента 15-гидроксипростагландин-дегидрогеназы. Под действием 13,14-редуктазы образуются 13,14-дегидропростаглан-дины из 15-кето-13,14-дегидропростагландинов. Дегидрогеназа и редук-таза проявляют одинаковую активность как к PGE2, так и к PGF2a. В отношении других простагландинов легочная ткань не проявляет такой высокой метаболической активности. Так, в частности, в неизмененном виде проходят малый круг кровообращения циркулирующие PGA.

Изменение активности простагландинов наблюдается при многих патологических процессах. Динамические сдвиги отмечены при гипо-ксических состояниях. На моделях с использованием легких животных проводилось исследование уровня простагландинов в оттекающей жи кости. Концентрация простагландинов изменялась соответственно степе ни экспериментально созданной гипоксии. Добавление в перфузат леп кого индометацина ингибировало выход простагландинов. С помощьм идентификации простагландинов выявлено преимущественное повышени! концентрации PGE2 и PGF2a. При этом PGF2a оказался в больше! концентрации.

Характер изменений простагландинов лежит в основе интерпретаций бронхоспастических явлений при гипоксических состояниях. При рас-] ширении исследований по этому вопросу обнаружено, что при таких острых состояниях, как тромбоэмболия в системе малого круга крово-] обращения, степень бронхоспастической реакции не всегда определяется массивностью тромбоэмболии. Это несоответствие можно объяснить] высвобождением разного количества PGF2a, вызывающего эту реакцию. Патохимические изменения и, в частности, характер обмена простагландинов могут объяснить некоторые клинические проявления.

Изменения обмена простагландинов стали определять и при бактериальных воспалительных процессах в легочной ткани. Важно также признать изменяющуюся метаболическую функцию легких как в плане синтеза клеточных гормонов, так и их функциональной способности инактивировать циркулирующие по малому кругу кровообращения про- j стагландины.


Исследование роли простагландинов при бронхиальной астме относится к одному из наиболее интересных современных вопросов. Это связано, с одной стороны, с теми функциональными возможностями, которые определяются участием простагландинов; с другой — возможностью корригировать те нарушенные формы обмена простагландинов, которые приводят к развитию бронхиальной астмы. Повышенный интерес к простагландинам обусловлен также стремлением получить возможность их непосредственного применения в клинике, рассматривать их как своеобразную резервную терапию в тех случаях, когда бронходилатирующие средства (симпатомиметики и производные метил-ксантина) теряют свою активность у больных.

В экспериментальных работах было показано, что PGF, введенный животному внутривенно, вызывает расстройство дыхания по обструк-тивному типу. На модели изолированной гладкой мышцы трахеи было обнаружено бронходилатирующее действие PGE. Контрактура мышц трахеи и бронхов, вызванная ацетилхолином, ингибировалась PGE. Аналогичные данные были получены с гистамином и медленно реагирующей субстанцией анафилаксии (МРС-А).

При сравнительном исследовании различных серий простагландинов и их влияния на тонус гладкой мускулатуры бронхов были получены данные по дифференцированному действию простагландинов. Бронхокон-стрикторный эффект наблюдался при использовании PGF2a. При этом ингибиторы ацетилхолина, гистамина и МРС-А не предотвращали действия PGF2a. Уже к началу 70-х годов было показано, что простагланди-ны способны предотвращать эффекты, вызванные медиаторами аллергических реакций, в то же время ингибиторы медиаторов не оказывали существенного влияния на биологическую активность простагландинов. Бронходилатирующее (PGE2) или бронхоконстрикторное (PGF2a) действие достигалось при ингаляционном способе введения.

Важным этапом явилась сравнительная характеристика бронходила-тирующего эффекта изопреналина и PGE2. У морских свинок при внутривенном введении изопреналин оказывает более выраженное брон-хорасширяющее действие. Однако при ингаляционном способе введения отмечено преимущество PGE2 перед изопреналином. Установлено, что .


PGE как бронходилататор в 100 раз превышает активность изопрена-2 При этом оба вещества не оказывают заметного влияния друг на ДРУга-

Экспериментальные исследования позволили подтвердить, что простагландины играют важную роль в формировании тонуса гладкой мускулатуры бронхов. PGE2 оказались более активными, чем симпатомиметики и ингибиторы фосфодиэстеразы.

После получения этих результатов были начаты исследования в клинике у человека. Бронхи человека оказались в 800 раз чувствительнее к действию простагландина, чем к гистамину. Ингаляционные тесты с PGF2a вызывали бронхоспастические реакции только у лиц, страдавших бронхиальной астмой. В группе здоровых лиц PGF2a, введенный ингаляционным способом, бронхоконстрикторного эффекта не давал. При исследовании простагландинов у людей, болеющих бронхиальной астмой, выявлен ряд закономерностей. Концентрация в крови PGE2 и PGF2a повышалась при обострении бронхиальной астмы. Установлена коррелятивная связь между повышением концентрации простагландинов в крови и клинической выраженностью обострения заболевания. Наибольшие изменения были отмечены при астматическом состоянии. Характер этих изменений достаточно подвижен и быстро .возвращается к нормальному уровню с улучшением состояния больных.

Повышение уровня простагландинов регистрировалось при проведении ингаляционных провокационных тестов с аллергенами. Аллергический бронхоспазм сопровождался повышением в сыворотке крови уровня PGF2a. Было обращено внимание на важность исследования коэффициента PGE2/PGF2a; у больных бронхиальной астмой он уменьшается из-за повышения уровня PGF2a.

Следующим важным этапом явилось исследование влияния простагландинов на функцию внешнего дыхания. Оказалось, что бронхоконстрикторное действие PGF2a можно прервать ингаляцией PGE2. Каждый из простагландинов вызывал двухфазную реакцию. PGF2a в первую фазу вызывал выраженную бронхоконстрикцию, во вторую — брон-ходилатацию. По степени выраженности преобладала бронхоконстрик-торная реакция. Такая же последовательность в обратном порядке установлена при исследовании PGE2. Первая фаза характеризовалась выраженным бронходилатирующим действием, которое сменялось непродолжительной и невыраженной фазой бронхоконстрикции. К ингаляционному действию простагландинов бронхи человека оказались гораздо чувствительнее, чем к известным медиаторам аллергических реакций. Так, бронхоконстрикторное действие PGF2a в 8 раз превосходит действие гистамина. В то же время PGE2 значительно превышает по бронходила-тирующему действию симпатомиметики.


Клиническое изучение простагландинов у больных бронхиальной астмой показало, что PGE2, введенный ингаляционным путем, значительно улучшает бронхиальную проходимость. Однако сразу же были отмечены и побочные реакции. Ингаляция простагландина вызывала удушливый кашель, который продолжался около 10—15 мин. Общая продолжительность бронходилатации, вызванная простагландином, составила 45 мин. Таким образом, хотя бронходилатирующий эффект значителен, но он непродолжителен и удушливый кашель столь выражен, что некоторые больные отказались от повторных ингаляций PGE2 . Ингаляции PGF2a используют для получения бронхиального секрета и исследования мокроты в тех случаях, когда другими способами (за исключением бронхоскопии) не удается получить бронхиальный секрет у больных.

Большой интерес представляет сравнительная оценка PGE, и PGE2 У больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, а также у здоровых лиц. Установлено, что бронходилатирующее действие PGE2 несра! ненно выше, чем у PGE|. У больных астмой PGE2 является самым активны! бронходилататором. При хронических обструктивных бронхитах прост гландины выраженного дилатирующего действия не вызывают.

В экспериментальных условиях удалось показать, что PGE, являете также активным бронходилататором, но у человека в стенке бронхов и легочной паренхиме найти PGE, не удалось.

Относительная неудача в клинической апробации PGE, и PGE побудила к поиску синтетических простагландинов, у которых был б( сохранен бронходилатирующий эффект естественных простагландинов, н< устранены такие побочные реакции, как головная боль, удушливый кашель В эксперименте на животных синтетический простагландин—11-дезо ксипростагландин (11-ДПГ), близкий по структуре к PGE,, не оказыва; выраженного бронходилатирующего действия. В последующем был апро бирован близкий по структуре синтетический простагландин — 15-метил простагландин Е, (доксапрост). Он оказался в 70 раз активнее 11-ДПГ t бронходилатация по времени продолжалась дольше. Высказано теоретиче ское предположение, что изомер доксапроста будет обладать высока эффектом бронходилатации.


Исследовалось также действие простагландинов серий А и В на тонус гладкой мускулатуры бронхов. Установлено, что PGA,, PGA2, PGB, и PGB2 обладают свойствами бронхоконстрикторов. Особенно выраженная бронхо-констрикция, превышающая действие PGF2a, наблюдалась под влиянием PGB2. Легочная ткань проявляет метаболическую индифферентность к циркулирующим простагландинам серий А и В.

Таким образом, большинство известных простагландинов у человека оказывает бронхоконстрикторное действие разной выраженности и лишь PGE вызывают расслабление гладкой мышцы бронхов.

Регуляция синтеза простагландинов может осуществляться с помощью ингибиторов. Многие авторы подчеркивают, что эффективным ингибитором синтеза простагландинов является группа НСПП. По своей ингибирующей активности эти препараты распределяются следующим образом: мефенамовая кислота, индометацин, р-бифени-линацетиловая кислота, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота. Однако наибольшей активностью по отношению к легочной ткани обладает индометацин. Каждый орган имеет определенный порог чувствительности к группе НСПП. Механизм ингибирующего действия связан с прямым влиянием на синтез простагландинов.

Угнетение синтеза простагландинов под влиянием НСПП может, вызывать дисбаланс с увеличением активности простагландинов с бронхоконстрикторным действием. Известно, что у больных астмой коэффициент PGE2/PGF2a уменьшается вследствие повышения активности PGF2(J, т. е. простагландина с бронхоконстрикторным действием. Большинство авторов, исследовавших обмен простагландинов, отмечают ингибирующее влияние ацетилсалициловой кислоты и близких препаратов на уровень PGE2 и PGF2a. Однако имеются сообщения и друтого характера [Апульцина И. Д., 1980]. Под действием НСПП повышается концентрация PGF2a у больных с ас-пириновой триадой, в то время как при других формах бронхиальной астмы действительно наблюдается ингибирующее влияние. Извращенная реакция на НСПП является отличительной чертой больных аспириновой триадой.


В последние годы стала разрабатываться новая концепция о том, что НСПП блокируют циклоокси-геназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и тем самым увеличивают вероятность липоксигеназного пути. В процессе липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты повышается концентрация лейкотриена С и D. Лейкотриены являются химическим субстратом МРС-А. Таким образом, НСПП могут приводить к тому, что из тучных клеток и макрофагов высвобождаются лей-котриены С и D, хемотаксические субстанции, производные eicosatetraenoic acid. В профилактике астматической триады авторы большое значение придают инталу, как средству, стабилизирующему мембрану тучных клеток.

Однако имеются и другие данные о роли липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты. Беноксапрофен — новый противовоспалительный препарат, способный селективно ингибировать липоксигеназу, не обладает защитными свойствами при аспириновой астме, поэтому под сомнение ставится роль липоксигеназного шунта в механизме аспириновой триады.

Таким образом, патогенез аспириновой триады остается неясным и продолжает активно исследоваться.

Метеорологические факторы. Лица, страдающие бронхиальной астмой, чувствительны к колебаниям погоды. Метеорологические факторы нередко служат причиной обострения бронхиальной астмы. Особенно плохо переносится больными ветреная холодная погода. Многие из них не могут находиться на открытом воздухе, но и в помещении некоторые больные сохраняют повышенную чувствительность к резкой перемене погоды (приближающаяся гроза, резкий температурный переход, изменения атмосферного давления, влажности). Этим можно объяснить тот факт, что они себя лучше чувствуют в местах со стабильным микроклиматом. Отмечено улучшение состояния больных при спуске в шахту или подъеме на высоту. Некоторые больные в летний период стремятся провести отпуск в южных районах страны, у них часто наблюдтс обострение астмы, связанное с периодом адаптации на юге, и обострение в период реадаптации после возвращения в места постоянного жительства. Особенно неблагоприятно сказывается нахождение на юге до теплых осенних месяцев и возвращение в северные города, когда погода уже неустойчива. \/


К неблагоприятным факторам окружающей среды относятся повышение концентрации взвешенных частиц в воздухе, загазованность, особенно в больших городах. Это значительно усугубляет состояние больных бронхиальной астмой. В литературе есть описание последствий резкого повышения загрязнения воздушной среды города. Так, в Новом Орлеане выделили «астматические эпидемические дни». Обострение астмы наступает практически у 90% больных бронхиальной астмой. К небла- ' гоприятным факторам погоды относят также смог, туманы.

Профессиональные факторы. В некоторых случаях развитие и прогрессирование бронхиальной астмы связано с вредными факторами на производстве. Так, были описаны профессиональные формы болезни, например у мехов-' щиков (урсоловая астма). В настоящее время известно большое число веществ, способных приводить к развитию профессиональной астмы. Особенно велика заболеваемость на производствах, где хромируют металлические изделия, работают с ванадием и платиной, красками, тканями (шерсть и лен). Опасным остается производство пластмасс, детергентов, лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, нейролептиков, гормональных препаратов. Вспышки бронхиальной астмы стали описывать среди жителей сельских мест при использовании ядохимикатов. Так, при дефолиации хлопка наблюдаются токсические бронхиты и обострение бронхиальной астмы.

Патогенез профессиональной астмы может быть различным. В некоторых случаях обнаруживается высокий уровень IgE и можно предполагать иммунологический механизм. В других случаях более вероятно предположение о прямом раздражающем действии вредных веществ на дыхательные пути с освобождением медиаторов астмы.

Диагностика профессиональной астмы представляет определенные трудности, поскольку данные анамнеза следует подтвердить объективными тестами, а лабораторная диагностика профессиональной астмы еще несовер-i шенна. Возникают сложности и с определением трудового прогноза у такого рода лиц.

Инфекция. У многих больных независимо от формы и природы бронхиальной астмы инфекция может быть причиной обострения. Кроме того, значительная частота инфекционных заболеваний дыхательного тракта у больных бронхиальной астмой наводит на мысль о несовершенном иммунитете. У части больных повторные вирусные и бактериальные воспалительные заболевания дыхательных путей предшествуют становлению астмы. У других больных рецидивирующая инфекция дыхательных путей присоединяется позже и отягощает течение астмы. В настоящее время подчеркивается роль вирусов гриппа, парагриппа, риновируса и т. д. в развитии астмы.


Механизм развития астмы под воздействием инфекции остается неясным. Предполагается возможность бактериальной аллергии или других иммунных нарушений. Имеются данные о том, что вирусы способны вызывать дисбаланс адренергических и холинергических рецепторов и тем самым уже способствовать возникновению бронхиальной астмы.

Физическое усилие. Увеличение степени бронхиальной обструкции после физической нагрузки можно наблюдать почти у всех больных астмой, но у некоторых из них этот провоцирующий фактор становится доминирующим.

Ответ на физическую нагрузку у больных бронхиальной астмой имеет несколько фаз. Начальная и непродолжительная бронходилатация, начиная с конца 4-й минуты, сменяется увеличением сопротивления в дыхательных путях, что подтверждается снижением индекса Тиф-фно более чем на 10%. Этот индекс продолжает прогрессивно снижаться даже после прекращения физической нагрузки. В последующие 20—40 мин сохраняются признаки незначительной бронхиальной обструкции.

Помимо нарушения бронхиальной проходимости, что устанавливается по снижению индекса Тиффно, наблюдаются изменения остаточного объема легких: увеличиваются функциональная остаточная емкость легких и так называемый объем закрытия, который определяет процесс спадения бронхов раньше, чем будет достигнут уровень максимального выдоха.

При исследовании кривой поток — объем обнаружено, что изменения происходят на всех уровнях, часто наблюдается «воздушная ловушка» за счет дискинезии трахеи, в более тяжелых случаях вплоть до развития экспираторного стеноза трахеи. Однако, как правило, эти изменения имеют функциональный характер и регрессируют при успешном лечении основного заболевания.

Изменения функции внешнего дыхания обструктивного типа сопровождаются нарушением вентиляционно-перфу-зионных отношений. Снижается диффузия О2 и выделение СО2. Эти изменения характерны лишь для тяжелых проявлений астмы. Наиболее чувствительным является повышение лактата в крови, снижение рН. Эти изменения кислотно-основного состояния быстро приходят к норме, как только купируется астматическое удушье.


У практически здоровых людей также изменяется тонус бронхов в ответ на гипервентиляцию. Однако степень этих изменений никогда не достигает обструк- : ционных расстройств. Снижение односекундного форсированного выдоха не превышает 10%.

Снижение толерантности к физической нагрузке часто совпадает с повышенной чувствительностью к метеорологическим факторам. Увеличение влажности, скорости ветра, резкие температурные колебания оказывают такое же влияние, как физическая работа. При исследовании, проведенном у детей [Gerschwin E., 1981], отмечено, что бронхиальная обструкция при физической нагрузке увеличивается с возрастанием влажности и менее выражена в условиях сухого климата.

Механизм астмы физического усилия продолжает активно изучаться. Маловероятно предположение о ведущей роли гипервентиляции и раздражения дыхательных путей холодным воздухом, приводящих к рефлекторному бронхоспазму.

К возможным причинам относят гипокапнию и ацидоз, но достоверно это не подтверждено, и пусковой механизм остается неясным. Считается, что высвобождение мадиаторов астмы играет ведущую роль в развитии бронхоспазма при физической нагрузке. Идея о нарушенном биосинтезе простагландинов, выделяющихся при неспецифических воздействиях (гипервентиляция, гипоксия, холод и т.д.), не подтверждается из-за малой эффективности ингибиторов синтеза простагландинов в профилактике астмы напряжения. Некоторый клинический эффект наблюдается при применении интала, стабилизирующего мембрану тучных клеток и предотвращающего высвобождение медиаторов астмы. Аллергический механизм не может объяснить действие физической нагрузки.

Психоэмоциональные факторы. Влияние психоэмоцио-дшльных факторов на течение астмы общепризнано, и многие исследователи считают астму психосоматическим заболеванием.

Среди больных бронхиальной астмой встречаются лица, у которых первый приступ удушья возник в ситуации острого нервного напряжения. Мы наблюдали больную с тяжелым течением бронхиальной астмы, у которой приступ удушья впервые возник на улице, когда на ее глазах произошла автомобильная катастрофа с гибелью людей. Известны обострения астмы, спровоцированные отрицательными эмоциями. Вместе с тем хорошо известно и благотворное действие психотерапии, в частности гипнотерапии, у больных астмой. Рефлекторный механизм в этих случаях не вызывает сомнения, но подробные детали его пока не изучены.


<< предыдущая страница   следующая страница >>