prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 5 6


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ|здравоохранительный| УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1

Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения|усложнения|
Методические указания к|до| практическому|практичному| занятию

для студентов V| курса медицинских факультетов

Харьков 2009

Авторы: Бойко В.В.,

Григоров Ю.Б.,

Смачило Р.М.

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНА, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

Содержательный модуль 3: ГРУДНАЯ, СЕРДЕЧНАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ.
Тема 17.4. Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения|усложнения|.
І. Актуальность темы

На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений|усложнения| хирургические методы не только не потеряли своего значения, но начали еще шире использоваться в повседневной клинической практике. После широкого внедрения в клиническую практику коронарографии|, что позволяет провести точную диагностику поражений коронарных артерий, методы прямой реваскуляризации миокарда начали развиваться чрезвычайно широко. В некоторых|некоих| странах|страна-участнице| число операций прямой реваскуляризации миокарда достигает более|более| 600 на 1 млн населения. Всемирная организация здравоохранения|здравоохранительный| установила, что потребность в таких операциях с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять|сдавать| не менее|меньше| 400 на 1 млн населения в год. Сегодня уже нет необходимости доказывать|доказывать| эффективность хирургического лечения ИБС методами прямой реваскуляризации миокарда. В настоящее время операции сопровождаются низкой смертностью (0,8-3,5 проц.), приводят к|до| улучшению качеству жизни, предотвращают возникновение инфаркта миокарда, увеличивают продолжительность жизни у многих тяжелых больных.

ІІ. Конкретные цели изучения темы


1. Усвоить анатомо-физиологические особенности|особенность| сердца.

2. Трактовать этиологию, патогенез и классификацию ишемической болезни сердца и ее осложнений|усложнения|.

3. Уметь проводить опрос и физикальное| обследование больных ишемической болезнью сердца и ее осложнения|усложнения|.

4. Уметь определять клинические симптомы|симптом| и синдромы, которые характерные для типичной|типовой| клинической картины ишемической болезни сердца и ее осложнений|усложнения|.

5. Уметь обнаруживать|выявлять| разные|различные| клинические варианты, атипичные формы|форму| ишемической болезни сердца и ее осложнений|усложнения|.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболевания и поставить наиболее достоверный или синдромный| диагноз заболевания у больного.

7. Уметь назначать план лабораторного и инструментального обследования больных ишемической болезнью сердца и ее осложнениями|усложнения|, используя стандартные схемы, и проводить оценивание результатов исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания и поставить предварительный|предварительный| клинический диагноз.

9. Уметь на основании предварительного|предварительного| клинического диагноза по существующим алгоритмам и стандартным схемам определить тактику лечения больного ишемической болезнью сердца и ее осложнениями|усложнения| (консервативного или оперативного), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимые диету, режим труда и отдыха при лечении заболевания.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больного с данным заболеванием определять принципы его послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений|усложнения| и проводить их профилактику, а при развитии – их лечение.

11. При наличии или возникновении при ИБС неотложного|неотложного| состояния|стана| – уметь его диагностировать, определять тактику | и оказывать неотложную хирургическую помощь.


12. Уметь проводить диагностические манипуляции – ЭКГ и интерпретировать ее результаты.

13. Уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики.

14. Уметь определять|свершать| прогноз жизни и проводить экспертизу нетрудоспособности у больного при данном заболевании.

15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими| принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации, умения ведения медицинской документации, в хирургической клинике.
ІІІ. Учебные задания|задача| для самостоятельной подготовки студента к|до| практическому|практичному| занятию

ІІІ.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы.

1) Топографо-анатомические| особенности|особенность| сердца.

2) Физиология сердечной деятельности.

3) Патоморфологические изменения|смена| и патофизиология при ишемической болезни сердца и ее осложнениях|усложнении|.

4) Методика опроса и физикального| обследования больных ишемической болезнью сердца.

ІІІ.2. Конкретные целые самоподготовки студента к|до| практическому|практичному| занятию по теме.

ІІІ.2.1. Используя базовый уровень знаний, выучить|изучить| теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1) Классификация и этиопатогенез| ИБС и ее осложнений| (полной атриовентрикулярной| блокады, синдрома слабости синусового узла.

2) Клиническая симптоматика и стадии хода ИБС и ее осложнений|усложнения|.

3) Возможные осложнения|усложнение| ИБС и их клинические проявления.

4) Атипичные формы ИБС.

5) Принципы современной диагностики (лабораторной и инструментальной).

6) Перечень|перечисление| заболеваний, с которыми|какими| нужно проводить дифференциальную диагностику заболевания.

7) Существующие методы лечения данного заболевания (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики.


8) Основные принципы патогенетически|патогенетический| обоснованной консервативной терапии ИБС.

9) Виды оперативных вмешательств и показания к|до| ним при ИБС и ее осложнениях|усложнении|.

10) Особенности|особенность| ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения|усложнение|, их профилактика, диагностика, лечение.

11) Диагностика и лечение осложнений|усложнения| заболевания.

12) Экспертиза неработоспособности больных с данной патологией, принципы реабилитации, показания к|до| диспансерному наблюдению.

ІІІ.2.2. Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику исполнения и быть готовым к|до| усвоению на практическом|практичном| занятии практических|практичных| навыков (умений) по теме занятия:

1) Проведение клинического обследования больного|с| ИБС в палате: опрос (жалобы, опрос, по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния|стана| и внешнего вида (осмотр|осмотр| кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез); обследование состояния|стана| сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата

2) Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus| morbi|».

3) Поставить наиболее достоверный или синдромний| диагноз заболевания у больного.

4) Назначить план вспомогательного обследования больного (лабораторного и инструментального) и оценить|оценивать| его результаты.

5) Провести дифференциальную диагностику заболеваний с похожими с больным клиническими проявлениями.

6) Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений|усложнения| и сопутствующей патологии

7) Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последнее, – по|с| жизненным срочным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям)


8) Определить принципы лечения больного с ИБС и ее осложнениями|усложнением| – патогенетически|патогенетический| обоснованной консервативной терапии или метод оперативного вмешательства и показания к|до| нему, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений|усложнения|, при данном заболевании

9) Знать методику и технику исполнения лечебных медицинских манипуляций: проведение ЭКГ и оценка ее результатов.
IV. Источники|исток| учебной информации

1. Базовая литература

1) Березницкий Я.С., Захараш М.П., Мишалов В.Г., Шидловский В.О.. Хирургия. Том І. Учебник. 2006.

2) Березницкий Я.С., Захараш М.П., Мишалов В.Г. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. - 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под ред. профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / За редакторшу проф|.. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенкка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том І. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.
2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия|: национальное| руководство|. Том 1. / Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. – «Гэотар-медиа», 2008. – 864 с.

2) Торакальная хирургия|. Том І. / Под ред. Л.Н. Бисенкова. – Спб.: Издательство «Гиппократ», 2004. – 450 с.

3) Госпитальная хирургия|. / Под ред. Л.Н. Бисенкова, В.М.Трофимова. – Спб.: Издательство «Лань», 2005. – 896 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к|до| практическому|практичному| занятию


1. Ишемическая болезнь сердца|

ИБС является заболеванием сердца, вызванным уменьшением|сбавкой| или прекращением доставки крови, к|до| миокарду в связи с патологическим стенозирующим| процессом в коронарных сосудах.

аорта

Ствол левой коронарной артерии

Диагональная артерия

Передняя межжелудочковая артерия

Маргинальная артерия

Огибающая артерия

Правая коронарная артерия

Рис. 1. Анатомия коронарных артерий.
Однако не всякую патологию коронарных сосудов сердца, которое дает типичную клиническую картину коронарной недостаточности (стенокар­дия|, инфаркт миокарда), считают ИБС. ИБС – это нарушение доставки крови к|до| миокарду в связи с атеросклерозом коронарных сосудов сердца.

ИБС имеет следующие формы|форму|:


  1. Стенокардия;

  2. Инфаркт миокарда;

  3. Острая коронарная недостаточность, одним из типичных|типовых| признаков которой|какой| является внезапная смерть на фоне коронарного атеросклероза;

  4. Безболевая форма, которая|какая| проявляется недостаточностью крово­ообращения| или нарушением ритма сердца.

Этиология

Ряд факторов способствует|содействует| возникновению ИБС (факторы риска). Среди них на первом месте следует поставить гипертоническую болезнь, которую|какую| обнаруживают|выявляют| у 70% больных ИБС. Гипер­тоническая болезнь способствует более быстрому|скорому| развитию атероскле­роза| и спазму коронарных артерий сердца. Факто­ром риска |до| возникновения ИБС является также сахарный диабет, который|какой| способствует|содействует| развитию атеросклероза в результате|вследствие| нарушения обмена белков и липидов. Курение также играет роль в развитии ИБС. При курении развивается спазм венечных сосудов, также|подобным образом| повышается свертываемость|свертываемость| крови, которая способствует|содействует| возникновению тромбоза измененных коронарных сосудов. Определенное значение имеют генетические факторы. Установлено, что если родители|отец| страдают ИБС, то у их детей она встречается в 4 разы чаще, чем у лиц|личности|, родители|отец| которых|каких| здоровы. Гиперхолестеринемия в значительной мере|в значительной степени| повышает вероятность возникновения ИБС, поскольку является одним из важных факторов, содействующих|способствующих| развитию атеросклероза вообще и коронарных сосудов в частности|в том числе|. При ожирении ИБС встречается в несколько раз чаще, чем у лиц|личности| с нормальной массой тела. У больных с ожирением повышен уровень холестерина в крови, кроме того эти больные ведут малоподвижный образ жизни, который также содействует развитию атеросклероза и ИБС.


ИБС является одним из самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах|страна-участнице|. За последних 30 лет частота возникновения ИБС увеличилась в 2 разы, что связывает с психическим перенап­ряжением|. У мужчин|мужа| ИБС развивается приблизительно|примерно| на 10 лет раньше|ранее|, чем у женщин|жены|.

Патологоанатомические изменения|смена| зависят от степени поражения коронарных сосудов атеросклерозом. При стено­кардии|, когда нет инфаркта миокарда, наблюдаются только мелкие очаги|очаг| кардиосклероза. Необходимо поражение по крайней мере 50% просвета одного из коронарных сосудов, чтобы развилась стенокардия. Особенно|в особенности| тяжело протекает стенокардия, если поражаются|поражают| одновременно два или три коронарных сосуда. При инфаркте миокарда уже в первые 5-6 часов| после болевого приступа|приступа| происходит не­кроз| мускульных|мышечных| волокон. Через|из-за| 8-10 дней после инфаркта миокарда появляется большое|великое| количество новообразованных капилляров. С этого времени в участках некроза бурно развивается соединительная|сочетательная| ткань. С этого момента в участках некроза начинается рубцевание. Через|из-за| 3-4 мес. зона инфаркта сморщивается и полностью замещается фиброз­ными| волокнами. При поражении эндокарда часто развивается пристеночный| тромбоз.

Ишемия миокарда возникает в результате|вследствие| нарушения баланса между снабжением|поставкой| сердечной мышцы кислородом и ее потребностью в нем. У отдельного больного могут иметь место отклонение одного или обоих этих параметров (табл.1). Хотя у подавляющего большинства больных выявляется|проявляется| постоянная закупорка артерий в результате|вследствие| их атеросклеротического повреждения, современные данные свидетельствуют о намного больше, чем считали раньше|ранее|, частоту спазма коронарных артерий. Существует три основных детерминанта миокардиального| снабжения|поставки| кислородом и три - потребности миокарда в кислороде (табл.2).

Причины ишемии миокарда: снижено снабжение|поставка| миокарда кислородом, обструкция коронарных артерий, постоянная закупорка, артериосклероз, другие причины, спазм артерий, системная гипотензия, тяжелая|трудная| анемия, повышена потребность миокарда в кислороде, гипертрофия миокарда, тахикардия, основные детерминанты кислородного снабжения|поставки| миокарда и его потребности в кислороде, снабжение, д|поставка|авление диастолы в аорте, сопротивление коронарных сосудов, |посудин|длительность диастолы, потребность, частота сердечных сокращений, напряжение стенок полостей сердца, преднагрузка - конечное|концевое| давление диастолы в левом желудочке, постнагрузка - среднее давление в аорте, сократимость.

Ишемия обусловливает основные изменения|смену| двух важных функций миокардиальных| клеток|клетки| - их электрическую активность и сократимость|. В ишемизорованной| клетке резко изменяется трансмембранный| потенциал действия. Так, потенциал действия в ишемизированной| миокардиальной| клетке желудочка характеризуется повышением потенциала покоя, замедлением скорости нарастания и укорочением|укорачивает| фазы плато. Между нормальной и ишемизорованной| тканью миокарда возникает электрическая разница|разность| потенциалов, которая генерирует разные|различные| аритмии, наблюдаемые при стенокардии или остром инфаркте миокарда (ОИМ). Наиболее важным последствием нарушения сократимости миокарда является ослабление функции левого желудочка. Сначала теряется его способность к нормальному расслаблению в диастоле, которая приводит к снижению растяжимости желудочка и клинически проявляется|проявляется| S4-тоном|. При более глубокой ишемии теряется способность к сокращению систолы, и пораженный участок становится|стает| гипокинетичным| или акинетичным|. В случае развития инфаркта поражененный участок быстро теряет жесткость (в пределах нескольких минут или часа), становясь|стает| дискинетичным| с парадоксальной подвижностью во время систолы. Все это приводит к|до| уменьшению|сбавке| фракции выброса|изгонения|. Минутный объем в таких условиях сердечно-сосудистая система часто компенсирует повышением давления наполнения для поддержки адекватного ударного объема по механизму Франка - Стерлингу.


Естественное течение ИБС определяется главным образом двумя патофизиологическими факторами:

1) степенью обструкции артерий (закупорка одного, два или три сосудов);

2) состоянием|станом| функции левого желудочка. Связь симптомов|симптома| и клинических данных с естественным|природным| ходом ИБС может оцениваться|оценивать| лишь|только| с учетом этих двух факторов, хотя некоторые|некие| исследователи считают, что сложная желудочковая эктопия (постепенный "сдвиг книзу" желудочковых эктопических сокращений или "всплески" желудочковой тахикардии) является самостоятельным и независимым фактором ранней смертности. В разных|различных| исследованиях отмечается также, что в значительном числе случаев ИБС протекает без клинических симптомов|симптома|; такая "немая" ИБС встречается у|проявляется| 2,5-10% лиц|личности| среднего возраста|века|, которые принадлежат к разным|различным| группам популяций. Смертность среди них, по-видимому|пожалуй|, ниже, чем среди больных с симптоматическими|симптоматичными| формами|формой| ИБС.




следующая страница >>