prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 6 7


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1

МЕХАНИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ.
Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов
УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.

Харьков 2010

Составители: проф. Бойко В.В.

доц. Гончаренко Л.И.

асс. Кудревич А.Н.

асс. Макаров В.В.

асс. Смачило Р.М.

асс. Токарев А.В.

асс. Смоляник К.Н.

МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Тема 27. Патология пищеварительной системы.

Тема 27.12. Механические желтухи. Причины возникновения. Дифференциальная диагностика с паренхиматозными и другими желтухами. Современные подходы в лечении.

Портальная гипертензия, печеночная недостаточность при хирургических болезнях, методы профилактики и лечения.
I. Актуальность темы

В последнее время во всем мире отмечается значительный рост заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ). Пациенты этой группы в хирургических стационарах составляют до 25% всех больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми признаны заблевания, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Частота развития МЖ при заболеваниях ГПБЗ по данным разных авторов составляет от 12,0 до 45,2%. Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время.


Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что причиной внепеченочных или механических желтух чаще всего является желчнокаменная болезнь (ЖКБ), холедохолитиаз (36,9%). Наметилась тенденция к увеличению больных, страдающих механической желтухой некалькулезного происхождения, причиной ее чаще всего бывает стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) – 16-29%, панкреатит – 5,4-27,4%, рубцовая стриктура внепеченочных желчных путей – 5,3-15%, паразитарные заболевания печени – 1,6-4%, а также злокачественные новообразования (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков).

Проблема лечения больных с механической желтухой различного генеза остается актуальной и во многом нерешенной проблемой. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов. В условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции.

По-прежнему одним из малоизученных синдромов хирургической гепатологии остается портальная гипертензия (ПГ). В большинстве случаев врачам приходится иметь дело с больными в стадии декомпенсации заболевания и развития осложнений, что сопровождается высоким процентом летальности и существенной инвалидизацией пациентов. Эти факторы, учитывая социальный характер развития патологии и неуклонный ее рост, говорят о высокой актуальности данной проблемы.
II. Конкретные цели изучения темы

1. Определить методы диагностики, алгоритмы консервативного и оперативного лечения больных с МЖ и портальной гипертензией (ПГ) с учетом этиопатогенеза, симптомных и синдромных особенностей их клинического проявления.


2. Трактовать результаты лабораторного и инструментального исследования у больных с МЖ и ПГ.
3. Усвоить дифференциальную диагностику МЖ и ПГ, поставить предварительный клинический диагноз.

4. Идентифицировать современные методы диагностики и лечения, послеоперационного наблюдения и реабилитации у больных с МЖ и ПГ.

5. Определить принципы послеоперационного ведения и реабилитации больных с МЖ и ПГ.

6. Трактовать общие принципы лечения, реабилитации и профилактики у больных с МЖ и ПГ.

7. Оказывать неотложную медицинскую помощь больным с МЖ и ПГ.

8. Усвоить факторы риска возникновения осложнений при МЖ и ПГ.

9. Уметь сделать прогноз для жизни и трудоспособности при МЖ и ПГ.

10. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами субординации в хирургии.

11. Демонстрировать умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.
III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.

1. Топографо-анатомические данные об органах ГПДЗ.

2. Физиология и патофизиология процесса гемокоагуляции, знать нормальные значения основных биохимических показателей, показателей коагулограммы.

3. Патоморфологические и патофизиологические изменения у больных с МЖ и ПГ.

4. Методика опроса и физикального обследования хирургического больного.

III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Классификация механических желтух и портальной гипертензии.

2. Клиническая симптоматика механических желтух с учетом генеза, длительности течения и степени оттока желчи. Признаки и симптомы ПГ в зависимости от стадии заболевания.


3. Современная лабораторная, инструментальная и рентгенологическая диагностика МЖ и ПГ.

4. Перечень схожих заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при МЖ и ПГ.

5. Современные методы лечения больных механической и портальной гипертензией (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики.

6. Виды оперативных вмешательств при МЖ и ПГ.

7. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии при МЖ и ПГ.

8. Особенности ведения послеоперационного периода, возможности и виды послеоперационных осложнений, их профилактика, диагностика, лечение больных с МЖ и ПГ.

9. Экспертиза нетрудоспособности больных с МЖ и ПГ, принципы реабилитации, показания к диспансерному наблюдению.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1. Проведение клинического обследования больного с МЖ и ПГ в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных симптомов у больных с МЖ и ПГ (с-мы Ортнера, Мерфи, Курвуазъе, «Голова медузы» и др.).

3. Поставить наиболее вероятный (предварительный) или синдромный диагноз заболевания у больного с МЖ и ПГ.

4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний и повреждений со схожими клиническими проявлениями.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания или повреждения, наличием осложнений и сопутствующей патологии.


7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последние – по экстренным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. Определить принципы лечения больного с МЖ и ПГ – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метод оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9. При наличии или возможном возникновении, как осложнения данного заболевания, неотложного состояния – уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и уметь оказать ее.

10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции, необходимые при лечении больных с МЖ и ПГ, в первую очередь при оказании экстренной медицинской помощи.

Конкретные навыки

1. Пальцевое исследование прямой кишки.

2. Клиническое определение степеней острого желудочно-кишечного кровотечения (ОЖКК) при портальной гипертензии.

3. Методики определения групповой и резусной принадлежности крови. Техника гемотрансфузии. Проведение проб на групповую принадлежность, резус-совместимость, биологическая проба. Неотложная помощь и лечение осложнений гемотрансфузии.

4. Лапароцентез.

5. Методика измерения центрального венозного давления (ЦВД).

6. Пункция вены в локтевом изгибе и подсоединение системы для переливания кровезаменителей, катетеризация периферических вен.

7. Ассестирование на ургентных и плановых операциях.

8. Самостоятельная перевязка больных. Снятие швов. Наблюдение за дренажами, промывание и введение в них лекарственных препаратов, удаление дренажей.

9. Остановка кровотечения в послеоперационной ране в поверхностных слоях брюшной стенки.

10. Оформление основной медицинской документации у больных с МЖ, ПГ.

IV. Источники учебной информации.


1. Базовая литература

1. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О. Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2. Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4. «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін..– Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительна литература

1. Бойко В.В., Клименко Г.А., Малоштан А.В. Холедохолитиаз диагностика и оперативное лечение – Х.:Новое слово, 2008. – 216 с.

2. Бойко В.В. и соавт. Портальная гипертензия и ее осложнения – Х.:Мартыняк, 2008. – 335 с.

3. Малоштан А.В., Бойко В.В., Тищенко А.М., Криворучко И.А. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию – Х.:СИМ, 2005 – 367 с.

4. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.З.  Хирургия печени и желчных путей. — Киев, 1993. — 508 с.

5. Ившин В.Г., Лукичев О.Д.  Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. — Тула: ГРифик, 2003, — 182 с.

6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пр. р-во; Пер. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.


Механическая желтуха - угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа желчи из печени по желчным протоками далее в 12-перстную кишку на любом уровне, проявляющееся комплексом симптомов, возникающее как осложнение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Результатом прогрессирования желтухи является быстрое развитие печёночной недостаточности, а при отсутствии какой-либо медицинской помощи летальный исход.

Таблица 1




следующая страница >>