prosdo.ru
добавить свой файл
1
Аритмии сердца


Нарушение ритма (аритмии) – одно из наиболее частых проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.

Аритмияизменения нормальной частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса по проводящей системе сердца.

Все аритмии – это результат изменения основных функций сердца: автоматизма (способность специализированных клеток сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение), возбудимости (способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов) и проводимости (способность сердца поводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда).

Классификация аритмий сердца

1. Нарушение автоматизма:

а) синусовая тахикардия;

б) синусовая брадикардия;

2. Нарушение возбудимости:

а) экстрасистолии;

б) пароксизмальная тахикардия;

3. Нарушение проводимости:

а) блокады;

4. Нарушение возбудимости и проводимости:


а) мерцательная аритмия;

б) фибрилляция предсердий, желудочков.

1. Аритмии при нарушении автоматизма СА-узла

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 150-180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Причины: сердечная недостаточность, интоксикации, повышение температуры, анемии, тиреотоксикоз, физическая нагрузка, прием некоторых лекарств (кофеин, атропин, коринфар) и др.

У больных ощущение сердцебиения, небольшая одышка. Частота пульса больше 100 ударов в мин.


ЭКГ признаки: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений больше 100 в 1мин; укорочение интервала R-R, главным образом, за счет диастолической паузы (интервала Т-Р).


Назначают: (седативные, β - блокаторы, антагонисты Са).

Синусовая брадикардия - частота сердечных сокращений меньше 60 в 1 мин.

Причины: менингит, опухоли головного мозга; почечная, печеночная колики, механическая желтуха; употребление наркотиков, β - адреноблокаторов, сердечных гликозидов и др.

При брадикардии меньше 40 уд. в 1 мин могут наблюдаться головокружение и даже обмороки.



ЭКГ признаки: ритм синусовый, правильный, увеличение интервала R-R > 1сек, главным образом за счет диастолической паузы (интервала Т-Р).

Назначают: атропин, алупент, экстракт белладонны.

2. Нарушение возбудимости

Экстрасистола (ЭС) - это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов из-за возникновения добавочного импульса из любого участка проводящей системы (эктопический очаг).



Классификация:

I. По происхождению (локализации эктопического очага):

1. Наджелудочковые (суправентрикулярные):

а) предсердечные

б) атриовентрикулярную

2. Желудочковые ЭС делятся на правожелудочковые и левожелудочковые.

3. Политопные (из разных очагов).

II. По частоте:

1. Редкие (меньше 5 ЭС в 1 мин).

2. Частые (больше 5 ЭС в 1 мин).

III. По сгруппированности:

1. Единичные.

2. Парные (подряд регистрируют 2 ЭС)


3. Групповые, залповые (подряд следуют 3 и более ЭС).




IV. Упорядоченная форма экстрасистолии – аллоритмия – правильное чередование

ЭС с нормальными синусовыми циклами Р-QRST):

1. Бигеминия – ЭС следует за каждым нормальным сокращением (1:1).

2. Тригенимия (2:1).

3. Квадригеминия (3:1) и т. д.



Рис. 5.8. Различные варианты аллоритмической (правильно повторяющейся)

желудочковой экстрасистолии (ЭСЖ): а бигеминия; б, в тригеминия; г квадригемшшя

ЭС – одно из самых частых нарушений ритма сердца. У здоровых людей экстрасистолия носит функциональный характер может провоцироваться различными вегетативными реакциями, эмоциональным напряжением (смех, гнев, страх), курением, злоупотреблением крепким кофе, чаем, алкоголем и т.д. Такая экстрасистолия, как правило, не требует применения специальных противоаритмических препаратов и проходит самостоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов.

Гораздо более серьёзны в прогностическом отношении ЭС органического происхождения: острый инфаркт миокарда, хроническая ИБС, АГ, ревматические пороки сердца, миокардит.

«Опасными» являются желудочковые экстрасистолы (особенно групповые при остром инфаркте миокарда — опасность фибрилляции желудочков.

Жалобы: на перебои в работе сердца, периодически сильные удары сердца с чувством остановки (замирания) сердца. При желудочковых ЭС могут быть обмороки, а при групповых ЭС – головокружение, тошнота.

Предсердные экстрасистолы.

Очаг возбуждения возникает в предсердиях.


ЭКГ признаки:

1. экстрасистолический зубец Р' расположен перед комплексом QRS, может быть положительным (при ЭС из верхних отделов предсердий) и отрицательным (при ЭС из нижних отделов предсердий).

2. Интервал Р-Р перед ЭС короче нормального.

3. Интервал P-Q не изменен или несколько укорочен, желудочковый комплекс не изменен.

4. Иногда экстрасистолический Р' может наслаиваться на предыдущий Т.

Атриоветрикулярные (узловые) экстрасистолы

Очаг возбуждения возникает в АV – соединении.



Рис. ЭКГ при экстрасистолии из АВ-соединения: а экстрасистолический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, комплекс QRS и зубцы Р' сливаются друг с другом (зубца Р' экстрасистолы не видно); б экстрасистолический импульс вначале достигает желудочков, а затем предсердий, отрицательный зубец Р' расположен после желудочкового комплекса QRS'.

ЭКГ признаки:

1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения.

2. отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р ' (слияние Р' и QRS)

3. Интервал Р-Р перед ЭС короче нормального.

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

При этой ЭС возбуждение не распространяется на предсердия через атриовентрикулярный узел. Желудочки возбуждаются асинхронно: раньше тот, где возникла ЭС. В связи с нарушением хода возбуждения удлиняется время возбуждения желудочков, уширяется комплекс QRS.




Рис. ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах. При левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения QRS увеличен в отведении V1, при правожелудочковой — в отведении V6. Справа — схематическое изображение распространения возбуждения при желудочковой экстрасистоле.

ЭКГ признаки:

1. Отсутствие зубца Р.

2. Уширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS, увеличение его вольтажа.

3. Наличие дискордантного сегмента ST и зубца Т (глубокого, направленного в противоположную сторону по отношению к максимальному зубцу комплекса QRS в данном отведении).

4. После желудочковых ЭС наблюдается полная компенсаторная пауза.

При левожелудочковой ЭС QRS напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса - высокий зубец R в V1, 2. Глубокий S в V5, 6.

При правожелудочковой ЭС, наоборот, QRS напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса - высокий и широкий R в V5, 6 . Глубокий S в V1, 2.

Неотложная помощь при экстрасистолии:

Определяется вызвавшей ее причиной. Здоровые люди с неврогенной экстрасистолией в специальном лечении не нуждаются. Рефлекторная экстрасистолия проходит при лечении основного заболевания.

При экстрасистолии и сердечной недостаточности - внутривенно сердечные гликозиды и препараты калия.

При инфаркте миокарда – от 0,1 мг/кг лидокаина внутривенно.

При отягощенной для больного экстрасистолии проводится активное антиаритмическое лечение.

При наджелудочковых ЭС – комплекс седативных средств (валокардин, корвалол, настойка валерианы или пустырника и ß-адреноблокаторы орально в небольшой дозе.


В более тяжелых случаях вводят:

- пропранол по 1 мг внутривенно в течение 1 минуты, далее каждые 30 секунд, повышается доза на 1 мг до купирования или прием внутрь: по 40 мг 3 раза в день.

При отсутстствии эффекта:

- верапамил (внутрь по 120-160-240 мг/д или внутривенно струйно 2-4 мл 0,25% за 30 секунд) или

- кордарон (400-600 мг/д).

При отсутствии эффекта:

- новокаиноамид (5-10 мл 10% раствора в/м).

При частых ЭС (более 5 в мин), групповых, политопных и ранних ЭС:

- лидокаин 5,0 мл 2% внутривенно струйно болюсом за 1-2 минуты, затем каждые 5 минут по 50 мг, до достижения суммарной дозы 200 мг. Затем препарат вводят внутривенно капельно (до достижения дозы 120-200 мг).

При отсутствии эффекта:

- новокаиномид 10% - 10,0 мл внутривенно струйно.

Если не получено позитивного эффекта в течение 1-2 часов проводят ЭИТ (электроимпульсная терапия).

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардияэто внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Он обусловлен частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ-соединения или из желудочков.

Приступ пароксизмальной тахикардии продолжается обычно от нескольких секунд до нескольких часов, лишь изредка дольше.

Выделяют:


  1. суправентрикулярные формы:

а) предсердная;

б) атриовентрикулярная

  1. Желудочковая форма.

Причины:

    • органические болезни сердца;


    • тиреотоксикоз;

    • передозировка сердечными гликозидами, ß2-аэрозомными агонистами;

    • рефлекторная тахикардия при заболеваниях ЖКТ и шейном остеохондрозе.

Суправентрикулярная тахикардия часто встречается у здоровых, а пароксизмальная желудочковая тахикардия – исключительно у тяжелых сердечных больных.

Клиника: ощущение резкого сердцебиения, стеснение в груди, слабость. Если приступ длится долго, могут появиться боли в области сердца по типу стенокардии, одышка, боли в правом подреберье, головокружение, обморок, тошнота, рвота. Заканчивается приступ внезапно ощущением остановки сердца и прекращения сердцебиения. После приступа выделяется много светлой мочи.

Объективно: кожные покровы бледные, Рs часто более 150 ударов в минуту, может быть пульсация ярёмных вен.

При аускультации сердца: I тон на верхушке усилен (из-за малого наполнения желудочков), II тон над аортой ослаблен (снижение АД). Диастолическая фаза укорочена, поэтому ритм сердца напоминает таковой у плода (эмбриокардия).
Предсердная пароксизмальная тахикардия

Источник частых патологических импульсов расположен в предсердиях.



ЭКГ признаки:

1. Интервалы R-R сильно укорочены, но равны один другому. ЧСС140-250 в мин.

Ритм правильный.

2. Начало и окончание приступа внезапное.

3. Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного,

деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р' .

4. Комплекс QRS не изменён.

Пароксизмальная тахикардия из AV-соединения

Источник частых патологических импульсов расположен в AV-соединении.


ЭКГ признаки:

1. Интервалы R-R сильно укорочены, но равны один другому. ЧСС140-220 в мин.

2. Ритм правильный.

3. Наличие в отведения II, III, aVF отрицательных зубцов Р' расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ.

4. Комплекс QRS не изменён.

5. Начало и окончание приступа внезапное.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Источник частых патологических импульсов расположен в проводящей системе желудочков – пучка Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах Пуркинье.



Рис. ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии. Эктопический очаг расположен в левом желудочке, поэтому форма комплекса QRS напоминает таковую при левожелудочковой экстрасистолии или блокаде правой ножки пучка Гиса. Предсердия возбуждаются в своем ритме, а желудочки—в своем; имеется атриовентрикулярная диссоциация.

ЭКГ признаки:

1. Интервалы R-R сильно укорочены. ЧСС140-220 в мин. В большинстве случаев

ритмправильный.

2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным

расположением сегмента RS-T и зубца T.

3. Наличие полной AV диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубца Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами
QRST синусового происхождения.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Купирование суправентрикулярной тахикардии:

1. При нестабильной гемодинамике – ЭИТ и госпитализация.

2. При стабильной гемодинамике:

а) вагусные пробы:

- задержка дыхания (вздох с последующей задержкой дыхания);


- форсированный кашель;

- стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

- проглатывание корки хлеба;

- погружение лица в холодную воду с осторожностью;

- проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) – риск повреждения

сетчатки;

- массаж синокаротидной зоны (в области сонной артерии).

При отсутствии эффекта: через 2 минуты:

- верапамил – 5-10 мг внутривенно под контролем АД или сразу начать с:

- новокаинад – 10% - 5-10 мл на физ.растворе под контролем АД, возможно введение в одном шприце мезатона 1% - 0,1-0,3-0,5 мл.

При пароксизмальной желудочковой тахикардии:


  1. Нестабильная гемодинамика – ЭИТ и госпитализация.

  2. Стабильная гемодинамика:

- лидокаин 2% - 5-6 мл и каждые 5 минут по 2-3 мл внутривенно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг.

При отсутствии эффекта:

- новокаинамид 10: - 5-10 мл на физ.растворе (под контролем АД), возможно введение в одном шприце мезатона 1% - 0,1-0,3-0,5 мл. Можно начать сразу с новокаинамида. Нет эффекта госпитализация.

  1. Нарушение возбудимости и проводимости

Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)

Причины: в молодом возрасте: ревматизм, миокардит, митральные пороки сердца, а в пожилом и старческом возрасте: ИБС, ОИМ; атеросклеротический кардиосклероз, тиреотоксикоз. В настоящее время до 30% случаев - это наследственная (идиопатическая) форма, без заболеваний сердца.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, — нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.


Клиническая картина мерцания предсердий. Субъективные ощущения зависят от частоты сокращения желудочков. При тахиаритмическом мерцании предсердий (сокращения желудочков 120-160): сердцебиение, слабость, одышка, быстрая утомляемость, аритмичная работа сердца. При нормосистолической форме (60 - 80) жалоб нет. При брадисистолической форме (до 60) отмечаются головокружения. На основании продолжительности мерцания предсердий различают две формы - пароксизмальную (до 48 часов) и постоянную длительность превышает 2 недели. Обе формы трепетания предсердий могут переходить в мерцание (фибрилляцию) предсердий.

При объективном обследовании больного обнаруживается абсолютная аритмия сокращений сердца и меняющаяся интенсивность I и II тонов сердца из-за неодинакового наполнения желудочков кровью, дефицит пульса (частота пульса меньше числа сокращений желудочков). Пульс неритмичный, неравномерный.



ЭКГ признаки:

1. Зубцы Р отсутствуют.

2. Различные по продолжительности интервалы R-R (неправильный желудочковый

ритм).

3. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше в отведениях V1-2, II, III, aVF.

4. QRS в большинстве случаев не изменён.

5. Сегмент S-T и зубец T могут быть деформированы волной f.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200—400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Клиническая картина трепетания предсердий. Субъективное восприятие трепетания предсердий зависит от его формы. При правильном ритме желудочков и выраженной тахикардии больной может отмечать только резкое сердцебиение. При неправильном и частом ритме желудочков он жалуется на учащенное сердцебиение. Объективные данные аналогичны таковым при мерцании предсердий. Чаше всего трепетание предсердий возникает в виде внезапно начинающихся приступов сердцебиений (пароксизмальная форма).




ЭКГ признаки:

1. Выделяют правильную и неправильную формы трепетания предсердий. При

правильной форме интервалы R-R одинаковы, а при неправильной форме - различны. 2. Зубца Р нет, вместо него - большие волны F. Они могут быть положительными и

двухфазными.
3. Интервалы между волнами трепетания одинаковы. Комплекс QRS нормальной

формы и продолжительности.

Лечение:

1. Антиаритмические препараты: хинидин, новокаинамид.

2. β – блокаторы: карведилол.

3. Антагонисты Ca: верапамил.

Неотложная помощь при мерцательной аритмии

При пароксизме фибрилляции предсердий фармакологическая или электрическая кардиоверсия по неотложным показаниям показана пациентам с нестабильной гемодинамикой. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия гемодинамически стабильным пациентам показана при повторных пароксизмах с уставленным эффективным методом восстановления ритма при пароксизмах длительностью менее двух суток.

Алгоритм оказания помощи:


  1. Оценить состояние больного (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы).

  2. Помочь придать удобное положение.

  3. Создать полный покой.

  4. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.

  5. Ингаляции кислорода.

  6. Приготовить и ввести:

- новокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5-10 мл на физрастворе) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% р-ра мезатона 0,1-0,3-0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл р-ра калия и магния аспартата);

- вводить амиодарон по схеме: в/в стуйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл на 5% р-ре глюкозы) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут, или дигоксин (строфантин) 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10–20 мл физ. р-ра) с 10 мл раствора калия и магния аспартата в/в медленно;


При отсутствии эффекта, нарастании нарушения кровообращения – ЭИТ.

- Для снижения частоты желудочковых сокращений: вводить дигоксин (строфантин) 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл на 0,9 % растворе натрия хлорида) в/в медленно, или верапамил 10 мг (0,25% – 4 мл на физ.р-ре) в/в медленно, или пропранолол 5 мг (0,1% - 5 мл на 0,9 % растворе натрия хлорида) в/в медленно (или 40-80 мг сублингвально) под контролем АД.

NВ! Препараты 1 класса (прокаинамид, новокаинамид) не назначать пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Пациентам после инфаркта миокарда препараты первого класса назначать в сочетании с β - адреноблокаторами.
Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Трепетание желудочков это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса, локализованного в желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым (до 200—500 в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.

При трепетании желудочков волна возбуждения циркулирует по мышце желудочков ритмично по одному и тому же пути, а при мерцании направление движения волны возбуждения постоянно меняется, что приводит к нерегулярному беспорядочному возбуждению и сокращению отдельных групп мышечных волокон желудочков — фибрилляции желудочков (см. рис.).

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков являются одной из частых причин внезапной смерти больных с ОИМ, хронической ИБС, АГ, миокардитами, аортальными пороками сердца и т.д. Возникновение трепетания и мерцания желудочков у этих больных равносильно остановке кровообращения, поскольку столь частые сокращения желудочков (тем более хаотичное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков при их фибрилляции) неэффективны в гемодинамическом отношении.


Симптомы: потеря сознания, резкая бледность, Ps и АД не определяется.



Рис. ЭКГ: а - трепетание, б - мерцание (фибрилляция) желудочков. Трепетание вызвано правильным круговым движением, мерцание — неправильным вихревым движением волны возбуждения по желудочкам.

ЭКГ признаки:

1. Основным признаком трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.

2. При мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

1. Как можно раньше – дефибрилляция.

Энергия первого разряда – 360 Дж. При отсутствии эффекта сразу же наносится второй разряд – 360 Дж.

2. При невозможности немедленной дефибрилляции – нанести удар кулаком в область грудины;

3. Начать непрямой массаж сердца и ИВЛ;

4. Если после первой серии разрядов ритм не восстановлен, вводится адреналин 1 мл 0,1% раствора в 10 мл физраствора внутривенно (при наличии доступа – в центральную вену), внутрисердечно или эндотрахеально – через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану (в этом случае доза удваивается), возобновляется непрямой массаж сердца и ИВЛ, после чего наносится разряд в 360 Дж. Введение адреналина можно повторять каждые 3-5 минут.

5. ФЖ, сохраняющаяся после проведения перечисленных мероприятий, является показанием для введения антиаритмических препаратов. Лидокаин вводится внутривенно струйно в дозе 120 мг (6 мл 2% раствора) с последующим капельным введением 200-400 мг на 200 мл физ. раствора или поляризующей смеси, 30-40 капель в минуту. Затем следует продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ и через 1-2 минуты повторить дефибрилляцию.


6. При продолжительных реанимационных мероприятиях (через 8 - 10 минут) показано быстрое внутривенное капельное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

В условиях отсутствия лабораторного контроля необходимое количество ощелачивающего раствора рассчитывается исходя из того, что 1 литр 4% раствора содержит 476 ммоль гидрокарбоната натрия. Если 1 мл раствора соответствует 0,5 ммоль, то первое введение 4% раствора гидрокарбоната натрия проводят из расчета 2 мл/кг, последующие введения – из расчета 1 мл/кг.

7. Реанимационные мероприятия следует продолжать не менее 30 мин.

8. После восстановления синусового ритма необходимо продолжить внутривенное капельное введение лидокаина.

Профилактика аритмии:


Первичная: адекватное и своевременное лечение имеющихся острых или хронических заболеваний.

Вторичная: (когда установлен конкретный вид аритмии).

При брадикардии вторичная профилактика не осуществляется.

При тахикардиях используется ряд антиаритмических препаратов:

  • Адреноблокаторы (Анаприлин, Эгилок, Атенолол, Конкор);

  • Антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем);

  • Кардарон;

  • Соталекс;

  • Аллапинин;

  • Пропанорм и другие.

ВНИМАНИЕ! Препараты, обладающие антиаритмическим действием категорически запрещено принимать без назначения врача, поскольку на фоне их приема могут возникнуть жизненно опасные состояния, в том числе усугубление течения или появления нового вида аритмии.

Экстрасистолия.

Экстрасистолия – это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела (предсердий) или всего сердца под влиянием патологического эктопического импульса, не из синусового узла.

Основные причины развития экстрасистолии:

1. Функциональные и нейрорефлекторные (экстракардиальные – на фоне неизмененной структуры сердца, но дисбаланса вегетативного влияния на сердце), возникающие при патологии ЖКТ, легких, средостения, фибромиоме матки, шейном остеохондрозе с корешковым синдромом, эмоциональном стрессе, климактерических или эндокринных нарушениях.


2. Органические вследствие патологии миокарда и коронарных сосудов (ИБС, АГ, пороки сердца, легочное сердце, кардиомиопатии, миокардиты, дистрофия миокарда при алкоголизме, анемии, тиреотоксикозе).

3. Очаговая инфекция (хронический тонзиллит).

4. Интоксикации лекарствами (например, аэрозолями β 2 – агонистов).

5. Нарушения КЩР, электролитов и гипоксия.

Классификация:

- предсердная (наджелудочковая);

- желудочковая;

- единичные, парные, групповые;

- "опасные" экстрасистолы (при остром инфаркте миокарда – опасность фибрилляции желудочков);

- органические и функциональные.

Симптомы: "замирание сердца, сердцебиение, толчки в груди", боли в грудной клетке, усталость, дискомфорт в животе. При желудочковых ЭС могут быть обмороки, а при групповых ЭС – головокружение, тошнота.

На ЭКГ для предсердной экстрасистолы признаки:

- преждевременное появление сердечного комплекса;

- сохранение зубца Р, который может быть несколько деформирован и наслаиваться на предыдущий зубец Т;

- нормальная форма QRS;

- Нерезко выраженное удлинение сегмента Т-Р после экстрасистолы.

Признаки желудочковой экстрасистолии:

- преждевременное появление желудочкового комплекса;

- отсутствие зубца Р;

- деформация комплекса QRS;

- зубец Т увеличивается в размерах и направлен в противоположную

максимальному зубцу QRS сторону, положителен – при глубоком S;


- длинная компенсаторная пауза после экстрасистолы.

Неотложная помощь:

Определяется вызвавшей ее причиной. Здоровые люди с неврогенной экстрасистолией в специальном лечении не нуждаются. Рефлекторная экстрасистолия проходит при лечении основного заболевания.

При экстрасистолии и сердечной недостаточности - внутривенно сердечные гликозиды и препараты калия.

При инфаркте миокарда – от 0,1 мг/кг лидокаина внутривенно.

При отягощенной для больного экстрасистолии проводится активное антиаритмическое лечение.

При наджелудочковых ЭС – комплекс седативных средств (валокардин, корвалол, настойка валерианы или пустырника и ß-адреноблокаторы орально в небольшой дозе.

В более тяжелых случаях вводят:

- пропранол по 1 мг внутривенно в течение 1 минуты, далее каждые 30 секунд, повышается доза на 1 мг до купирования или прием внутрь: по 40 мг 3 раза в день.

При отсутстствии эффекта:

- верапамил (внутрь по 120-160-240 мг/д или внутривенно струйно 2-4 мл 0,25% за 30 секунд) или

- кордарон (400-600 мг/д).

При отсутствии эффекта:

- новокаиноамид (5-10 мл 10% раствора в/м).

При частых ЭС (более 5 в мин), групповых, политопных и ранних ЭС:

- лидокаин 5,0 мл 2% внутривенно струйно болюсом за 1-2 минуты, затем каждые 5 минут по 50 мг, до достижения суммарной дозы 200 мг. Затем препарат вводят внутривенно капельно (до достижения дозы 120-200 мг).

При отсутствии эффекта:

- новокаиномид 10% - 10,0 мл внутривенно струйно.

Если не получено позитивного эффекта в течение 1-2 часов проводят ЭИТ (электроимпульсная терапия).

I. Нарушение образования импульса.


1. Нарушение автоматизма синоатриального - СА-узла:


  • Синусовая тахикардия

  • Синусовая брадикардия

  • Синусовая аритмия

  • Синдром слабости синусового узла

2. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических

центров:

  • Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы.

  • Ускоренные эктопические ритмы.

  • Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

3. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушение нарушением

автоматизма:

  • Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

  • Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

  • Трепетание предсердий.

  • Мерцание (фибрилляция) предсердий.

  • Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушение проводимости:

  1. Синоатриальная блокада.

  2. Внутрипредсердная блокада.

  3. Атриовентрикулярная блокада (I, И, III степени).

  4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса).

  5. Асистолия желудочков.

  6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

III. Комбинированные нарушения ритма (парасистолия, атриовентрикулярные

диссоциации и др.).

Аритмии сердца. Определение. Классификация. Этиология. Клинические симптомы. Данные ЭКГ при синусовых тахикардии, брадикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии. Принципы лечения и неотложная помощь. Наблюдение и уход за больными.