prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 3
ГЛАВА 5 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ


5.1. Боль и обезболивание

Достижение полноценного обезболивания необходимо не только для создания наилучших условий проведения оперативного вме­шательства. Противостояние боли — первостепенный моральный долг любого медицинского работника, стремящегося облегчить страдания больного человека.

Боль как защитная реакция организма возникает при любых видах нарушения целостности тканей под воздействием повреж­дающих факторов.

Боль — это субъективное ощущение, возникающее в ответ на сверхсильное или разрушительное воздействие какого-либо трав­мирующего фактора. Под влиянием болевых раздражителей изме­няются и перестраиваются все физиологические процессы в орга­низме. Клинически болевые реакции проявляются нарушением гемодинамики, обмена веществ, дыхания, что особенно выраже­но при операциях на жизненно важных органах у ослабленных больных, детей, а также у пациентов пожилого и старческого воз­раста.

Обезболивание — это комплекс мероприятий, направленных на устранение у больного болевых ощущений при выполнении ме­дицинских манипуляций и операций.

Анестезиология — это наука о защите организма больного от операционной травмы и ее последствий, сохранении функций всех органов во время хирургического вмешательства.

В процессе возникновения болевого чувства выделяют три эта­па: раздражение болевых рецепторов; проведение нервного им­пульса по чувствительным проводящим путям центральной не­рвной системы; ощущение боли (корковые центры и ретикуляр­ная формация головного мозга, анализирующие ощущение и фор­мирующие болевое чувство).

Различают местное и общее обезболивание.

5.2. Местное обезболивание

Местное обезболивание (местная анестезия) — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в опре­деленной части тела при полном сохранении сознания. При этом

другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание ис­пользуется для проведения хирургических манипуляций и неболь­ших операций, а также для лечения болевых синдромов.


Преимуществами местной анестезии являются сохранение со­знания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие спе­циальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполне­ния.

К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллер­гические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность использования при обшир­ных и травматичных операциях, когда требуется полная мышеч­ная релаксация (расслабление), и у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и дру­гие методы защиты от операционной травмы.

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30—40 мин до операции. Для этого вводят препараты седативного (успока­ивающего) действия — седуксен, реланиум, нейролептики (гип-нотики) — дроперидол, наркотический анальгетик — напри­мер, промедолом. Для профилактики аллергических осложне­ний вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Механизм действия местных анестетиков основан на их спо­собности проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую «денатурацию» белка клетки, нарушать окислительно-восстано­вительные реакции в клетке и в результате этого блокировать про­ведение нервного импульса в центральную нервную систему.

Виды местного обезболивания. В зависимости от места воздей­ствия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

Поверхностная, или терминальная, анестезия. Данная анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с не­рвными окончаниями, проникая через кожу или слизистые обо­лочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения тер­минальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Глубокая анестезия. Выделяют два вида глубокой анастезии.


Инфильтрационная анестезия наступает путем ту­гой инфильтрации (пропитывания) тканей строго послойно рас­твором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Метод известен во всем мире как метод «ползучего инфильтрата», разработанный русским хирургом А. В. Вишневским

*iA,

в 1928 г. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубжележащих нервных окончаний.

Проводниковая анестезия развивается вследствие бло­кады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводниковой анестезии утра­чивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при оперативных вмешательствах на пальцах проводится анестезия по Оберсту— Лукашевичу, когда раствор анестетика вводят подкожно в проек­ции нервных стволов по внутренним поверхностям пальца с двух сторон (рис. 5.1).

Разновидностями проводниковой анестезии являются спинно­мозговая и эпидуральная анестезия (цв. вклейка, рис. 11). При спин­номозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) — в перид-уральное пространство (рис. 5.2). Анестетик действует на чувстви­тельные и двигательные корешки и вызывает обезболивание и релаксацию (расслабление) всей иннервируемой области. Данный вид анестезии используется при операциях на органах малого таза, нижних конечностях и выполняется только врачом.

Клиническая характеристика местных анестетиков. Кокаин. Как анестетик кокаин используется для анестезии слизистых полости рта, носа, гортани (смазывание или орошение 2—5 % раствором) или конъюнктивы и роговицы (1 — 3 % раствор).

Новокаин (прокаин). В основном новокаин применяется для ин­фильтрационной (0,25 и 0,50 % раствор) и проводниковой анес­тезии (1 и 2 % раствор). В течение многих лет он был стандартным местным анестетиком. Новокаин характеризуется выраженным ме-стноанестезирующим эффектом и относительно низкой токсич­ностью. Для продления действия раствора к новокаину добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по одной капле на 10 мл раствора новокаина.


Дикаин (пантокаин). Дикаин в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анесте­зии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % раствора.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для



Рис. 5.1. Проводниковая анесте зия по Оберсту—Лукашевичу



Рис. 5.2. Положение больного при выполнении спинномозговой анестезии

анестезии слизистых оболочек используют 4—10 % растворы; в глаз­ной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5 — 2,0 % раствор (до 50 мл); для инфильтрационной анестезии — 0,25 — 0,50 % растворы.

Тримекаин (мезокаин). Тримекаин в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии использу­ют 0,25 и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл, для проводниковой анестезии — 1 (100 мл) или 2 % (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 3 % раствора тримекаин в количестве 7—10 мл применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2 — 3 мл 5 % раствора.

Бупивакаин (маркаин). Для инфильтрационной анестезии ис­пользуют 0,25 % раствор, для эпидуральной — 0,5 % раствор. Дли­тельность действия препарата при инфильтрационной анестезии составляет 7—14 ч; спинномозговой и эпидуральной — от 3 до 5 ч.

Новокаиновые блокады. Блокада — это локальное введение рас­твора новокаина разных концентраций и количеств иногда в со­четании с другими веществами для получения лечебного эффекта. Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного.

Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблю­дении правил асептики в положении больного, удобном для вы­полнения блокады. После блокады больной в течение 2 ч должен находиться в постели.


Блокада места перелома — один из наиболее простых и эффек­тивных методов обезболивания при переломе кости. При этом обес-

печивается блокада нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения.

Циркулярную {футлярную) новокаиновую блокаду поперечного се­чения конечности проводят при значительных повреждениях тка­ней конечности, а также перед снятием длительно находившего­ся на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления (рис. 5.3). Выше участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркуляр-но из разных точек в мягкие ткани на всю глубину до кости вводят до 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову показана при переломах костей таза. В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположен­ную на расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости под­вздошной кости. При двусторонней внутритазовой блокаде с каж­дой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора новокаина.

Паравертебральная блокада межреберных нервов показана при множественных переломах ребер. Для блокады межреберных не­рвов раствор новокаина вводится в точки, расположенные не­сколько латеральнее паравертебральной линии под каждое повреж­денное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра. Используется 1 % раствор новокаина в количестве 6—8 мл для каждой инъекции.

Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах груд­ной клетки с повреждением органов грудной полости. Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мыш­цы (рис. 5.4).

Паранефральная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, парез кишечни-



Рис. 5.3. Футлярная блокада плеча

Рис. 5.4. Шейная вагосимпати­ческая блокада по Вишневскому

ка), травме живота и забрюшинного пространства, синдроме дли­тельного сдавления. Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач опре­деляет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновре­менно вводя новокаин (рис. 5.5).

Короткая блокада выполняется для лечения воспалительного процесса. Раствор новокаина в концентрации вводится вблизи очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание воспали­тельного инфильтрата.

Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анесте­зии чаще возникают при индивидуальной непереносимости пре­парата, превышении допустимой дозы, случайном введении с кровеносный сосуд или при погрешностях в технике проведения обезболивания.

Различают местные и общие осложнения анестезии.

Местные осложнения. Местными осложнениями являются ра­нения кровеносного сосуда, травмирование нервов и сплетений, а также рядом расположенных органов, воздушная эмболия, ин­фицирования при пренебрежении правилами асептики и анти­септики.

Общие осложнения. Первыми признаками развивающегося об­щего осложнения на введение анестетика является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокруже­ние, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями



Рис. 5.5. Положение больного при выполнении паранефральной блокады

по Вишневскому


могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматоз­ное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.


Профилактика осложнений. Для профилактики осложнений не­обходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, инте­ресуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение.

Если раньше больному местная анестезия не применялась, то необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибин­товывают на 10—12 ч. Появление гиперемии или кожного дерма­тита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Для профилактики осложнений не­обходимо выполнять определенные правила:

• применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

• внимательно следить за состоянием пациента во время прове­дения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;

• не превышать максимально допустимых доз анестетика;

• пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен со­судосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасыва­ние;

• перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная про­ба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь.

При возникновении осложнения фельдшер должен быстро и грамотно помогать врачу вывести пациента из тяжелого состоя­ния. Он должен знать все возможные опасные для жизни изме­нения в работе органов и систем, заранее приготовить необхо­димые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппара­туру.

Препараты для местной анестезии являются сильнодейству­ющими средствами, способными вызывать побочные эффекты и осложнения. Одной из причин тяжелых осложнений является ис­пользование повышенной концентрации раствора местного ане­стетика. Фельдшер должен четко знать, какая концентрация ане­стетика соответствует выбранному методу анестезии


Роль фельдшера в проведении местного обезболивания. Подго­товка к местной анестезии начинается с выявления приоритет­ных проблем пациента и их решения. Это могут быть физические проблемы, связанные с болью или беспомощностью пациента. Фельдшер должен помочь ему справиться с этим состоянием, сво­евременно выполнить назначенное врачом обезболивание, спо­койно и доброжелательно провести все необходимые мероприя­тия по уходу и личной гигиене пациента.

Потенциальной социальной проблемой пациента может быть боязнь потерять работу, остаться инвалидом, и в этом случае фельд­шер должен убедить пациента в его нужности для общества, се­мьи, поддержать больного в трудную минуту принятия решения.

Немаловажно обеспечить пациенту моральный и душевный покой, позаботиться о полноценном отдыхе и ночном сне, свое­временно выполнить вечернюю премедикацию с применением снотворных средств.

Фельдшер должен тщательно и добросовестно провести непо­средственную подготовку пациента к предстоящей операции — санитарную обработку, смену белья, обработку операционного поля и другие процедуры.

Фельдшер готовит необходимые медикаменты, инструмента­рий и аппаратуру для местной анестезии. В основной набор вхо­дят: шприцы объемом 5, 10, 20 мл; иглы инъекционные или спе­циальные (для перидуральной или спинномозговой анестезии) разной длины и диаметра; новокаин или другой анестетик в нуж­ной концентрации; стерильная емкость для новокаина; раствор адреналина в ампулах — добавляют две-пять капель 0,1 % раствора на 100 мл новокаина при инфильтрационной анестезии и одну каплю на 1 мл новокаина или дикаина при терминальной (поверх­ностной) анестезии.




следующая страница >>