prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 18 19
НЕОНАТОЛОГИЯ
ЗАДАЧА № 1.
Девочка Р. 5 дней от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100г, длинна тела 51см. Первые дни теряла в массе, масса на 4-е сутки составила 2950г, на 5-е сутки появилось нагрубание молочных желез.

Задание:1. Пограничные сост. -физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, половой криз, транзиторный катар кишечника, мочекислая нефропатия. 2. потеря массы тела в первые дни происходит за счет физиоло г. потерь(моча, кал, с дыханием) 3. Весовая кривая вближайшие дни достигнет исходного уровня. 4. нагрубание молочных ж. состояние, появляющееся у 2 / 3 новорожденных детей(чаще у девочек)связано с высоким уровнем половых гормонов в крови матери и пуповинной крови ребенка и женском молоке(прогестерон, эстрадиол, эстриол, пролактин), достигает максимума к 8-10 дню, затем постепенно степень нагрубания уменьшается, необходимо соблюдение правил гигиены и местно сухое тепло или компрес скамфорным спиртом. 5. физиологическое шелушение кожных покровов возникает на 3-5 й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании, чаще на животе и груди, особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей, проходит самостоятельно. 6. изменение частоты и характера стула связана с транзи-м. катаром и дисбактериозом кишечника. Происходит заселение кишечника м / о(при прохождении родовых путей, сосании груди и тд. ) и переход на лактотрофный тип питания (бифидумфактор ж. молока) в норме он продолжается до 14-15 дня далее надо подходить диференцированно. Экстренной коррекции не требует. 7. анализ крови соответствует возрасту нейтр. =лф. физ. перекрест. 8. В общ. анализе мочи присутствуют соли мочевой кислоты это связано с катаболической направленностью обмена веществ и распадом большого количества клеток (в основном лейкоцитов), из нуклеиновых к-т. ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых является мочевая к-та. 9. БХ. крови повышен непрямой Б. т. к. идет гемолиз фетального гемоглобина, аферментотивная активность печенинизкая. 10. 11. 12. кормить грудным молоком. 13. Пограничные состояния, реакции, отражают процесс приспособления к родам, новым условиям жизни, длительность от 2, 5 до 3, 5 нед., а унедоношенных и более. 14. Ранний неонатальный до 7 дня и поздний неонатальный с 7 до 28 дня периоды.

ЗАДАЧА № 2. девочка О., 4 дней находится в родильном доме. Из анамнеза –ребенок от 1 береме-и., протекавшей с токсикозом в 1 й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100г, 51см. Оценка по шкале Апгар 8 / 9баллов. Закричала сразу к груди приложена через два часа после рождения, сосала хорошо. НА 3-и сутки появилась эктеричность кожных покровов.

1/DS:Физиологическая желтуха новорожденных. 2/Массово/Ростовойпоказатель=60, 7 (N-60-80/) 3/ретикулоцитоз связан с гемолизом фетального гемоглобина, С. я. =Лф. (физ. перекрест. ) 4/норма. 5/повышен непрямой Б. т. к. повышен распад фетального гемоглобина., незначительно повышен холестерин т. к. имеется холестаз. 6/ 1. Повышенным образованием Б. (N-в пуповинной крови-26-34 мкмоль/л)145 мкмоль/к г. /сут. в следствии :а) укороченной продолжительности жизни Эр. из-за преобладания Эр. с фетальным гемоглобином; б) выраженного неэффективного эритропоэза; в) увеличенного образования Б. в катоболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобина, печеночный цитохром и др. ) 2. Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся:а) сниженном захвате НБ. гепатоцитами, б) низкой способностью к глюкуранированию Б. из-за низкой активности глюкуранилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери, в) сниженной способности к экскреции Б. из гепатоцита 3. Повышенным поступлением НБ. из кишечника в кровь в связи: а) высокой активностью В-глюкуронидазы в стенке кишечника, б)поступлением части крови от кишечника через аранцев проток в нижнюю полую вену, минуя печеньт. е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции Б. в) стерильностью кишечника и слабой ребукцией желчных пегментов. 7/ ГБН. не разовьется (ГБН- по Rh- фактору, по АВО системе когда у у матери 1 (О) гр. крови, ау ребенка 2(А) или 3 (В) гр. крови. 8/ гемолиз Н b, низкая ферментативная активность печени. 9/ физ. желтуха-появляется на 2-3 день, Б. непряиой 140-150мкмоль/кг/сут., Б. пуповинной кр. 26-34мкмоль/л., общее состояние не страдает, проходит к 10 дню. -Гемолитическая ж. - имеются при рождении и появляются в первые сутки или на второй неделе жизни, длятся более 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней у недоношенных детей, протекают волнообразно, темп прироста НБ. более 5мкмоль/л/час или 85мкмоль/л/сут., уровень НБ. в сыворотке пуповинной крови –более 60мкмоль/л –на 2-е сут. жизни, максимальный уровень ПБ. более 25мкмоль/л. 10/ При высоких цифрах Б. 340мкмоль/л у доношенных и 170мкмоль/л унедо-х. риске развития билирубиновой Энцефалопатии 4 фазы –1) билирубиновая интоксикация : вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, бедность движений, монотонный крик, неполная выраженность рефлекса Морро, срыгиваниния, рвота, патологическое зевание, блуждающий взгляд. 2. ядерная желтуха : спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, переодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подёргивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, судороги, симптом заходяще солнца, нистагм, симптом Грефе, брадикардия, летаргия, повышение температуры тела. 3. пер. мнимого благополучия и исчезновения спастичности (начиная со 2-й нед. жизни), 4. пер. формирования неврологических осложнений начинается в конце периода новорождённости или на 3-5 мес. жизни: ДЦП, атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы, глухота и др. 11/ Показания к ЗПК – Б. выше 342 мкмоль/л, темп нарастания Б. выше 6, 0 мкмоль/л-ч. и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л, тяжёлой анемии (Нb менее 100г/л), у детей с гипотрофией в зависимости от степени гипотрофии от 342 до 222 мкмоль/л 12/ желтуха лечения не требует. 13/ кормить грудным молоком 14/ прогноз благоприятный.

ЗАДАЧА № 3. Мальчик Г., 1 сут. жизни, находится в родильном доме. Из анамнеза матери 25 лет, она имеет А(11) Rh отр. группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась мед. абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

1/ DS :ГБН. С большой вероятностью несовместимость по Rh фактору. 2/ уровень Б. Пуповинной крови в норме =26-34 мкмоль/л, а у ребёнка 105 мкмоль/л -является абсолютным показанием к ЗПК. 3/ надо определить группу крови и Rh принадлежность ребёнка. 4/ в общем анализе крови можно ожидать - анемию, ретикулоцитоз. 5/ на УЗИ -увеличение печени и селизёнки, снижение их эхогенности, 6/ Патогенез-скорее всего предыдущая беременность была Rh+ плодом, в результате чего произошла сенсибилизация Rh- крови матери D-антигеном Rh+ плода. И настоящая беременность судя по клинике тоже Rh+ плодом и к его Эр. в крови матери вырабатываются АТ класса IgG которые проникая через плаценту вызывают гемолиз Эр. ребёнка. (для переливания группу кр-и. ребёнка Rh-). 1. Повышенным образованием Б. (N-в пуповинной крови-26-34 мкмоль/л)145 мкмоль/к г. /сут. в следствии :а) укороченной продолжительности жизни Эр. из-за преобладания Эр. с фетальным гемоглобином; б) выраженного неэффективного эритропоэза; в) увеличенного образования Б. в катоболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобина, печеночный цитохром и др. ) 2. Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся:а) сниженном захвате НБ. гепатоцитами, б) низкой способностью к глюкуранированию Б. из-за низкой активности глюкуранилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери, в) сниженной способности к экскреции Б. из гепатоцита 3. Повышенным поступлением НБ. из кишечника в кровь в связи: а) высокой активностью В-глюкуронидазы в стенке кишечника, б)поступлением части крови от кишечника через аранцев проток в нижнюю полую вену, минуя печеньт. е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции Б. в) стерильностью кишечника и слабой ребукцией желчных пегментов. 9| 10| Ребёнку показано проведение ЗПК ( т. к. абсолютным показанием является уровень Б. в пуповинной выше 60 мкмоль/л, а у ребёнка 105 мкмоль/л ) нужна Rh- одногрупная кровь в количестве 170-180 мл /кг, перед проведением ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинаютпроцедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных 20 мл) крови ребёнка ; количество ввелённой крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же сколько выводят) ; операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин. чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч., на каждые 100мл крови надо ввести 1мл 10% р-р. кальция глюканата, определить уровень Б. до ЗПК и после его проведения. После операции необходимы анализы мочи, а через 1-2 час. необходимо определить уровень глюкозы. 2. Фототерапию. 3. Фенобарбитал 3-4 мг/кг на 5 дней. 4. кормить адаптированными молочными смесями до получения отрицательного титра АТ в груд-м. молоке. 12/ осложнения-билирубиновая интоксикация, билирубин-я. Энцефалопатия. 13/ после мед. аборта ввести анти-D-глобулин 200-250 мкг в течение 24-72 ч после операции. 14/ 15/ Невропатолог, педиатр, .


3. М. Г, 1сут. жиз, в роддоме.

1. Дз:ГБН (с >-й вероятностью обусл. Rh-несовместимостью)

2. ЗПК:Б/р пуп. крови >60 мкмоль/л(тут-105)=абсолютн показатением для ЗПК+низк. ур-нь Нв периф. крови–149г\л(абс. показ. -со 100).

3. Доп. обсл:для уточн. д-за-опред-е гр. крови и Rh-фактор у ребенка. 4. ОАК:анем, рет-з, псевдолейк-з из-за увелич. нормо-, эритробластов. 5. УЗИ: увеличение печени и селезенки.

6. ПЗ: с 16-18 нед. бер-ти Эр плода обнар. в крови матери, max выраж трансплацентарн трансфузия во время родов. Во время 1ой бер-ти Эр плода, имеющие Rh ф-р проник. в орг-м матери и запускают син-з Rh-ат. Во время бер-ти из-за небольш. кол-ва Эр плода, проникающ. к матери, и иммуносупрессии в орг-ме беременн. 1вичн. имм. ответ у матери снижен, но после рожд-я ребенка(=>много Эр проникает в кровоток матери+снятие иммуносупрессии), происх. активн. син-з Rh-ат, кот проник. к Rh + плоду при следующ. бер-тях.

7. Группы. кр:АВО-сист-эритр. содерж. аг-агглютинин1(0), 2(А), 3(В), 4(АВ). Плазма. содержит ат-агглютиногены(1, , 2, 3, 4-0). Гемолиз, если встреч. Аи, Ви. Rh-ф-р по Виннеру–Rh1(C), Rh0(D), Rh’’(E), hr1(с), hr0(d). hr’’(e), Rh0=Rh+Др. сочетан-оч. редко.

Еще есть гр. кр. по Келли, Дабби, Кид, Льюис, С, М.

Перелив. эр-массы:1ю-всем, 2ю-2, 4, 3ю-3, 4, 4ю-4й. Rh+=>Rh+. Rh-=>всем. Перелив. плазм:4ю-всем, 3ю-3, 1;2ю-2, 1;1ю-1(в плазме Rh нет)

8. Особ-ти обмена б/р у н/р: а) повыш. образов-е б/р, укороч. продолж-ть жизни эритр. и Нв, неэффек-ть эритропоэза, катабол. направл-ть ОВ;б) сниж. f-ная способ-ть печ(сниж. захват б/р-на гепатоцитами(гц), низк. акт-ть глюкуронилтрансфер, уридиндин- фосфоглюкозодегидрогеназы, сниж. способ-ть экскреции б/р гц-тами) в)Увел. поступл. НБ из киш-ка в кр.

9Наблюд-е в женск. конс-ции: опред-е титра ат в кр. матери 1р\мес до 32нед, 2 р\мес на 32-35н, далее-1рвнед. Амбулат. проведение курсов неспецифич десенсибилиз:по 10-12 дн на 10-12, 22-24 и 32-34 нед. В\в 20% глюк, 5% аскорб к-та, ККБ, внутрь рутин, метионин, Fe, Са-глюконат, вит Е. УЗИ в динамике: с 20-24 нед – каждые 3-4 нед(плацентометрия, фетометрия, дыхательн акт-ть плода) при сроке 34-36 нед напр в роддом при Rh-сенсиб, в 36-37нед при АВ0 сенсиб. – опред-е оптич. плотности б/р в окопл. водах. Лучше родоразреш. ч/з естес. род. пути, бережн. вед-е родов, пережим. пупов. сразу после родов


10. Леч-е: ЗПК:раннее 1-2 сут м-дом Даймонда. Абсол:у донош= н. б/р>342, прирост>6мкмоль/ч, желтуха/выраж. бледн. при рожден, НБ в пупов. кр. >60 мкмоль\л, низк. Нв<100 г\л-несовм-ть по гр. и ф-ру д. б. доказана. Н/нош:прирост->3, 4, пупов. -34, н. б/р>170(каф). Заменяют 2мя ОЦК(=170мл/кг). При Rh конфликте-вводят одногрупн кро, Rh-, не>2-3д. консервации, 170-180мл/кг, если н. б/р>400=>250-300мл/к г. При АВО эр-массу 1(0) и одногруппн. с кровью ребенка или 4(АВ) плазму в соотн 2:1. Заведение на 5см, снач. ввод. плазму или 10% альб-для связ. токс. б/р-5-8мл/к г. Кр. подогрет. до35-37град. Отсас. желуд. сод-ое. Вывод. 30-40мл(н/нош-20). Ввести на 50мл>выведенной. При полицитемии-одинаково. Медл, 3-4мл/мин. Чередуют вывед/ введ по 20мл(н/нош-10). После кажд. 100мл-10%глюкСа=1, 0;5%глюкоза-2, 0 (борьба с ацидозом). Заканч. 20-25мл плазмы или 10%альб+5%сода- 5-10мл. Ан. мочи-сразу, ч/з 2ч-глюкоза кр. Фототерап=начин. при н. б/р у донош-205, н/нош-171, низк. mт-100-150. Фотоокисл. н. б/р с обр-е6м биливердина, он водораств=>выв. с мочой и стулом+конфигурационн. изм-я н. б/р на водораст. изомеры+структ. изомер с длит-тью полувыв. 2ч. Лампы синего и белого света. Длит-ть 72-96ч, перерыв в фототер. не>3ч+инфуз. тер: 5%глюк, адсорб(смекта, агар-агар, холестирамин) +фенобарб(20мкг/кг/сут на 3приема-1д, далее-3, 5-4мг/кг), зиксарин.

11. Вскармлив:кормлен. начин. ч\з 2-6 часов после рожд. донорск. мол. (10хn), до исчезновения изоантител в молоке матери (2-3 нед).

12. Осл-я: ранние=гипогликемия, отечный, геморрагич, кардиопатич с-м, с-м сгущения желчи. Поздние=нормохром, гипохромн. или норморегенераторн анемия. С 3нед-профил-ка железом.

13. Профил:введ. антиRh-Ig-200мкг в 1й д. после любого прер. бер-ти. Женщинам с выс. ур-нем-внутриутр. ЗПК, родоразр. кес. сеч. на37-39н.

14. Наблюд-е участк. педиатра: на 1 мес ж. – 3р, в 1я 1/2г – 2 рвмес, во 2я 1/2г - 1р\мес, на 2 г. ж. – 1р\3мес. Невропатолог:1мес–2 осмотра, 1я 1/2г– 1р\3мес, далее по показ. Обслед:ОАК–1 р\мес в теч. 3мес. жизни, ОАМ – 2рв г. Однокр. б\х крови (обменFe), функц. тесты печени, проба Кумбса, УЗИ печени и желчн. пуз. Если к 1г н. б/р=N-перевод в 1гр. зд. 15. Специалисты: невропатоло г.


4. М. А. 4дн, поступ. в отд-е патол. н/р из род дома-выраж. желтуха. Мать, отец-Rh-. 1я бер-мед. аборт-10нед.

1. Дз, обосн:ГБН, обусл АВО-несовм. Обосн:мать1(0), отец-2(А), аборт при 1й бер-ти, желтуха на 1х сут. Интоксик. Незнач. ув. печ. Н. б/р-180, анем-Hb-141, белок-54.

2. Доп:опред-е гр. кр. ребенка, ОАК+ретикулоциты, опред-е титра агглютининов в крови и молоке матери. Пр. проба Кумбса.

3. Что м. б. в анал:Гр. кр2 (А) в ОАК-ретик-з. Ув. титра иммун ат, прям. проба Кумбса слабо+.

4. ПЗ симпт:Иктеричность кожи и склер – гиперб/р-емия. Вялость, мыш гипот, гипорефлекс – б/р-вая интокс. (1 фаза б/р энцефалопатии) 5. Невропатол: монотонный крик, неполн. выраженность рефлекса Моро (только 1 фаза), “блуждающий взгляд”.

6. На УЗИ: увеличение печени и селезенки.

7. Ддз: желтуха на гр. вскарм-нии, инфекц, субдур. к/изл, кефалогемат, деф-т Г-6-ФД, пирувакиназы, насл. сфероцитоз, с-м Криглера-Найяра, Люцея-Дрисполла (семейн н/нат желтуха), гипотиреоз.

8. Вскармливание:кормление начин. ч\з 2-6 часов после рожд донорск. молоком (10хn), до исчезнов. изоантител в молоке матери (2-3 нед).

9, 11. Леч-е: ЗПК:раннее 1-2 сут м-дом Даймонда. Абсол:у донош= н. б/р>342, прирост>6мкмоль/ч, желтуха/выраж. бледн. при рожден, НБ в пупов. кр. >60 мкмоль\л, низк. Нв<100 г\л-несовм-ть по гр. и ф-ру д. б. доказана. Н/нош:прирост->3, 4, пупов. -34, н. б/р>170(каф). Заменяют 2мя ОЦК(=170мл/кг). При Rh конфликте-вводят одногрупн кро, Rh-, не>2-3д. консервации, 170-180мл/кг, если н. б/р>400=>250-300мл/к г. При АВО эр-массу 1(0) и одногруппн. с кровью ребенка или 4(АВ) плазму в соотн 2:1. Заведение на 5см, снач. ввод. плазму или 10% альб-для связ. токс. б/р-5-8мл/к г. Кр. подогрет. до35-37град. Отсас. желуд. сод-ое. Вывод. 30-40мл(н/нош-20). Ввести на 50мл>выведенной. При полицитемии-одинаково. Медл, 3-4мл/мин. Чередуют вывед/ введ по 20мл(н/нош-10). После кажд. 100мл-10%глюкСа=1, 0;5%глюкоза-2, 0 (борьба с ацидозом). Заканч. 20-25мл плазмы или 10%альб+5%сода- 5-10мл. Ан. мочи-сразу, ч/з 2ч-глюкоза кр. Фототерап=начин. при н. б/р у донош-205, н/нош-171, низк. mт-100-150. Фотоокисл. н. б/р с обр-е6м биливердина, он водораств=>выв. с мочой и стулом+конфигурационн. изм-я н. б/р на водораст. изомеры+структ. изомер с длит-тью полувыв. 2ч. Лампы синего и белого света. Длит-ть 72-96ч, перерыв в фототер. не>3ч+инфуз. тер: 5%глюк, адсорб(смекта, агар-агар, холестирамин) +фенобарб(20мкг/кг/сут на 3приема-1д, далее-3, 5-4мг/кг), зиксарин.


10. Группы. кр:АВО-сист-эритр. содерж. аг-агглютинин1(0), 2(А), 3(В), 4(АВ). Плазма. содержит ат-агглютиногены(1, , 2, 3, 4-0). Гемолиз, если встреч. Аи, Ви. Rh-ф-р по Виннеру–Rh1(C), Rh0(D), Rh’’(E), hr1(с), hr0(d). hr’’(e), Rh0=Rh+Др. сочетан-оч. редко. Еще есть гр. кр. по Келли, Дабби, Кид, Льюис, С, М. Перелив. эр-массы:1ю-всем, 2ю-2, 4, 3ю-3, 4, 4ю-4й. Rh+=>Rh+. Rh-=>всем. Перелив. плазм:4ю-всем, 3ю-3, 1;2ю-2, 1;1ю-1(в плазме Rh нет)

12. Ребенок вакцинируется БЦЖ ч/з 1г, после постанов. р-ции Манту. 13. Наблюд-е участк. педиатра: на 1 мес ж. – 3р, в 1я 1/2г – 2 рвмес, во 2я 1/2г - 1р\мес, на 2 г. ж. – 1р\3мес. Невропатолог:1мес–2 осмотра, 1я 1/2г– 1р\3мес, далее по показ. Обслед:ОАК–1 р\мес в теч. 3мес. жизни, ОАМ – 2рв г. Однокр. б\х крови (обменFe), функц. тесты печени, проба Кумбса, УЗИ печени и желчн. пуз. Если к 1г н. б/р=N-перевод в 1гр. зд.

14. Группа здоровья 3 (?).




следующая страница >>