prosdo.ru
добавить свой файл
1
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова


История болезни по факультетской хирургии




Подготовил: студент 4 курса 76 группы

лечебного факультета

Гусев Дмитрий Вадимович

Преподаватель: Дмитракович Мария Сергеевна

Москва

2011



Ф.И.О. Барышева Т.А.

Возраст: 57 лет

Пол: Женский
Место работы: пенсионерка

Семейное положение: замужем

Дата поступления: 26 августа 2010г.
Жалобы больной при поступлении

Жалуется на вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, тошноту.

Отмечает отсутствие стула в течение 4 суток.
История настоящего заболевания:

Со слов больной, 23.08.2010г. появились ноющие боли в животе, без четкой локализации. Боли усилились, приобрели схваткообразный характер, к вечеру присоединилось вздутие живота. Больная принимала «Но-Шпа»(по 2 таблетки днем), «Смекта», но значительного облегчения не отмечала.

26.08.2010 утром позвонила в «Скорую помощь» и была доставлена в ГКБ № 61.
История жизни больной:

Родилась в 1953 году в Москве первым ребенком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ИНН им. Плеханова в 1974г.. В дальнейшем работала бухгалтером. В 2008 г. ушла на пенсию в соответствии с пенсионным возрастом.

Семейный анамнез: Замужем. Детей нет.

Живет в квартире. Гигиенический режим соблюдает. Режим питания: регулярное, полноценное .

Вредные привычки: отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 13 лет, продолжительность в 6 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менструации закончились в возрасте 50 лет.

Беременной не была.

Климактерический период протекал без особенностей.

Перенесенные заболевания:

Корь, краснуха, ветрянка в детском возрасте .Рахитом не болела. В 1960 г. перенесла гепатит А. В 1973 г. была произведена аппендэктомия. С 1973 г. болеет хроническим пиелонефритом.


Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: наследственный анамнез не отягощен.

Объективное исследование:

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица болезненное. Телосложение нормостеническое.

Рост(161 см ), масса( 58 кг). Индекс массы тела = 22,37 (в норме от 18 до 25).

Толщина кожной складки 2,5 см.
Кожные покровы.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, сухие. Кожа нижних конечностей нормальной окраски.Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.Сыпь,кровоизлияние,расчесы,шелушение, ангиомы отсутсвуют. Виден послеоперациооный рубец в правой подвздошной области.

Ногти на руках и ногах нормальной формы,продольной исчерченности.
Лимфатическая система:

Состояние лимфатических узлов: Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы эластичные, подвижные, безболезненные, размеры - от 0,5 до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренно. Одноименные группы мышц

развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выра-женная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов неизменена. Припухлостей нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система дыхания.

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное, отделяемое из носа отсутствует, боли в гортани отсутствуют, голос тихий и чистый. Ощупывание гортани безболезненное.
Осмотр грудной клетки

Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки тесно прилегают к грудной клетке с обоих боков, грудная клетка нормостенической формы, позвоночник имеет физиологические изгибы, обе половины грудной клетки принимают одинаковое участие в акте дыхания, тип дыхания- смешанный, с преобладанием грудного. ЧДД= 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Ощупывание грудной клетки

Эластичность грудной клетки понижена. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких

Над легкими звук коробочный на всем протяжении легких.


Верхняя граница

Справа

Слева

Спереди

3 см выше ключицы

3,5 см выше ключицы

Сзади

2 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка

2 см латерального остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина поля Кренинга

5 см

6 см

Нижняя граница

Справа

Слева

Среднеключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная


VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

XI ребро

XI ребро


Аускультация легких

Характер дыхания- везикулярное. Хрипы ,крепитация ,шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония одинаково выслушивается с обеих сторон.

Система кровообращения.

Жалобы

Ощущение сердцебиения.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Область сердца не изменена ,пульсация сосудов шеи не обнаружена, яремные вены не набухшие.

Верхушечный толчок и сердечный толчок, надчревная пульсация не определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - на 2 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 2,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца - 12 см.

Аускультация сердца


При аускультации сердца частота сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, дополнительные тоны не выслушиваются), чистые. Шумы отсутствуют во всех точках аускультации. I тон несколько ослаблен. Акцентуация тонов над аортой и легочной артерией не определяется.
Исследование сосудов

Лучевая, сонная, бедренная артерия и артерии стопы неизвитые, эластичные.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Артериальное давление на правой и левой руках 140/85 мм.рт.ст.


Система пищеварения

Жалобы

Боли по всему животу, периодически схваткообразные, не иррадиирущие, длительное отсутствие стула, вздутие живота, тошнота.
Исследование органов пищеварения

Полость рта: запах с фекальным оттенком.

Язык сухой, покрытый желтым налетом.

Слизистая бледная, сухая.

Десны розовые, без кровоточивости,гнойных выделений, афт, пигментаций.

Зев: окраска слизистой-розовая, отека нет.

Пальцевое исследование прямой кишки: баллонное расширение ампулы прямой кишки, ослабление тонуса сфинктера прямой кишки. Каловые массы отсутствуют.
Исследование живота

Осмотр живота: живот равномерно вздут, рубец в правой подвздошной области.

Перкуссия живота: высокий тимпанит, определяется шум плеска.

Поверхностная ориентировочная пальпация: кожные покровы сухие, отмечается резистентность брюшной стенки.

Аускультация живота: Перистальтические шумы усилены в области верхней трети восходящей и поперечной ободочной кишки, слышны на расстоянии.
Исследование печени:

Определение границ и размеров печени:

Линии

Верхняя граница


Нижняя граница

Высота печеночной тупости

Передняя подмышечная

На уровне VII ребра

X ребро

10

Среднеключичная

На VI ребре

Край реберной дуги

9

Окологрудинная

У верхнего края VI ребра

На 2 см ниже края реберной дуги

8

Передняя срединная




На 3 см ниже мечевидного отростка

9

Граница левой доли

на уровне левой окологрудинной линии(не заходит за нее)


Перкуторное определение размеров печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
Пальпация печени: не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется

Болезненность в точке Дежардена, зоне Шаффара, точке Мейо-Робсона не определяется.
Исследование селезенки:

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра(реберно-суставная линия), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне X ребра,
нижняя граница - на уровне X ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно- суставную линию. 
Размеры селезеночной тупости:
Поперечник - 5 см,

Длинник - 6 см.

Селезенка не пальпируется.
Шум трения брюшины над брюшной полостью не выслушивается.


Система мочеотделения

Жалобы

Мочеиспускание свободное, на боли при мочеиспускании, боли в пояснице и за лоном не жалуется.

Осмотр области почек

Гиперемия и припухлость не отмечается.

Исследование почек

Симптом Пастернацкого- отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь

При пальпации и перкуссии мочевого пузыря выявлено, что верхняя граница мочевого пузыря не выступает над лобком.
Эндокринная система

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервно- психическая сфера

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Легко и охотно идет на контакт. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту. Мышление не нарушено. Поведение адекватное.

Жалуется на головные боли в затылочной области давящего характера, возникающие в результате физической нагрузки. Боли разные по продолжительности, самостоятельно проходящие. Также жалуется на нарушение сна вследствие этих болей.

При исследовании черепно-мозговых нервов двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не нарушается.

Предварительный диагноз: Острая кишечная непроходимость.

План обследования больной:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Анализы на RW,ВИЧ,HbsAg,HCV

ЭКГ

Анализ на определение группы крови

Рентгеноскопия


Общий анализ крови 26.08.2010 (время 09:17)

Гемоглобин 110

Эритроциты 3,8

ЦП 0,85

Лейкоциты 5,8

Нейтрофилы ПЯ 47

Нейтрофилы СЯ 29

Лимфоциты 16

Моноцитиы 5

Эозинофилы 3

Тромбоциты

СОЭ 36
Общий анализ крови 26.08.2010 (время 17:46)

Гемоглобин 109

Эритроциты 3,8

ЦП 0,86

Лейкоциты 5,8

Нейтрофилы ПЯ 16

Нейтрофилы СЯ 67

Лимфоциты 17

Моноцитиы 3

Эозинофилы 2

Тромбоциты

СОЭ 25

Общий анализ крови 27.08.2010 (время 09:06)

Гемоглобин 122

Эритроциты 4,3

ЦП 0,85

Лейкоциты 5,8

Нейтрофилы(ПЯ) 4,7

Нейтрофилы(СЯ) 27

Лимфоциты 52

Моноцитиы 1

Эозинофилы -

Тромбоциты

СОЭ 29

Общий анализ мочи

рН

отн. плотность 1019

сахар отрицательный

ацетон отр

белок отр

желчные пигменты отр

уробилин отр

эпителий единичный

дейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты нет

слизь нет

бактерии нет
Биохимический анализ крови

Натрий 152 ммоль/л

Калий 3,6 ммоль/л

АЛТ 25 Ед/л

АСТ 12 Ед/л

Белок 60 Ед/л

Альбумин 30 Ед/л

щелочная фосфотаза 60Ед/л

глюкоза 4,5 ммоль/л

билирубин общий 15,5мкмоль/л


билирубин прямой 1мкмоль/л

общий холестерин 5,5 ммоль/л

Рентегнологическое исследование органов грудной полости:

На обзорных рентгенограммах в прямой и левой боковой проекциях в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок умеренно обогащен, соответствует возрасту. Корни не расширены, достаточно структурны. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Диафрагма четкая, расположена на уровне VI ребра. Сердце не увеличено.

ЭКГ:

Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 68 уд./мин(ЧСС=60/22*0.04).Положение электрической оси сердца – вертикальное. Признаки гипертрофии не выявлено. Рубцовых изменений нет ,оценка проводимости( PQ- 0,12 c, QRS- 0.08с, QT- 0,38 с).

Анализы на RW,ВИЧ,HbsAg,HCV- отрицательные.

Клинический диагноз: Обтурационная кишечная непроходимость
Обоснование диагноза: На основании жалоб и анамнеза(отсутствие стула в течение 4-х дней, схваткообразные боли ,вздутие живота) можно поставить диагноз острая кишечная непроходимость. Схваткообразные боли и вздутие живота указывввают на механическую кишечную непроходимость. С учетом того, что у пациентки при осмотре грыжи не было обнаружено, и в последние несколько лет не было проведено никаких оперативных вмешательств на органах брюшной полости, странгуляционная непроходимость маловероятна. Поэтому мы подозреваем,что у пациентки развилась обтурационная кишечная непроходимость.


Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.


Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).


Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Говоря об острой кишечной непроходимости, необходимо дифференцировать механическую и динамическую кишечную непроходимости. В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщательном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными. Ошибки в диагностике непроходимости кишечника часто связаны с недостаточно полноценным клиническим и инструментальным исследованием, отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания.


Этиология и патогенез заболевания:

Обтурационная непроходимость кишечника мо­жет быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не свя­занными с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми "камня­ми", безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишеч­ник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инород­ными телами).

Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: киста­ми, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тя­жами и спайками.

Просвет кишки может быть закрыт патологическими образованиями, ис­ходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипыника, рубцовая стриктура кишки).

Странгуляционная непроходимость кишечника возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в гры­жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.

При странгуляционной непроходимости сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной. К сочетанной механической не­проходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой киш­ки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировав-шейся петли (странгуляция).

При выделении спаечной непроходимости кишечника под­черкивается только этиологический момент возникновения непроходимо­сти — наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной.

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется стойким па­резом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической динамической непроходимости, бывают обусловлены острыми воспалительными процессами в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) или забрюшин-ной клетчатке (паранефрит и др.), травмами и травматичными операциями, интоксикацией, острыми нарушениями кровообращения в органах брюш­ной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), забрю-шинными гематомами и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация, гипокалиемия также могут привести к развитию паралитической непроходимости кишечника. Спастическая дина­мическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свин­цом, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией.

Патогенез. Патологические изменения в кишке зависят от вида непрохо­димости. При обтурационной непроходимости они развиваются не так бы­стро, как при странгуляционной, при которой сдавление брыжейки вызы­вает нарушение кровоснабжения в ущемленной петле, приводящее к некро­зу. Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса при всех формах острой непроходимости кишечника приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудоч­ный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна — всего около 6—8 л), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движе­ниях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органи­ческих кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в ка­пиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отеч­ной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на про­тяжении 30—40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли кишки нару­шается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных усло­виях проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь; стенка кишки становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. Указанные процессы протекают на фоне резкой активации медиаторов вос­паления, дисбаланса между провоспалительными (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некроза опухоли) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) интерлейкинами. Высокая концентрация их в крови напрямую связана с тяжестью состояния больного. В этом периоде болезни при отсут­ствии адекватной медицинской помощи синдром системной реакции на воспаление переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.


На фоне гиповолемии и дегидратации потеря жидкости достигает 10% массы тела больного, возникает гемоконцентрация, относительное увеличе­ние содержания гемоглобина и увеличение гематокрита. Минутный и удар­ный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообра­щения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных орга­нах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с синдромом диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок.

В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выра­ботка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокра­щению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и свя­занные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы на­трия и водорода — развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, и в связи с гибелью клеток и распадом белков концентрация его в крови начи­нает быстро возрастать, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкало­зом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, по­чек, ЦНС нарушается в еще большей степени.

Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой (тощая и подвздошная кишка) тонкокишечной непроходимости. При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше процессов замедлено.

При странгуляционной непроходимости в приводящем отрезке кишки выше места странгуляции происходят аналогичные изменения. Однако име­ются и существенные различия: в результате сдавления сосудов брыжейки на двух уровнях ущемленная петля некротизируется, возникает гангрена и анаэробно-аэробный перитонит.

План лечения:

В связи с тяжелым состоянием пациентки, ей показано хирургическое лечение- левосторонняя гемиколонэктомия с выводом колостомы на переднюю брюшную стенку.


Предоперационная подготовка:

Степень операционного риска: II

Риск тромбоэмболических осложнений: средний

Группа крови и резус фактор: А(II), Rh+

Согласие больного на операцию получено.

Премедикация:

Sol. Promedoli 2% - 2,0

Sol. Athropini 0,1% - 1,0 внутримышечно

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Техника операции состоит в резекции пораженного сегмента кишки (селезеночного изгиба, нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной кишки) с ушиванием дистального конца и выведением в виде одноствольной колостомы проксимального конца кишки. Вся операция проходит внутрибрюшинно, тазовую брюшину не рассекают. Ушитая дистальная культя сигмовидной кишки остается в брюшной полости. Ее целесообразно подшить к париетальной боковой брюшине. Заканчивают операцию Гартмана наложением подвздошной или подреберной колостомы, причем при операциях по поводу кишечной непроходимости следует сразу дренировать ободочную кишку через образованную стому. Учитывая это, для формирования колостомы всегда надо выводить толстую кишку на 2-3 см выше кожи. Проведенную в нее толстую резиновую трубку фиксируют шелковой лигатурой. Трубку удаляют, как только появится перистальтика кишечника, обычно это бывает через 2-3 суток.

Предоперационный эпикриз:

Больная, Барышева Т.А. поступила в ГКБ № 61 28.08.2010 с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, вздутие живота, тошноту.

История заболевания: 23.08.2010г. в животе появились ноющие боли без четкой локализации. В течение 4-х суток не было стула. Боли в животе усилились, приобрели схваткообразный характер, появилось вздутие живота. Больная самостоятельно принимала «Но-Шпа»(по 2 таблетки днем), «Смекта», что приводило к незначительному уменьшению болей. 26.08.2010 СМП была доставлена в ГКБ № 61.

Состояние больной средней тяжести. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены.Границы сердца в пределах нормы. тоны сердца чистые, Пульс 80 ударов в минуту, правильный. АД- 140/85.


Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот равномерно вздут, учавствует в акте дыхания, при пальпации отмечается резистентность брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, почки не пальпируются, симптом Пастернацково отрицательный с обеих сторон.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз рак сигмовидной кишки III В ст. T4N1M0.R0., осложненный острой обтурационной кишечной непроходимостью. В связи с характером течения заболевания и угрозой жизни пациентке показана хирургическая операция. Планируется резкция сигмовидной кишки по типу Гартмана с выводом колостомы на переднюю брюшную стенку .Согласие больной получено. оперативное вмешательство будет проведено под общим обезбаливанием.

Протокол операции:

Резекция сигмовидной кишки типа Гартмана( интраоперационно: на границе средней и нижней трети сигмовидной кишки опухоль в виде «удавки» диаметром 1,5-2 см, подвижная, плотная,бугристая; толстая кишка резко растянута до препятствия, диаметр купола слепой кишки 16 см, отдаленных метстазов не выявлено, материал отправлен на гистологическое обследование)

Оперирующие хирурги: Моисеев А.Ю, Дмитракович М.С.

Дневники после операции

27.08.2010.

Состояние больной относительно удовлетворительное на 2 сутки после операции, жалуется на умеренные боли в области операции, тошноту, температура тела 37,2, кожные покровы и слизистые розовые, влажные, отеков нет, тоны сердца нормальной звучности, ЧСС- 70, АД- 120/80, пульс ритмичен, умеренного наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-12. Живот вздут, язык влажный, при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, париетальных симптомов нет, перистальтика слабая, стомы функционирует, газы отходят. Диурез- 1 литр в сутки, дизурических явлений нет.

Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжение.

Воспалительных изменений вокруг стомы нет. Стома ярко гранулирует.


7.09.2010.

Состояние больной удовлетворительное на 13 сутки после операции, кожные покровы и слизистые розовые, влажные, отеков нет, тоны сердца нормальной звучности, ЧСС- 80, АД- 120/80, пульс ритмичен, умеренного наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-15. Живот мягкий оформленный, брюшная стенка учавствует в акте дыхания , язык влажный,, париетальных симптомов нет, перистальтика отчетливая, стомы функционирует, газы отходят. Диурез- 1,5 литр в сутки, дизурических явлений нет.

Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжение.

Воспалительных изменений вокруг стомы нет. Стома ярко гранулирует.

Прогноз: Пятилетняя выживаемость с учетом данной стадии рака и проведенного лечения оценивается в 65,1%