prosdo.ru
добавить свой файл
1
7.02.11


Антиангинальные - лекарственные препараты, применяемые для лечения стенокардии, одной из наиболее тяжелых форм ишемии сердца. Стенокардия – грудная жаба (ангина пекторис)

ИБС – 50% случаев от всех заболеваний ССС. Первая болезнь по смертности. Проявляется болью за грудиной, внезапно, иррадиирует, наступает чувство страха. Длится 5-20 минут, снимается нитроглицерином.
Формы:

1.Стабильная стенокардия, стенокардия напряжения.

2.Нестабильная стенокардия.

3.Вазоспастическая стенокардия, стенокардия Принцметала
1 – встречается у пожилых после напряжения, стресса и тп

2 – не связана с напряжением, бывает в результате тромбоза коронаров

3 – наступает в покое, чаще ночью, главное – спазм коронаров, редко встречается.
Бывает несоответствие между требованием в кислороде и его доставки. Причины – атеросклероз (чаще всего) у 95%, у 5% - спазм сосудов.
Терапия – патогенетическая. Два варианта:

1.Увеличить доставку О2 к сердцу

2.Понизить потребность миокарда в О2 (преимущественное значение). Либо путем урежения ЧСС, либо снижением пред и постнагрузки.
Классификация:
I.Средства, понижающие потребность и повышающие доставку кислорода

1.Органические нитраты

А) короткого действия – нитроглицерин

Б) длительного – сукстат форте, тринитролонг, изосорбида динитрат и изосорбида пять

мононитрат

2.Производные сиднанимина: Молсидамин (корбатон)

3.Блокаторы Са каналов с преимущественным действием на миокард – нейропомил

4. Активаторы К каналов: никоротил
II. Средства, снижающие потребность миокарда в О2

1.Бета адреноблокаторы пропреналол, талинолол, метопролол, атенолол

2.Средства, ослабляющие адренергические влияния на сердце: амилодорол
III. Повышающие доставку О2.

1.Блокаторы Са каналов артерий Нифедимин, Амлодипин


2.Ингибиторы аденозиндезаминазы: дипиридамол (курантил)

3. Рефлекторного типа действия: валидол
Нитросоединения – самая старая группа препаратов, применяемая при стенокардии. Считается эталонной группой. Нитроглицерин – король антиангинальных средств. Он был синтезирован в 1846г.
Их делят по химическому строению на нитраты и нитриты (амилонитрит – первая помощь при отравлении синильной кислотой, и натрия нитрит). Последние неудобны при стенокардии.
Механизм действия.

На примере нитроглицерина. Он после всасывания в кровь достигает гладкомышечной стенки сосудов и соединяется с SH группами глутатиона. Их называют нитратные рецепторы. В этот момент нитраты восстанавливаются в нитриты и образуется оксид азота. В обычных условиях оксид азота постоянно образуется в эндотелии сосудов и этот оксид азота называют эндотелиальным расслабляющим фактором (ЭРФ). Т.о. можно сказать, что эффекты нитратов аналогичны действию ЭРФ. Оксид азота в гладкой мышце сосудистой стенки активирует фермент гуанилатциклаза и увеличивает продукцию циклического ГМФ. цГМФ через систему протеинкиназ вызывает дефосфорилирование миозина, тем самым препятствует образованию актомиозина, следовательно, расслабляется гладкая мышца. Оксид азота участвует во многих физиологических реакциях. Он угнетает тромбообразование (снижается продукция тромбоксана А2 в тромбоцитах)

В малых дозах нитраты в дозе 0,1 – 0,2 мг уже расширяют преимущественно вены и, в меньшей степени, артерии. В более высоких 0,4-0,6 уже начинается расширение артерий. Вследствие расширения периферических вен снижается венозный возврат крови к сердцу и уменьшается преднагрузка. Снижается диастолическое давление (в левом желудочке в конце диастолы). Снижается напряжение стенки левого желудочка, следовательно, и систолическое давление, снижается работа миокарда. Снижается потребность в кислороде.

Расширение периферических артерий ведет к снижению постнагрузки( работы сердца по преодолению сосудистого сопротивления)

Действие нитратов на коронары

Они расширяют крупные сосуды эпикарда и повышают доставку О2 в глубокие ишемизированные зоны миокарда. Эти участки миокарда особенно нуждаются в О2

Устранение спазма сосудов стимулирует коллатеральное кровообращение. Коронарный кровоток перераспределяется в пользу ишемизированных участков сердца. Происходит шунтирование кровотока.
Нитроглицирин расширяет сосуды мозга, внутренних органов, сосудов сетчатки. Нитраты оказывают антиагрегентное действие.
Неспецифические эффекты нитроглицирина

Он расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, желчных путей, желудка и кишечника, пищевода, мочеточников, матки.
Фармакокинетика

Сублингвально, быстро всасывается через слизистую, минуя печень, сразу поступает в системный кровоток. Действие начинается через 1-2 минуты. Далее он разносится по органам и тканям. Далее в печень и там метаболизируется. Выводятся метаболиты через почки. Форма выпуска – таблетки под язык, капсулы масляные, спиртовой раствор по 2 капли на кусочек сахара. Аэрозоль (нитроспрей) 1 нажатие – 0,2 мг. Капли Вотчила 1% раствор нитроглицирина+2% раствор ментола к соотношению 1 к 9. Можно в/в 1% в экстренном случае.
Применение:

1.Купирование стенокардии

2.Профилактика (прологнированные препараты) Таблетки. Пленки, мази
Сукстат форте – таблетки, 6,4 мг нитроглицирина. 2 фракции – наружная, всасывается в желудке и действует через 10 минут. Внутренняя всасывается в кишечнике и обеспечивает продолжительное действие через 4-5 часов. Таблетка не ломается
Нитролонг – микрокапсулы продолжительного действия. 5-6 часов
Тринитролонг – пленки, наклеиваются на десну и действуют 4-5 часов.
Изосорбида динитрат ( или истолочь под язык, или перорально) в 1 случае – 5-10 минут наступает эффект. 2 – 15-20 минут, тридцать. Биодоступность 60 и 30% соответственно.

Метаболит в печени – изосорбида 5-мононитрат. Длительность действия 4-6 часов, есть продленные формы до 8 часов.

Изосорбида 5-мононитрат. Этот препарат метаболизируется до образования оксида азота. У него высокая биодоступность и длительный период полувыведения. Т1/2 – 6 часов. Антиангинальный эффект наступает через 30-40 минут и продолжается 8-10 часов
Побочное действие

1.Головная боль (резкое расширение сосудов мозга)

2.Падение АД вплоть до коллапса, поэтому препарат лучше принимать сидя. (лежа – головная боль)

3.Тахикардия (рефлекторно)
Противопоказания:

1.Глаукома, узкоугольная форма

2.Гипотензия.

3.Кровоизлияние в мозг
Применяют венотонизирующие, ментол, кордиамин, аспирин, кофеин
Внезапная отмена приводит к развитию отдачи (рикошета) быстрая активация сосудосуживающих факторов. Повышается АД, чаще стенокардия.
Токсикология нитратов

Высокие дозы – образование метгемоглобина, асфиксия и смерть
Толерантность к нитратам – это привыкание больного к ним. К нитроглицирину нет привыкания. Но если больной постоянно принимает нитраты длительного действия, то к ним может развиться толерантность, а в следствие привыкание будет и к нитроглицирину. Механизм развития толерантности – насыщение нитратных рецепторов, истощение сульфгидрильных групп.

Можно увеличить дозу и число приемов. Лучшее – прекратить введение нитропрепаратов. Толерантность исчезает через неделю. В эту неделю используют молсидамин (пролекарство). Механизм его действия – поступив в организм, образует вещество, явл источником оксида азота.
Блокаторы Са каналов.

Са играет большую роль в регулировании сердца и сосудов. В кардиомиоцитах Са связывается с тропонином, связывает его и дает возможность соединиться актину с миозином.

Гладкая мышца артерии: в комплексе с калимодулином активируется киназа миозина. Активная киназа миозина фосфорилирует миозин, а он легко вступает в соединение с актином и артерии суживаются


Атриовентрикулярный узел – Са вызывает деполяризацию мембран и импульс легче проходит.
Все это усиливает сокращение миокарда, повышается число сердечных сокращений, повышается потребность миокарда в О2, суживаются артерии.
Блокаторы: веропомил работает в основном в сердце. Блокирует Са каналы, отсюда больше времени на действие Са.

Другие действуют на сосудистую стенку

Дилтиазем и там и там
Бета-адреноблокаторы

При стенокардии Бета адреноблокаторы снижают избыточное действие симпатических влияний на сердце, особенно в стрессовых ситуациях, в результате уменьшения работы сердца понижается частота сердечных сокращений, сила сокращений, потребность миокарда в О2.

Лучше всего работают бета 1 селективные. Внутренняя симпатомиметическая активность – обладают своей симпатомиметической активностью.
Ацебуталол – не стоит назначать для профилактики. Он может спровоцировать приступ стенокардии (будет возбуждать сердечную мышцу).

Никорантин – активирует К каналы и они открываются, ионы выходят из ГМ клеток сосудов и это ведет к гиперполяризации мембран, а гиперполяризация мембраны ведет к тому, что Са каналы не открываются и количество Са в цитоплазме кл снижаются и сосуды расширяются. Он же высвобождает NO.