prosdo.ru 1 2 ... 5 6
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по диагностике, лечению,

диспансерному наблюдению и профилактике

хронических вирусных гепатитов

в Вооруженных cилах Российской Федерации

Санкт-Петербург

2010


Методические рекомендации по диагностике, лечению, диспансерному

наблюдению и профилактике хронических вирусных гепатитов в Вооружен-

ных cилах Российской Федерации. – СПб.: ВМА, 2010.– 56 с.

Методические рекомендации предназначены для военно-медицинских

специалистов – инфекционистов, терапевтов, эпидемиологов, вирусоло-

гов, врачей-лаборантов, патологоанатомов.

Подготовлены сотрудниками Военно-медицинской академии имени

С.М. Кирова: главным инфекционистом МО РФ профессором Ждано-

вым К.В., главным лаборантом МО РФ профессором Ивановым А.М., глав-

ным эпидемиологом МО РФ профессором Огарковым П.И., главным тера-

певтом МО РФ профессором Халимовым Ю.Ш., главным патологоанатомом

МО РФ доктором медицинских наук Чирским В.С., доктором медицинских

наук Гусевым Д.А., доцентом Смирновым А.В., кандидатом медицинских

наук Козловым К.В.

Утверждены начальником Главного военно-медицинского

управления Министерства обороны Российской Федерации

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ – вирусный гепатит

ОВГ (ОГ) – острый вирусный гепатит

ХВГ (ХГ) – хронический вирусный гепатит

ГА – гепатит А

ГВ – гепатит В

ГС – гепатит С

ГD – гепатит D

ГЕ – гепатит Е

ГG – гепатит G

ОГВ – острый гепатит В

ОГВ+D – острый гепатит В+D

ОГD – острый гепатит D

ОГС – острый гепатит С

ХГВ – хронический гепатит В

ХГD – хронический гепатит D

ХГС – хронический гепатит С

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ЩФ – щелочная фосфатаза

АФП – альфа-фетопротеин

ТТГ – тиреотропный гормон

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ИФА – иммуноферментный анализ

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ИГА – индекс гистологической активности

ЦП – цирроз печени

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ВРВП – варикозно расширенные вены пищевода

ВГА, HAV – вирус гепатита А

ВГВ, HBV – вирус гепатита В

ВГС, HCV – вирус гепатита С

ВГD, HDV – вирус гепатита D

ВГЕ, HEV – вирус гепатита Е

ВГG, HGV – вирус гепатита G

анти-HAV IgM – антитела к вирусу гепатита А класса IgM

анти-HAV IgG – антитела к вирусу гепатита А класса IgG

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

анти-HBs – антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

анти-HBc IgM – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM

анти-HBc IgG – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgG

HBeAg – антиген инфекционности вируса гепатита В

анти-HBe – антитела к антигену инфекционности вируса гепатита В

4

анти-HCV IgM – антитела к вирусу гепатита С класса IgM

анти-HCV IgG – антитела к вирусу гепатита С класса IgG

анти-NS4 – антитела к неструктурному белку 4 вируса гепатита С

анти-HDV IgM – антитела к вирусу гепатита D класса IgM

анти-HDV IgG – антитела к вирусу гепатита D класса IgG

анти-HEV IgM – антитела к вирусу гепатита Е класса IgM

анти-HEV IgG – антитела к вирусу гепатита Е класса IgG

ДНК HBV – дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В

РНК HDV – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита D


РНК HCV – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С

ИФН – интерферон

ПИФН – пегилированный интерферон

5

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Вирусные гепатиты (ВГ) – группа инфекционных заболева-

ний, характеризующихся преимущественным поражением пече-

ни. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В

(ГВ), С (ГС), D (ГD), Е (ГЕ), возбудители которых различаются по

таксономическим признакам, а заболевания – по эпидемио-

логическим, патогенетическим особенностям и по вероятности

перехода в хронические формы. Недавно открыты новые виру-

сы (G, TT, SEN), которые могут быть ассоциированы с гепатитом,

однако их самостоятельная этиологическая роль в развитии за-

болеваний печени не подтвердилась. Вместе с тем, существова-

ние случаев гепатитов, при которых пока не удается установить

их этиологию, определяет важность этих исследований.

Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механиз-

мом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-

бытовым путями распространения. При достаточно выраженной

устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает

широкое распространение заболеваний, нередко проявляющих-

ся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.

Гепатиты В, С, и D распространяются парентеральным путем.

Это предполагает более высокую активность искусственных ме-

ханизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливани-

ях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических

и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркоти-

ков и т.п. Возможны половой, анте -, пери- или постнатальный,

а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая актив-

ность естественных механизмов передачи возбудителей этой


группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией

инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания

(ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном

итоге ведет к увеличению численности популяции так называе-

мых “вирусоносителей”.

Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность кли-

нических проявлений, общность методов диагностики и пато-

генетической терапии, а также систем реабилитации и диспан-

серного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны

общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитиче-

ского, холестатического и иммуновоспалительного синдромов.

6

Острые ВГ могут завершиться полным выздоровлением, в

том числе выздоровлением с постгепатитными синдромами,

или принять хроническое течение. Крайне тяжелые (фульми-

нантные) формы с острой печеночной недостаточностью, глав-

ным образом характерные для ГВ и ГD, нередко заканчиваются

летальным исходом, особенно при несвоевременной интенсив-

ной терапии.

Полное клиническое выздоровление происходит практи-

чески у всех больных ГА и ГЕ. К клиническому выздоровлению

с так называемыми постгепатитными синдромами относятся

астеновегетативный синдром, гепатомегалия, функциональная

гипербилирубинемия, а также дискинезия или воспаление жел-

чевыводящих путей. Хроническое течение свойственно только

вирусным гепатитам В, С и D, при этом гораздо чаще хронизация

развивается при ГС.

Хронический гепатит (ХГ) – это самостоятельная форма за-

болевания с диффузным воспалительным процессом в печени

длительностью более 6 месяцев. В настоящее время известно, что

ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом веду-

щее значение в формировании хронической инфекции, как прави-


ло, принадлежит легкопротекающим желтушным, безжелтушным,

субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С,

D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к фор-

мированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление неко-

торыми лекарствами, неполноценное питание. Во многих случаях

острый ВГ с самого начала протекает как хронический.

В 1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-

Анджелесе поддержал разработанную Международной рабочей

группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее осно-

ве классификация хронического ВГ представлена в таблице 1.

Необходимо отметить, что фаза ХВГ определяется на осно-

вании клинических (соответствующие жалобы, увеличение пе-

чени и/или селезенки, наличие признаков нарушения пигмент-

ного обмена, геморрагий, отечно-асцитического синдрома)

и биохимических (повышение содержания билирубина и его

фракций, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспарта-

таминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-

глутамилтранспептидазы (ГГТП), уровня тимоловой пробы, сни-

7

жение показателей альбумина, протромбинового индекса и др.)

проявлений инфекционного процесса. В этой связи условно

выделяют фазы клинико-биохимического или биохимического

обострения и ремиссии, что позволяет быстро определиться с

предварительным диагнозом, необходимостью в госпитализа-

ции и назначением патогенетической терапии в полном объеме.

Степень активности и стадию патологического процес-

са определяют полуколичественно при морфологическом ис-

следовании биоптатов печени. В настоящее время большинство

гепатологов для определения степени активности воспаления

используют индекс гистологической активности (ИГА), предло-


женный R.G. Knodell и соавт. (1981), и в дальнейшем модифи-

цированный (без четвертой составляющей, характеризующей

выраженность фиброза), а для диагностики стадии патологиче-

ского процесса применяют градацию, предложенную V. Desmet

и соавт. (1995) (таблица 2). Соответственно этим классифика-

циям, различают гепатит с минимальной активностью (ИГА 1–3

балла), со слабо выраженной активностью (ИГА 4–8 баллов), с

умеренной активностью (ИГА 9–12 баллов) и с выраженной ак-

тивностью (ИГА 13–18 баллов), а также степень фиброза: от-

сутствие, слабый (портальный), умеренный (порто-портальные

септы), тяжелый (порто-центральные септы) и цирроз.

Таблица 1

Классификация хронических вирусных гепатитов

Этиология Фаза

Степень

активности

Стадия

Нарушение

функции

печени

ГВ

ГD

ГС

Микст-

гепатит

Неверифи-

цированный

Обострение

Ремиссия

Минимальная

Слабо-

выраженная

Умеренная

Выраженная

Нет

фиброза

Слабый

фиброз

Умеренный

фиброз

Тяжелый

фиброз

Цирроз

Без

нарушения

Незначи-

тельное

Умеренное

Значи-

тельное

8

Однако в практической деятельности гистологические заклю-

чения патологоанатомов нередко различаются между собой по

суммарной бальной оценке. В этой связи на основании больших

международных исследований с участием целого ряда ведущих

специалистов-морфологов в соответствии с установленными

классификационными требованиями при использовании поша-

гового дискриминантного анализа и других статистических ме-


тодов была разработана стандартизированная классификаци-

онная система METAVIR (1996). В соответствии с ней различают

4 степени активности патологического процесса (А0 – отсутствие,

ИГА 1–3 балла; А1 – минимальная, ИГА 4–8 баллов; А2 – умерен-

ная, ИГА 9–12 баллов; А3 – выраженная, ИГА 13–18 баллов) и

5 стадий фиброза (F0 – отсутствие, F1 – слабый, F2 – умеренный,

F3 – тяжелый, F4 – цирроз).

Для оценки степени нарушения функции печени пользуются

следующими основными клинико-лабораторными показателями.

При хроническом ВГ без нарушения функции печени отсутствуют

какие-либо жалобы и клинические синдромы, показатели протром-

бинового индекса и альбумино-гамма-глобулинового коэффици-

ента находятся в пределах физиологических колебаний (соответ-

ственно, выше 80% и 3,0). Как правило, диагноз хронического ВГ

устанавливают на основании обнаружения в крови специфических

маркеров и морфологических изменений при возможном слабовы-

раженном цитолитическом синдроме или даже его отсутствии.

Для хронического ВГ с незначительным нарушением функции

печени характерно наличие периодической небольшой тяжести в

правом подреберье, астении, отсутствие геморрагического син-

дрома, снижение протромбинового индекса и альбумино-гамма-

глобулинового коэффициента, соответственно, до 60% и 2,5.

Хронический ВГ с умеренным нарушением функции печени

характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, по-

стоянной тяжестью в правом подреберье, начальными прояв-

лениями геморрагического синдрома (кровоточивость десен,

транзиторные носовые кровотечения, легкость возникнове-

ния синяков), снижением протромбинового индекса до 50% и

альбумино-гамма-глобулинового коэффициента до 2, клиниче-


скими обострениями с обязательным повышением АЛТ не ме-

нее двух раз в год.

9

Таблица 2

Cоставные компоненты индекса гистологической активности

(ИГА) по R.G. Knodell и соавт. (1981) и стадии

патологического процесса по V. Desmet и соавт. (1995)

10

Хронический ВГ со значительным нарушением функции пе-

чени характеризуется выраженными астеновегетативным и ге-

моррагическим синдромами, возможными клиническими при-

знаками портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии,

снижением протромбинового индекса ниже 50% и альбумино-

гамма-глобулинового коэффициента ниже 2.

Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целе-

сообразно пользоваться определенным диагностическим ком-

плексом клинико-лабораторных показателей известным, как

шкала Child-Pugh (таблица 3). Такие показатели как сывороточ-

ный билирубин, альбумин, протромбиновый индекс, наличие

печеночной энцефалопатии и асцита оцениваются в баллах от 1

до 3 каждый. Сумма баллов по всем показателям соответству-

ет классу ЦП и позволяет оценить степень его тяжести: класс А

(компенсированный ЦП) – 5–6 баллов, класс В (субкомпенсиро-

ванный ЦП) – 7–9 баллов, класс С (декомпенсированный ЦП) –

более 9 баллов.

Таблица 3

Определение степе ни тяжести цирроза печени

Показатель 1 балл 2 балла 3 балла

Билирубин (мкмоль/л) < 34 34 – 51 > 51

Альбумин (г/л) > 35 28 – 35 < 28

Протромбиновый

индекс (%)

> 60 40 – 60 < 40

Асцит нет ненапряженный напряженный

Печеночная

энцефалопатия

нет I – II III – IV

Необходимо учитывать, что в зависимости от преобладаю-

щего патогенетического механизма существуют различные ва-


рианты течения хронического ВГ. Особенно это важно учитывать

при выборе тактики лечения. При этом наиболее часто хрони-

ческий ВГ протекает с преобладанием цитолитического син-

дрома (наиболее значимыми являются синдром интоксикации,

повышение активности АЛТ, снижение протромбинового индек-

са, в меньшей степени – диспротеинемия), реже наблюдаются

11

холестатический (зуд кожи, повышение активности щелочной

фосфатазы, ГГТП и уровня билирубинемии, при этом в меньшей

степени повышается активность АЛТ) и аутоиммунный (астено-

вегетативный синдром, артралгии, внепеченочные проявления,

диспротеинемия, повышение активности АЛТ, иммуноглобули-

нов, ЦИК, наличие различного рода аутоантител) синдромы.

На клиническое течение, методы диагностики и лечения, ис-

ходы существенный отпечаток накладывают особенности возбу-

дителей ВГ.

2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА

ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

2.1. Хронический гепатит В

Этиология и патогенез. Вирус ГВ (HBV) содержит ДНК, от-

носится к семейству гепаднавирусов. Он отличается высокой

устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных хи-

мических и физических факторов. При комнатной температуре

сохраняется в течение 3 мес, в холодильнике – 6 мес, в высу-

шенной плазме или в замороженном виде – годами. Инактива-

ция возбудителя гепатита В в 1–2% р-ре хлорамина наступает

лишь через 2 ч, а в 1,5% р-ре формалина – через 7 суток. При

автоклавировании он погибает в течение 45 мин, а при стерили-

зации сухим жаром (160 С) – через 2 часа.

HBV имеет диаметр 42–45 нм и состоит из внешней оболочки и

сердцевины (нуклеокапсида). Вирусная оболочка представлена

комплексом протеинов, формирующих поверхностный «австра-


лийский» антиген (HBsAg). Нуклеокапсид возбудителя содержит

сердцевинный (core) антиген (НВсАg), ДНК и ферменты – ДНК-

полимеразу и протеинкиназу, а также Х-протеин. Все антигены

вируса и соответствующие им антитела могут служить индикато-

рами различных стадий инфекционного процесса.

Наружная липопротеиновая оболочка вируса представле-

на HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови спустя

4–6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде. У

большинства больных ОГВ он исчезает в периоде реконвалес-

ценции, однако при хронизации инфекционного процесса HBsAg

продолжает определяться на протяжении всего заболевания.

12

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей



следующая страница >>