prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 9 10
Тема №1


МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Учебное время: 4 академических часа (4x45 мин).

Цель занятия: Сформировать у студентов умение обследовать больных с травмой и заболеваниями опорно-двигательной системы.

После проведения занятия студент должен знать:


  1. Роль механизма травмы в возникновении различных повреждений опорно-двигательной системы.

  2. Типичные механизмы тяжелых повреждений, возникающих при падении с высоты, наездах автомашин, при травмах водителей и пассажиров автомашин.

  3. Реанимационные мероприятия, которые должны проводиться одновременно с диагностикой и даже предшествовать ей при тяжелых, особенно сочетанных, повреждениях.

  4. Особенности диагностики повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов при нарушениях сознания, обусловленных черепно-мозговой травмой, алкогольным опьянением, травматическим шоком.

  5. Основные принципы диагностики повреждений периферических сосудов и нервов.

  6. Основные клинические признаки переломов и вывихов.

  7. Виды укорочений и деформаций конечностей и методы измерения укорочения.

  8. Контрактуры, их виды в зависимости от причин, характер ограничения движения, анкилозы, методы измерения амплитуды движений.

уметь:

1. Анализировать жалобы и механизм травмы у конкретного больного.

2. Правильно провести обследование больного с повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы.

3. Определять амплитуду движений в суставах, позвоночнике, измерять длину конечностей, определять мышечную силу.

4. Правильно интерпретировать рентгенограммы с типичными повреждениями и наиболее часто встречающимися заболеваниями костей и суставов.

5. Сформулировать правильный диагноз на основании проведенного клинического исследования и имеющихся данных дополнительных исследований.


Место проведения занятия:


  1. Учебная комната.

  2. Палаты травматологического отделения.

  3. Приемное отделение больницы.

  4. Реанимационный зал.

  5. Травматологический пункт.

Учебные пособия:

  1. Скелет человека.

  2. Учебные таблицы.

  3. Муляжи-кости, имитирующие виды переломов и виды смещений.

  4. Набор рентгенограмм, слайдов с типичными повреждениями опорно-двигательной системы.

  5. Сантиметровая лента.

  6. Угломер.

  7. Методическое пособие по программированному контролю знаний студентов по травматологии.

  8. Больные с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы.

План занятия:

Вступительное слово преподавателя 5 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов

и их самостоятельной подготовки

(опрос, программированный контроль) 30 мин.

Формирование умения самостоятельно

обследовать больного: сбор анамнеза, осмотр,

обследование, чтение рентгенограмм 90 мин.

Обсуждение больных - достоверность проведенного

обследования, правильность сформулированного диагноза 40 мин.

Подведение итогов занятия. 15 мин.

Задание на следующее занятие 5 мин.

Время перерыва 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

  1. Вступительное слово преподавателя.

Во вступительном слове преподаватель должен обратить внимание студентов на различие условий, в которых осуществляется обследование больных, поступающих со свежими повреждениями (травматологических), больных с последствиями повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы (ортопедических).

Особо отметить методы обследования в экстренной травматологии, прежде всего подчеркнуть, что такие симптомокомплексы, как шок, дыхательная недостаточность, острая кровопотеря, потеря сознания при тяжелой травме, сами по себе представляют диагноз и требуют проведения неотложных хирургических мероприятий, хотя причина этих симптомов пока остается неизвестной.


Такие мероприятия, как устранение нарушения проходимости дыхательных путей, дренирование плевральной полости при напряженном клапанном пневмотораксе, инфузионная терапия при кровопотере и шоке, новокаиновые блокады при выраженных клинических признаках переломов, должны предшествовать детальному обследованию больного.

Студент должен помнить о множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях, об особой трудности диагностики при них, особенно на фоне нарушений сознания (черепно-мозговая травма, алкогольное опьянение), при отсутствии данных об обстоятельствах травмы.

Студент должен знать о расширении показаний в этих случаях для применения дополнительных рентгенологических и инструментальных методов исследования: ЭХО-диагаостика (внутричерепные гематомы, гидромы, свободная жидкость в плевральной и брюшной полостях); лапароскопия, лапароцентез, торакоцентез, люмбальная пункция. Прекрасная оснащенность клиник современной аппаратурой, как это ни парадоксально звучит, привела к тому, что некоторые врачи стали считать возможным обходиться без полного клинического исследования больного. Такой образ действия нельзя признать правильным; он является, скорее, шагом назад, чем вперед. От опыта врача зависит, какому из приведенных параллельных методов отдать предпочтение.

Студент должен знать о возможности псевдоперитонеальных симптомов при повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, при переломах таза, нижних ребер и одновременно о возможности повреждений органов брюшной полости, симптоматика которых нивелируется этими переломами; подробное изложение этих вопросов, включая дополнительные методы исследования, будет дано в соответствующих разделах травматологии и военно-полевой хирургии.

Необходимо обратить особое внимание на недопустимость при обследовании дополнительной травматизации больных, находящихся в тяжелом состоянии, при поворачивании, перекладывании их на стол в рентгеновском кабинете и т.д. Все обследования у таких больных должны проводиться без перекладывания их с каталки, а в особо тяжелых случаях без перекладывания с носилок, на которых они доставлены.


Особое внимание студентов преподаватель обращает на значение механизма травмы; можно привести примеры типичных повреждений: повреждения "ныряльщиков" - перелом шейных позвонков, травмы поясничного отдела позвоночника, таза и нижних конечностей (пяточных костей) при падении с высоты на ноги, "хлыстовые" повреждения шейного отдела позвоночника у водителей и пассажиров автомашин, задний вывих бедра с переломом крыши вертлужной впадины, иногда в сочетании с переломом надколенника и бедра у них же, типичные повреждения голеностопного сустава при падении с подвертыванием стопы и т.п. Из беседы с больным и просмотра сопроводительных документов студент должен уяснить характер медицинской помощи на догоспитальном этапе при травмах и проведенного лечения при ортопедических заболеваниях.

2. Контроль исходного уровня знаний студентов и их самостоятельной подготовки (опрос, программированный контроль).

Переходя к конкретному изложению методики обследования больных, студент должен знать, что она основывается на хороших знаниях пропедевтики с учетом специфических особенностей травматологии и ортопедии.

Клинический диагноз — необходимое условие правильного лечения. Несмотря на то, что специализация принесла с собой большие успехи в диагностике и терапии, диагноз всегда должен быть поставлен путем общего полного исследования больного. Особое внимание при этом обращают на области, вызывающие появление симптомов и отдельных признаков заболевания. Прогресс современной медицинской техники вовлек в свою орбиту и травматологию и ортопедию. Как распознавание заболеваний и травм, так и лечение не могут в настоящее время обойтись без технических вспомогательных средств, отвечающих требованиям, предъявляемым к современному врачебному искусству. Техническая оснащенность, однако, не должна отодвигать на задний план клиническое исследование больного.

Некоторые врачи, ослепленные доступностью удивительного оборудования и аппаратуры, склонны обходиться без необходимого клинического исследования больного; такое развитие клинической медицины нельзя считать прогрессивным — скорее, это шаг назад, чем вперед. Клиницист при исследовании больного всякий раз должен решать, насколько необходимы дополнительные исследования и какое место могут занять результаты этих исследований в диагностическом плане.


Собирание информации и документация представляют собой основу, фундамент врачебной деятельности. Уменье выбрать из собранной информации главное служит показателем врачебного искусства. Принципиально следует собирать как можно больше информации, так как она является основой для заключений не только при первичном обращении больного, но и при повторных его исследованиях, проводимых иногда другими врачами. Опытный врач с помощью схематического описания может проинформировать лучше, чем неопытный, использовавший для описания целые страницы. Поэтому нужно упражняться в точности наблюдений, в схватывании наиболее существенных особенностей, а также в четких и в литературном отношении безупречных формулировках, в составлении схематического описания отдельных данных.

При точной и четкой информации интепретация проста, в противном случае она становится невозможной.

Жалобы больного. Прежде чем приступить к выслушиванию жалоб, необходимо ознакомиться с тем, что представляет собой больной хотя бы в объеме паспортной части истории болезни. Некоторые ортопедические заболевания связаны с определенным возрастом, поэтому они могут учитываться или исключаться уже в начале исследования больного. Использование такой возможности оказывает большую помощь в процессе установления диагноза. Так называемый возраст Пертеса относится к периоду жизни от 3 до 12 лет. От 12 до 18 лет может наблюдаться спонтанный эпифизеолиз головки бедра. В остальные периоды жизни возникновение этих типичных заболеваний почти полностью исключается.

Очень важно тщательно ознакомиться со всеми материалами: направлением, справками, выписками из истории болезни, анализами, рентгенограммами и другими данными, имеющимися у больного. При первом же осмотре больного надо специально осведомиться о том, нет ли у него кроме представленных других материалов. Врачи, направляющие больных для консультации в специализированные лечебные учреждения или в стационар, должны препровождать с больным все имеющиеся данные.


Существует опасность внушения, оказываемого на врача предыдущими диагнозами, особенно поставленными авторитетными представителями медицины. Чтобы избежать поспешных выводов, основанных на внушении, рекомендуют знакомиться со всеми имеющимися готовыми материалами о больном лишь после того, как поставлен собственный диагноз.

Такое мнение едва ли обоснованно. Поддаться внушению можно как перед началом исследования, так и после окончания собственного исследования больного. Решающим моментом в таких случаях должна быть способность врача к самостоятельности в суждениях, которую ему постоянно нужно в себе воспитывать; от ошибок избавляет критическое отношение к суждениям, как своим, так и чужим, даже тогда, когда эти суждения высказаны авторитетными врачами.

Пример. Пожилая женщина обратилась с жалобами на резкие боли и деформацию в нижней трети левого предплечья, над областью лучезапястного сустава. Принимавший ее врач установил диагноз перелома луча в типичном месте и, ограничившись этим диагнозом, не проверил, повреждены ли другие отделы руки, где тот же механизм может одновременно вызвать переломы. Сама больная не высказывала иных жалоб, так как наиболее болезненный перелом отвлекал ее внимание от других, менее болезненных повреждении Перелом луча был вправлен, рука фиксирована до локтевого сустава гипсовой шиной и больная была отпущена домой. Через некоторое время, когда боли в области вправленного перелома полностью затихли, больная обратила внимание на боли в области локтевого сустава поврежденной руки. На одном из повторных приемов у того же врача она с чувством благодарности отметила, что после вправления и гипсовой шины боли над лучезапястным суставом исчезли, и просила избавить ее теперь уже от болей в локтевом суставе. В локтевом суставе был обнаружен своевременно нераспознанный раздробленный перелом головки лучевой кости, повреждение, оказавшееся более тяжелым, но менее болезненным, чем перелом луча в типичном месте.

При анализе жалоб больного студенту следует помнить, что локализация боли не всегда соответствует области повреждения (или заболевания) опорно-двигательной системы. Например, боли в проекции коленного сустава при патологии в тазобедренном; боли в руке, в проекции сердца при шейном или грудном интервертебральном остеохондрозе и т.п.


Расспрос. Жалобы больного, его рассказ о своем заболевании и расспрос врача о начале, течении и характере болезни относятся к анамнезу. Жалобы, рассказ больного и расспрос врача так переплетаются между собой, так часто повторяются в процессе изучения больного, что разграничить их трудно. Однако требование последовательности и плановости в изучении больного заставляет отделять жалобы от анамнеза (воспоминания), что находит свое отражение в общепринятых историях болезни.

Уместно коротко остановиться на роли анамнеза в диагностическом процессе, на значении анамнеза в изучении как заболевания, так и самого больного, на диагностических возможностях анамнеза и отношении его к методам исследования «объективных» симптомов заболевания.

Применяя обозначение «объективные симптомы» для данных физикального исследования, не следует противопоставлять его так называемым «субъективным» симптомам или считать первые более достоверными, игнорируя высказывания больного и, в частности, его жалобы.

Собирая анамнез и группируя его, удается иногда получить большое количество очень важных фактов, имеющих непосредственное отношение к заболеванию и характеризующих больного. Можно узнать время и условия появления первых симптомов, причину, вызвавшую заболевание, влияние на течение болезненного процесса меняющихся внешних и внутренних условий — покоя и нагрузки, охлаждения и согревания, действия различных лечебных мероприятий, пополнения и исхудания больного, роста, возмужания и климактерического периода и пр.

В ряде случаев анамнез может дать определенные сведения о некоторых «объективных» симптомах, наблюдавшихся раньше, но отсутствующих в момент исследования больного. Такие сведения, получаемые от больного, как сведения о том, острым или хроническим было начало воспалительного процесса при перенесенном артрите, сведения о рецидивирующем ущемлении при внутреннем повреждении коленного сустава, о склонности к кровоточивости при гемофилическом артрозе, должны расцениваться врачом как «объективные» симптомы.


При собирании анамнеза следует стремиться получить полное представление о картине заболевания со времени его возникновения, т. е. о динамике болезненного процесса. Однократное исследование ортопедического больного физикальными методами, как и кратковременное наблюдение, статично и не дает тех ценных сведений о динамике болезненного процесса, которые можно нередко получить с помощью анамнеза.

Из рассказов больного и путем расспроса врач получает представление о личности больного и сведения о перенесенных им заболеваниях, условиях жизни и работы, о ряде событий, имеющих отношение к заболеванию.

Наконец, расспрос позволяет узнать особенности «семейного анамнеза» и иногда наследственные факторы — кровоточивость в мужском поколении, ненормальная ломкость костей у близких и дальних родственников и пр.

В соответствии с многообразием и разносторонностью анамнестических данных определяется роль расспроса в диагностическом процессе. Анамнез позволяет составить первоначальное представление о характере заболевания и в зависимости от этого продолжить исследование больного; исследование или подтвердит, или исключит предположение врача и в последнем случае побудит его к дальнейшему изучению больного. Анамнез дает также возможность получить известные данные об этиологии и патогенезе болезни.

Невозможность собрать в некоторых случаях анамнез является достаточно своеобразным «анамнезом», определяющим поведение врача.

Сведения, полученные врачом путем расспроса ортопедического больного, играют иногда второстепенную роль по сравнению с данными «объективного исследования». Приходится считаться и с тем, что некоторые из сообщаемых данных больной невольно может исказить из-за давности заболевания.

Возникает вопрос о том, как оценить анамнез в тех случаях, когда он собран при самых благоприятных условиях и, казалось бы, может считаться безупречным. Следует ли, руководствуясь только одним анамнезом, делать окончательное заключение о диагнозе заболевания? Опыт показывает, что делать этого не следует. Изменения, наступающие под влиянием определенных заболеваний, могут быть вызваны разрушительным действием самого патологического процесса и могут являться в этих случаях первичными. Но бывают изменения и вторичные, которые обусловливаются не специфическим действием патологического процесса, а нарушениями анатомо-физиологических особенностей опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев вторичные изменения проявляются либо нарушениями нормального роста, что характерно для детского возраста, либо проявлением дегенеративных изменений, наблюдающихся особенно часто в суставах у взрослых.


Единство опорно-двигательного аппарата открывает широкие возможности для возникновения вторичных изменений как в очаге поражения, так и в смежных, совершенно здоровых отделах, не затронутых перенесенным заболеванием.

Даже в тех случаях, когда анамнез собирается с диагностической точки зрения в наиболее благоприятных условиях — в активном периоде заболевания опорно-двигательного аппарата, одни анамнестические данные без сведений, полученных «объективными» методами исследования, позволяют врачу только заподозрить диагноз. Окончательным диагноз следует считать только после подкрепления анамнеза методами «объективного» исследования больного. В противном случае у врача может создаться предвзятое мнение, внушенное ему неясно сформулированными или неправильно понятыми жалобами больного.

Студент должен знать, что для больного с травмой полный анамнез заключается в ответе на следующие вопросы:


  1. Что случилось?

  2. Где случилось - на работе, дома, на улице, во время занятия спортом?

  3. Когда произошла травма - дата, час?

  4. Каким образом произошло повреждение, что необходимо для выяснения механизма травмы?

  5. Характер первой помощи и условия транспортировки в лечебное учреждение.

При ортопедических заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы студент подробно в хронологическом порядке должен выяснить у больного и описать возникновение, течение и развитие болезненного процесса, от его первых проявлений до момента обследования куратором.

При врожденных заболеваниях опорно-двигательной системы необходим подробный опрос для установления наследственного фактора. Для выяснения происхождения некоторых ортопедических заболеваний студенту нужно знать, как протекала беременность у матери, какая она по счету, были ли самопроизвольные аборты. Необходимо выяснить, была ли асфиксия у плода во время родов, обнаружены ли патологические изменения у ребенка сразу после рождения или они появились и были обнаружены позже (когда).


При статических деформациях студент должен выяснить время появления первых признаков декомпенсации, ее характер, например быстрая утомляемость. Студент должен осведомиться, как передвигается больной, пользуется ли костылями, в состоянии ли обслуживать себя. При деформации стоп студент должен осмотреть обувь больного, чтобы обратить внимание на ее деформацию - места снашивания, сбивает ли больной подошву или каблук, наружный или внутренний край обуви.

При воспалительных заболеваниях (остеомиелит) студент должен выяснить характер процесса, его начало и течение - острое или постепенное, длительное (хроническое), по возможности характер температурной кривой, обширность поражения - множественное или одиночное поражение костей, суставов, узнать, какое лечение проводилось.

Преподаватель может напомнить студенту слова P.P. Вредена о том, что "искусство собирания анамнеза заключается в умелом отбрасывании всего ложного, второстепенного и извлечении достоверных сведений, способствующих правильному установлению диагноза".

Этим кратким обзором может быть закончено изложение общих принципов изучения больного при помощи собирания анамнеза.

Приступая к обследованию больного студент должен помнить, что клинический метод исследования больного является основным для установления диагноза.

Ведущим и решающим методом должно считаться клиническое исследование больного. Рентгенологическое и лабораторное исследования, дополняющие и подтверждающие результаты клинического исследования, неотделимы от последнего.

Но наряду с этим в области ортопедии, как и в других отраслях практической медицины, имеются особые вопросы, ответить на которые можно, применяя методы исследования, свойственные только этой специальности. Отдельные виды клинического исследования ортопедических больных, при помощи которых врач собирает симптомы заболевания для установления диагноза, располагаются в определенной последовательности: 1) выяснение жалоб больного; 2) расспрос больного и его близких; 3) осмотр-инспекция; 4) ощупывание-пальпация; 5) выслушивание - аускультацкя; 6) определение объема движений в суставах, производимых самим больным (активных) и исследующим его врачом (пассивных); 7) определение мышечной силы; 8) измерения; 9) определение функции.


В некоторых случаях при кратковременном исследовании больного нельзя получить полной и ясной картины заболевания или решить вопрос о степени функциональных нарушений у больного. Значительную помощь врачу может тогда оказать наблюдение, представляющее собой также один из видов клинического исследования больного. В других случаях наблюдение и повторное исследование бывают необходимы по иным причинам. У взрослых к частым повторным исследованиям приходится прибегать в случаях тяжелого их состояния, вынужденного положения, возбуждения и нарастания симптомов, угрожающих жизни или поврежденному органу. Иногда у тяжело больных при первом ознакомлении собрать анамнез не удается; тогда приходится в целях установления диагноза основываться исключительно на данных «объективного» исследования, которое в этих случаях должно быть проведено всесторонне, особенно тщательно и полно. У беспокойных маленьких детей даже при легких повреждениях и безболезненных ортопедических деформациях всестороннее исследование при первом знакомстве с ними бывает крайне затруднительным и малоэффективным. Поэтому не следует избегать повторных исследований там, где не удалось получить ясного представления о самом больном, о характере болезненных изменений при первом ознакомлении с ним. Иногда можно успокоить ребенка, исследуя в его присутствии другого, спокойного больного такого же приблизительно возраста. Известно, что дети из страха перед врачом отрицают иногда боли или преуменьшают их; врач, для того чтобы получить правильный ответ, должен уметь войти в доверие своего маленького пациента.

Если врач располагает соответствующими возможностями, то данные клинического исследования дополняются сведениями других методов исследования, требующих особой аппаратуры и инструментария.

Некоторые ортопедические заболевания можно распознать только с помощью специальных методов исследования — томограмм, тонкофокусной рентгенографии, биохимических исследований. Круг заболеваний, относимых в настоящее время к ортопедии, значительно расширился и диагностика усложнилась.


Анализ данных, полученных в процессе изучения больного при помощи всех перечисленных методов и видов клинического исследования, обнаруживает, что каждый последующий этап исследования является развитием предыдущего, углублением его. Осматривая больного, врач получает ряд важных фактических сведений. Однако одновременно с этим результаты осмотра порождают такие вопросы, выяснить которые нельзя, не прибегнув к последующим видам исследования; с каждым новым этапом диагностического процесса преодолеваются ограниченные возможности предыдущих. Таким образом, каждый новый вид исследования продолжает изучение больного, а не возобновляет его. Например, врач обнаруживает у больного при помощи осмотра вынужденную установку конечности; возникает вопрос, является ли установка стойкой или нестойкой. Перемена положения конечности указывает на то, что вынужденная установка является стойкой, патологической. Невольно следует вопрос, какой из известных видов ограничения подвижности в суставе имеется у больного. Если в ходе дальнейшего исследования обнаружена неподвижность в суставе (анкилоз), возникает ряд последовательных вопросов: является ли анкилоз в пораженном суставе истинным или ложным, насколько укорочена конечность, фиксированная патологической установкой, и в какой степени поражена функция под влиянием имеющегося анкилоза сустава. Ответы на эти вопросы дает последовательное применение ощупывания, измерения, исследования функции, проверяемых повторным расспросом больного. Изучение всех этих вопросов тесно связано с необходимостью установить причину, обусловившую развитие в суставе анкилоза.

В некоторых случаях ортопедического лечения создается особая обстановка, затрудняющая исследование; со стороны врача требуется знание известных навыков и приемов в искусственно созданных новых условиях, в которые поставлен больной. Примером искусственно созданных условий может служить лечение больного методом постоянного вытяжения. В задачу врача у постели больного, лечащегося постоянным вытяжением, входит:


а) исследование общего состояния больного;

б) выявление изменений, наступивших под действием постоянного вытяжения;

в) проверка действия системы тяг;

г) исключение возможных осложнений, вызываемых постоянным вытяжением;

д) сопоставление силы и направления действующих тяг с данными найденных изменений. Целью сопоставления является внесение тех или иных изменений в систему вытяжения или в положение больного в постели. Другим примером искусственно созданных условий служит иммобилизующее лечение с помощью гипсовой повязки.

Исследуя больного, лечащегося с помощью гипсовой повязки, необходимо:

а) следить за общим его состоянием;

б) проверять, правильно ли больной уложен в постели;

в) выяснять, удовлетворяет ли гипсовая повязка необходимым требованиям — не сделалась ли она свободной из-за уменьшения отека, нет ли сильного давления на костные выступы, не нарушает ли повязка кровообращения, нет ли давления на периферические нервы и т. п.

г) в послеоперационном периоде следует проверять температуру гипсовой повязки над областью операционной раны и вдали от нее. В первые дни после операции температура гипсовой повязки над раной повышена, а в последующие дни при неосложненном заживлении раны температура повязки над раной снижается.

Кроме перечисленных общих правил исследования существует множество других требований, касающихся изучения больного под определенным углом зрения, обусловленным анатомическими особенностями и характером патологического процесса, по поводу которого применены вытяжение или гипсовая повязка.

Исследование больного не прекращается и во время операции. Оно заключается в наблюдении за общим состоянием больного, как это принято при любом хирургическом вмешательстве. В ходе операции необходимо тщательно изучать характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной. Результаты этого изучения могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача, исправляет неточность его клинической диагностики и дает возможность понять причину симптомов, обнаруженных при первичном изучении больного при помощи осмотра, ощупывания и прочих видов исследования и остававшихся неясными. При ряде заболеваний и повреждений наблюдается иногда расхождение между клиническими симптомами и патологоанатомическими изменениями, обнаруживаемыми во время операции. Например, резекции суставов, производимые при туберкулезных артритах, нередко обнаруживают активные туберкулезные очаги в тех суставах, в которых, по данным клинического исследования, туберкулезный процесс считался давно затихшим. При восстановительных операциях, производимых по поводу повреждений мягких тканей, изменения глубоких тканей, обнаруживаемые во время операции, всегда бывают большими, чем можно было предполагать, основываясь на размерах и внешнем виде кожного рубца.


В ортопедической практике большое значение имеет исследование больного после его излечения или при завершении определенного этапа лечения. Особенности заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата требуют обычно назначения больному известного режима после окончания лечения. Иногда приходится рекомендовать больному временно изменить характер выполняемой работы или избрать другую профессию. Все это может быть выполнено врачом только при достаточно полном исследовании больного перед его выпиской. Исследование в этих случаях проводится с учетом специальности больного; следует выяснить детали предстоящей ему работы.

Врач-ортопед должен изучать отдаленные результаты лечения. Поэтому следует поддерживать с больными связь и после их выписки. Сведения об отдаленных результатах лечения получаются как путем переписки, так и при повторных обследованиях больных, которые по возможности должен проводить сам лечащий врач, не передоверяя этого другим.

При повторных обследованиях больному следует уделить достаточно внимания. Основные виды исследования в этих случаях те же, что и при первичном: расспрос, осмотр, ощупывание, исследование функции и т. д. Необходимо выяснить изменения в общем состоянии больного, степень его выносливости, характер его деятельности, способность справляться со своею работой наравне с другими, здоровыми людьми.

Студент должен знать, что основным правилом осмотра больного является его полное обнажение, что предохраняет от неизбежных ошибок, таких, как просмотр основного заболевания, и дает возможность сравнения со здоровой стороной, изучения влияния основного заболевания на всю статику больного и выявления компенсаторных искривлений.

Студент должен знать, что осмотр должен быть сравнительным - путем сравнения больной части с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. Осмотр проводится в положении стоя, спереди, сзади и в профиль, в движении и в горизонтальном положении (лежа).

При осмотре спереди обращают внимание на положение головы, шеи, уровень надплечий, форму живота, форму грудной клетки, уровень передних подвздошных остей, что может свидетельствовать о наклоне таза и взаимоотношении его с нижними конечностями, симметрию верхних и нижних конечностей.


Осмотр сзади дает возможность судить о положении лопаток, расположении остистых отростков, о форме грудной клетки, о состоянии треугольников талии - треугольный просвет между внутренней поверхностью опущенных рук и туловищем с вершиной на уровне талии, о строении верхних и нижних конечностей сзади, а также о наклоне таза и взаимоотношении с нижними конечностями.

Осмотр в профиль дает представление о состоянии изгибов позвоночника, о наклоне таза, о взаимоотношении его с нижними конечностями, о профиле грудной клетки, живота, об углах сгибания в верхних и нижних конечностях.

При общем осмотре больного студент определяет:


  1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние шока, терминальное, агональное.

  2. Сознание - ясное, сомноленция, сопор, кома.

  3. Наличие алкогольного опьянения с описанием клинических признаков опьянения.

  4. Положение больного - активное, пассивное, вынужденное.

Пассивное положение характеризуется неподвижностью больного (принимающего вид мертвого тела: голова и конечности свешиваются в силу тяжести - А.Л. Мясников). Пассивное положение может касаться всего тела или какой-либо конечности и всегда указывает на тяжесть повреждения - тяжелые ушибы, переломы (при переломе шейки бедра поврежденная конечность пассивно ротирована кнаружи), параличи, бессознательное состояние.

Вынужденное положение также может быть у всего туловища или отдельной конечности:

  • при выраженном болевом синдроме - щадящая установка конечности, положение на спине при переломах позвоночника, полусидячее положение при травме груди, анталгические позы при остеохондрозе позвоночника;

  • в результате морфологических изменений в тканях - контрактуры или анкилозы;

  • компенсаторные установки, обычно вдали от пораженного участка.
  1. Характер телосложения и питания - нормостенический, астенический, гиперстенический, ожирение, кахексия.

  2. Осанка - нормальная, плоская спина, круглая спина, сутулая спина.

  3. Кожные покровы - цвет (обычный, смуглый, бледность, цианоз, желтушность, землистый, розовый), наличие пигментации и депигмента


следующая страница >>