prosdo.ru
добавить свой файл
1
подписной лист


Санкт-Петербург

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу по вопросу:

Сохранения Городской клинической больницы № 31 в ее сегодняшнем состоянии.

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес
места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения
подписи

Подпись

1



















2



















3



















4



















5



















6



















7



















8



















9

















10



















Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)