prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 8 9



/home/server20/vb2.userdocs.ru/pars_docs/refs/82/81963/81963.doc


д.м.н. В.С.Ананьев, д.м.н. В.Ф.Царюк
НОВООБРАЗОВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Хирургическая анатомия толстой кишки
Длина толстой кишки в среднем составляет 130-150 см. Наиболее характерным признаком, позволяющим отличить ее от тонкой кишки являются продольные мышечные тяжи (тении), начинающиеся от основания червеобразного отростка и заканчивающиеся на уровне ректосигмоидного перехода. Один из этих тяжей соответствует прикреплению брыжейки (т.н. брыжеечный тяж-taenia mesocolica), второй лежит свободно (свободный тяж-taenia libera) и третий из-за своей связи с сальником получил название сальникового тяжа (taenia omentalis) Характерно, что все тяжи располагаются на стенке ободочной кишки на одинаковом друг от друга расстоянии. Еще одним характерныи отличием толстой кишки от тонкой является наличие жировых подвесков и гаустр, обусловливающих складчатость толстой кишки. Гладкая мускулатура в стенке толстой кишки представлена циркулярно расположенными волокнами, расстояние между которыми составляет 1-2 см. Наличие этих мышечных волокон и свободных промежутков между ними объясняет характерную для толстой кишки складчатость (гаустры), причем гаустры более выражены в правых отделах толстой кишки, нежели в левых ее отделах. На висцеральной брюшине, покрывающей отделы толстой кишки располагаются в один или два ряда жировые подвески (appendices epiploices). Количество жировых подвесков в левых отделах толстой кишки преобладает над правыми ее отделоами, а наибольшее их число расположено на висцеральной брюшине сигмовидной кишки.

Стенка толстой кишки состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Характерно, что в слизистой оболочке толстой кишки отсутствуют круговые складки и ворсинки. Однако, она богата полулунными складками, в ней сильнее развиты более многочисленные кишечные крипты. Слизистая оболочка толстой кишки гладкая и практически не содержит пейеровые бляшки, в ней встречаются единичные лимфатические узлы, повсюду расположенны трубчатые железы, в которых преобладают бокаловидные клетки. Мышечная оболочка толстой кишки состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. По направлению к дистальному отделу толстой кишки мышечная оболочка становится тоньше. Серозная оболочка, покрывая всю окружность кишки, переходит в брыжейку, являющуюся дупликатурой брюшины. Толстая кишки состоит из ободочной кишки и прямой. Ободочная кишка состоит из следующих анатомических отделов:


1. Правая половина, включающая слепую кишку, восходящий отдел

и печеночный изгиб ободочной кишки. 2. Поперечно-ободочная кишка. 3. Левая половина ободочной кишки, включающая селезеночный из

гиб ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку. 4. Сигмовидная кишка.
Кровоснабжение толстой кишки.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется за счет верхней и нижней брыжеечных артерий. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви, принимающие участие в кровоснабжении тонкой кишки, а от правой - три крупные артерии к толстой кишке. Одна из них подвздошно-толстокишечная-к илеоцекальному углу; правая толстокишечная артерия-к восходящей ободочной кишке и правой половине поперечной ободочной кишки; средняя толстокишечная артерия-к поперечной ободочной кишке. Кровоснабжение левой половины ободочной кишки осуществляется за счет нижней брюжеечной артерии. Последняя отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3-4 см выше места ее деления на общие подвздошные артерии. Ветви нижней брыжеечной артерии снабжают кровью ди стальный отрезок толстой кишки: селезеночный ее изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и проксимальный отдел прямой кишки.Крупной ветвью нижней брыжеечной артерии является левая ободочноя артерия, котоьрая после своего отхождения поворачивает влево, пересекает семенные или яичниковые сосуды, левый мочеточник и нижнюю брыжеечную вену. Главный ее ствол разделяется на нисходящую и восходящую ветви. Восходящая ветвь кровоснабжает нисходящую ободочную кишку, селезеночный изгиб, а иногда и дистальный отдел поперечной ободочной кишки,анастомозируя с левой ветвью средней ободочной артерии, образуя, так называемую дугу Риолана. Нисходящая ветвь снабжает кровью нижнюю треть нисходящей ободочной кишки и анастомозирует с артерией сигмовидной кишки. Число артерий сигмовидной кишки варьирует от 2 до 7. Они проходят вниз и снабжают кровью дистальный отдел нисходящей ободочной кишки и сигмоивидную кишку.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется шестью относительно крупными артериями - непарной верхней прямокишечной артерией (являющейся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии, двумя парными артериальными стволами-средними и нижними прямокишечными артериями,отходящими от внутренних подвздошный артерий.Средняя крестцовая артерия отходит от задней стенки аорты на 1 см выше бифуркации. Она опускается вниз спереди от крестца и копчика, отдавая множество мелких ветвей в анально-копчиковую и крестцово-копчиковую области, анастомозируя с другими артериальными стволами.


Внутристеночные венозные сплетения толстой кишки. образованные мельчайшими сосудами, постепенно сливаясь, образуют более крупные венозные стволы, которые в зоне брыжейки сопровождают одноименные артерии. Наиболее крупными из них являются подвздошно-толстокишечная вена (v.ileocolica), правая и средняя вены толстой кишки (v.colica dextra et media), которые обычно формируют общий ствол верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior). Венозная кровь от левой половины толстой кишки оттекает по левой толстокишечной вене и по сигмовидным венам (v. colica sinistra et vv. sigmoideae). Венозная кровь прямой кишки до участка над аноректальной линией оттекает в систему воротной вены, ниже этой линии кровь из прямой кишки оттекает в систему нижней полой вены. В прямой кишке различают три основных венозных сплетения. Верхнее геморроидальное сплетение расположено в подслизистом пространстве прямой кишки. Через верхнее гемарроидальное сплетение осуществляется венозный отток от всей верхней половины прямой кишки. Среднее гемарроидальное венозное сплетение также образуется из мелких подслизистых веточек, расположенных в средней части ампулы прямой кишки. Вены этого сплетения анастомозируют с венами, образующими везико-простатическое или маточно-влагалищное сплетение. Сливаясь в два-три крупных ствола эти вегны проходят в боковой связке, сопровождая одноименную артерию, и впадают во внутреннюю паодвздошную вену, которая впадает в нижнюю полую вену. Нижнее гемарроидальное венозное сплетение собирает кровь от наружной запирательной мышцы и подкожного пространства промежности. Кровь из крестцового венозного сплетения через систему нижней прямокишечной вены оттекает во внутреннюю срамную вену, а затем -в систему нижней полой вены.

Лимфатическая система толстой кишки Начальным фрагментом лимфатической системы толстой кишки является внутристеночное сплетение, состоящее из лимфатических щелей, подслизистых фолликулов, а также межмышечных и субсерозных лимфатических капилляров. Промежуточное сплетение связывает внутристеночные лимфатические пути. Лимфатические узлы толстой кишки подразделяются на эпиколические, параколические, промежуточные и базальные. Наибольшее число эпиколических лимфоузлов расположено в непосредственной близости от стенки кишки между листками брыжейки или под висцеральной брюшиной. Параколические лимфоузлы расположенны по ходу краевого артериального ствола. Промежуточные и базальные лимфатические узлы располагаются вдоль крупных артериальных сосудов или у устья крупных артериальных стволов. Лимфатические узлы, расположенные на уровне промонториума, являются своеобразным коллектором, куда устремляется лимфа из региона средней прямокишечной и крестцовых артерий. Лимфатические пути, расположеннные в боковых связках и в боковых отделах прямой кишки также отводят лимфу из области среднейц прямокишечной артерии, а также из зоны подвздошной и подчревной артерий.Лимфооток из нижнего сегмента прямой кишки и из анального канала осуществляется в паховые лимфатические узлы. Паховые лимфатические узлы являются коллектором, собирающим лимфу из зоны промежности.


Физиология толстой кишки Основными функциями, которые выполняет толстая кишка, являются всасывающая, пищеварительная, двигательная и выделительная. Из физиологии известно, что процессы пищеварения и всасывание продуктов переваривания пищи происходит в основном в тонкой кишке. В толстой кишке пищеварительные процессы почти полностью отсутствуют. Известно, что через 3-6 часов после еды пищевой химус начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В дальнейшем, в течении 24-36 часов химус продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки, где, в основном происходит всасывание воды, выделение большого количества слизи и происходит формирование кала. Всасывание является сложным процессом проникновения водо- и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мембрану кишечного эпителия. В последнее время достаточно хорошо изученомембранное (пристенорчное) пищеварение, имеющее большее значение, нежели полостное, происходящее в просвете кишечника. Осуществление мембранного пищеварения происходит благодаря ферментам, находящимся на структурах клеточной мембраны. По мнению авторов, ферменты, принимающие участие в мембранном пищеварении синтезируются самой клеткой кишечного эпителия. Выделение сока в толстой кишке происходит непрерывно и обусловлено главным образом раздражителями. Моторная функция кишечника находится под контролем вегетативной нервной системы. В правой половине толстой кишки, заселенной большим количеством микроорганизмов под влиянием бактерий осуществляется расщепленние глюкозы, происходит синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, пантотеновой, фолиевой и никотиновой кислота и др.

Толстая кишка естественно заселена большим количеством различных микоорганизмов, представленных кишечной палочкой и молочнокислыми бактериями. Их роль в процессе пищеварения трудно переоценить. Так, конечные продукты распада белков (индол, скатол,сероводород), придающие калу характерный цвет и запах также образуются в толстой кишке под влиянием микроорганизмов.


Важнейшей функцией толстой кишки является эвакуация непереваренных остатков пищи. При растяжении стенки прямой кишки (раздражение барорецепторов) возникают позывы к акту дефекации. Если позывы к дефекации искусственно подавляются, то это приводит к исчезновению тонуса в стпенке толстой кишки на более или менее длительное время. Изучение роли сенсорных рецепторов в регуляции акта дефекации является крайне важным для прогнозирования запирательной функции при выполнении ряда хирургических вмешательств, выполняемых по поводу злокачественных новообразований прямой кишки.

В отечественной и зарубежной литературе имеются данные о том, что кишечник является важнейшим местом образования ряда гормонов, участвующих в регуляции функции органов пищеварения и оказывающих общее действие на организм. Одними из наиболее изученных гормонов кишечника являются секретин и холецистокинин.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Согласно классификации ВОЗ (1976) рак толстой кишки может иметь следующее гистологическое строение: 1.аденокарцинома; 2.муцинозная аденокарцинома; 3. перстневидноклеточный рак; 4.плоскоклеточный рак; 5.железисто-плоскоклеточный рак; 6. недифференцированный рак; 7. неклассифицируемый рак.

В наблюдениях отечественных и зарубежных авторов основной гистологической формой опухоли у больных раком ободочной кишки была аденокарцинома различной степени дифференцировки (более 70%). Реже диагностировали перстневидноклеточный рак, а также неклассифицируемые формы злокачественной олпухоли.

В оценке анатомической формы роста опухоли много субъективного. В злокачественных новообразованиях толстой кишки довольно часто присутствует экзофитный компонент. Оценка эндофитной или других промежуточных форм опухоли весьма относительна и разными исследователями трактуется неоднозначно. Именно этим можно объяснить тот факт, что кроме традиционных экзофитной и эндофитной форм роста опухоли выделяют полипозную, плоскостную, блюдцеобразную, язвенно-инфильтративную и диффузно-инфильтративную формы роста опухоли толстой кишки (М.А.Зыбина). По мнению В.И.Ульянова (1985), существуют только экзофитная и эндофитная формы. На наш взгляд, более приемлимой является оценка авторов, которые к двум вышеизложенным добавляют переходную форму, по существу объединяющую все остальные варианты роста опухоли (А.У. Нуров; Н.Н.Александров,). Так, частота выделения экзофитной формы роста опухоли составляет в среднем 48,4 %, эндофитной -18,4 %, а смешанной формы-33,2%. Представленные данные оценивали на основании результатов гистологического исследования удаленных во время операции препаратов с обязательной оценкой макроскопического описания препарата и иногда не соответствовали данным, полученным при рентгенологическом и эндоскопическом методах обследования.
СТАДИЙНОСТЬ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Одним из важных вопросов клинической онкологии, связанных с выбором метода лечения больного является оценка степени распространения опухолевого процесса. Dukes (1940) предпринял попытку классифицировать степень распространения опухоли толстой кишки. Им была создана классификация, которую и до настоящего времени используют многие зарубежные исследователи. Тем не менее, недостатки этой классификации заставляют отечественных и зарубежных авторов создавать более совершенные классификации. Особое место в их ряду занимает классификация колоректального рака по системе T N M (Т -первичная опухоль, N-регионарные лимфатические узлы, М-- отдаленные метастазы). Вполне понятно стремление исследователей разработать единую классификацию, позволившую унифицировать систему объективизации степени распостранения опухоли и результатов лечения. В соответствии с данной классификацией Т первичная опухоль. Категории Т не определены. N-регионарные лимфатические узлы. N 1 - поскольку оценить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов невозможно, используют категорию N 1, которая может быть дополнена данными послеоперационного гистологического исследования, например N х+ или N х-. М-отдаленные метастазы. М о-нет данных, свидетельствующих о наличии отдаленных метастазов. М 1-имеются отдаленные метастазы. Некоторые исследователи выделяют гистопатологические категории, определяемые после хирургического вмешательства. Так, символ Р 1 свидетельствует об инфильтрации только слизистой оболочки. Р 2 - инфильтрация подслизистого слоя без вовлечения мышечной оболочки. Р 3-опухоль инфильтрирует мышечную оболочку кишки до субсерозного слоя. Р 4-опухоль инфильтрирует серозную оболочку или выходит за ее пределы. Символ G характеризует степень клеточной дифференцировки. G 1 -аденокарцинолма с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток. G 2 -аденокарцинома с средней степенью клеточной дифференцировки. G-3 анапластическая карцинома. Необходимо отметить, что оценка стадийности колоректального рака по системе Т N М претерпевает постоянные изменения. Так, согласно последней международной классификации стадийности колоректального рака от 1990 года опухоли, имеющие символы Т4 Nо Mо относятся ко второй стадии опухолевого процесса (Т 4 - опухоль, прорастающая висцеральную брюшину или соседние органы).


Рак ободочной кишки не относится к числу опухолей, доступных непосредственному осмотру, поэтому даже полное клиническое обследование, включающее использование современных инструментальных методов дает предварительную оценку степени распространения опухоли. В повседневной научной работе и практике большинство отечественных исследователей использует классификацию стадийности рака ободочной кишки, утвержденную Минздравом СССР от 8.10.1980 года. В соответствии с этой классификацией злокачественные опухоли ободочной кишки систематизируются в соответствии со следующими параметрами:
I стадия -опухоль занимает менее половины окружности кишки, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем, регионарные метастазы отсутствуют;

II"А" стадия - опухоль занимает более половины окружности кишки, ограничена слизистой оболочкой или опухоль того же или меньшего размера, врастающая в мышечный слой без прорастания серозной оболочки, регионарные метастазы отсутствуют;




следующая страница >>