prosdo.ru 1
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию


Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения


Комплексное практическое задание по общественному здоровью и здравоохранению
Преподаватель:

доцент кафедры,

к. м. н.

Краева Г. К.
Выполнил:


Горшков Александр


Москва, 2008 г.


Целью
выполнения данного практического задания является применение основ общественного здоровья и здравоохранения для анализа деятельности кардиологического отделения городской больницы для взрослых (на примере кардиологического отделения ГКБ№61).
Введение
Помощь больному сердечно-сосудистыми заболеваниями складывается из 3-х основных этапов: доврачебная или первая врачебная, оказываемая при обращении заболевшего к врачу общей практики или фельдшеру; помощь, оказываемая кардиологами в амбулаторных или стационарных условиях (общие кардиологические отделения); помощь специализированных кардиологических отделениях.[3]

Первая врачебная помощь имеет чрезвычайно важное значение, так как несвоевременное или неправильное оказанная помощь несвоевременное или неверное назначение необходимых методов обследования, не направление пациента в специализированное кардиологическое отделение может привести к ухудшению состояния, необратимым последствиям или даже к смерти больного.

Большинство пациентов с заболеваниями системы кровообращения обращаются в поликлинику, где им оказывают помощь или направляют в кардиологическое отделение стационара, где им подтверждают диагноз и проводят лечение. [3]1


Основные задачи кардиологического отделения городской больницы для взрослых:

  • Раннее выявление больных, обследование и уточнение диагноза и проведение соответствующего лечения


  • При необходимости направление их на специализированное обследование (МРТ), на лабораторные исследования

  • Активное динамическое наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из специализированных кардиологических отделений после проведенного лечения (кардиореанимация, кардиоБИТ)

  • Изучение заболеваемости, причин и условий возникновения болезней

  • Разработка и осуществление мер профилактики

  • Проведение организационно-методической и санитарно-оздоровительной работы, учету больных, отчетности.[3]


Основные направления деятельности:

  • Активное раннее выявление больных, эффективное лечение

  • Наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями (АГ, ИБС, атеросклероз сосудов сердца и аорты, ХСН и т.д.), периодическая госпитализация для проведения курсов лечения.

  • Направление пациентов в специализированные отделения (кардиохирургическое – для проведения хирургического лечения)[3,4]

Роль врача

    1. Основные задачи врача-кардиолога является осуществление профилактических мероприятий, выявления, лечения и диспансерного наблюдения за больными работоспособного возраста, страдающими БСК

    2. Методическое руководство и консультативная помощь врачам других специальностей по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний

    3. Проведение диспансерного наблюдения за больными с сердечно-сосудистой патологией.

    4. Обеспечение правильного проведения экспертизы временной нетрудоспособности и своевременного направление больных с хроническими формами заболеваний на КЭК и МСЭК.

    5. Осуществление в соответствии с показаниями, своевременной госпитализации больных.

    6. Активное внедрение в практику новые средства и методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с БСК
    7. Проведение анализа причин заболеваемости, инвалидности и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией, эффективности их диспансеризации


    8. Проведение мероприятий по повышению квалификации врачей других специальностей, а также среднего медицинского персонала учреждения в области кардиологии.

    9. Обеспечение преемственности между амбуалторно-поликлиническим, специализированным учреждением и стационаром в обследовании и лечении больных.[3,4,5]

Принцип преемственности и взаимосвязи с ЛПУ

Успех кардиологической помощи определяется совместной работой амбулатоно-поликлинических терапевтических (кардиологических) отделений и кардиологических отделений стационаров. Очень важна при этом преемственность в работе: достационарное обследование больных, долечивание их после выписки из стационара и др.

Терапевт (кардиолог) поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания, он решает вопрос о месте и срочности лечения больного.


Амбулаторно-поликлиническая помощь





СМП

Стационарная помощь

МСП и МР

СМП - скорая медицинская помощь

МСП – медицинская специализированная помощь

МР – медицинская реабилитация

В самой поликлинике может быть несколько этапов лечения. Обычно пациент сначала обращается к участковому врачу. В случае необходимости участковый врач направляет больного к врачу узкой специализации. В случае необходимости больной может быть направлен в консультативную поликлинику, в диагностический центр, в диспансер по профилю заболевания.[4]

Между всеми звеньями амбулаторно-поликлинической помощи должна осуществляться преемственность, позволяющая исключить дублирование обследований и ведение медицинской документации, обеспечить компелксность лечения и диагностики, объеденение усилий в профилактической работе.[4]1


В вопросе противоэпидемической деятельности учреждения работают в тесном контакте с центрами Госсанэпиднадзора.[3]

На этапе первичной медико-социальной помощи кардиологическое отделение осуществляет принцип преемственности и взаимосвязь со следующими отделениями (кабинетами) ЛПУ:


  • с неврологическим отделением – врач – невропатолог, осмотрев пациента и заподозрив у него кардиологическую причину синкопального состояния, отправляет его на консультацию к врачу – кардиологу.

  • С нефрологическим кабинетом –пациента, страдающего, например, артериальной гипертензией и почечной недостаточностью, осмотрит как нефролог, так и кардиолог.

  • С оториноларингологическим кабинетом – при распространении воспалительного процесса при ангине или хроническом тонзиллите на сердечную мышцу (тонзиллокардиальный синдром) больной будет тщательно обследован кардиологом и лечение будут осуществлять ЛОР-врач и кардиолог совместно.

  • С офтальмологическим кабинетом – при наличии у пациента артериальной гипертензии далеко зашедшей стадии с большой вероятностью изменения на сетчатке (ретинопатия) выявит окулист.

  • С эндокринологическим кабинетом – при наличии у пациента сахорного диабета и ИБС подбор и коррекцию терапии врачи эндокринолог и кардиолог будут поводить совместно.

  • Также, кардиологический кабинет непосредственно взаимодействует с кабинетами функциональной диагностики (ЭКГ, ЭХОКГ, Тредмил- тест – кабинеты), лабораторией, например, для подтверждения диагноза ИБС.


На этапе оказания специализированной помощи врач-кардиолог стационара тесно взаимодействует с кардиохирургическим отделением, например, выявляя и направляя пациентов с пороками сердца на протезирование клапанов

Структура ишемической болезни сердца

Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости отделения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС).


А)

Данное заболевание, несомненно, является медико-социальной проблемой.

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС.[6]1

По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС[6]

Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании.[1,6]

Данные ГНИЦ профилактической медицины свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует[6].

В


  • 1 место (около 56%) в структуре смертности;

  • Среди всех БСК: около 49%- ИБС;

  • 2 место в структуре распространенности у взрослых. Структура распространенности БСК :

    • (28% )- ишемические болезни сердца,

    • (26%) – болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением,

(25%) - цереброваскулярные болезни.

  • 9 место в структуре первичной заболеваемости у взрослых.

  • 1 место в структуре инвалидности среди взрослых. [3]


ажно помнить, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным.[1,2]


Б)

Неуправляемые факторы риска: пол, возраст, наследственная предрасположенность[1,2]

Управляемые факторы риска (ВОЗ)


  • Факторы образа жизни: курение, неправильное питание, избыточная масса тела, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем (>40мл чистого спирта в сутки) и употребление наркотиков

  • Биологические факторы: высокое АД, повышенный уровень холестерина в крови, наличие сахарного диабета)

  • Психосоциальные факторы: стресс, усталость на работе, социальная незащищенность и т. п.[1,2]1

В)

ИБС наносит значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидизации (1 место) и смертности.

По данным экспертной оценки экономический ущерб только от ИБС, артериальной гипертензии и цереброваскулярных болезней (на долю ИБС приходится более 1/3) ежегодно составляет около 30 млрд. рублей.[3]


Г)

Реабилитация больных с ИБС представлена:

Реабилитация – это процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Медицинская реабилитация – вид реабилитации, направленный на восстановление нарушенных функций или на проведение различных лечебных и корректирующих мероприятий, приспосабливающих инвалида к жизни и общественно полезной жизни.

  • Оздоровлением образа жизни и коррекцией факторов риска

  • Физическая реабилитация (рекомендации по дозируемой физической нагрузке, ЛФК)

  • Психологическая реабилитация

  • Оценка трудоспособности больных ИБС и рекомендации по рациональному трудоустройству
  • Диспансерное наблюдение[3]


Д)

Санитарно-просветительская работа представляет собой комплекс дифференцированных, целенаправленных санитарно-просветительских мероприятий, предусматривающих гигиеническое воспитание различных контингентов населения, распространение информации о факторах риска и их значении в развитие заболевания. Пропаганда здорового образа жизни.

Роль врача в гигиеническом обучении и воспитании детей с данной патологией велика. Врач должен порекомендовать регулярные занятия физкультурой и спортом, правильный режим труда и отдыха, дать рекомендации относительно диеты.

К методам и средствам устной пропаганды прежде всего относится личная беседа, а также проведение лекций, семинаров (школы для больных ИБС).

К методам и средствам изобразительной пропаганды можно отнести брошюры, буклеты, в кабинете врача-кардиолога на стенах висят многочисленные стенды, муляжи.[3]
Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в данном ЛПУ
А) Структурный подход.

1. Источник финансирования данного учреждения являются:

  • Государственное финансирование

  • Муниципальное финансирование

  • Частное финансирование[3]


2. Материально-техническая база

  • Кабинеты врачей и среднего медперсонала

  • Материально-инструментальная (процедурная)

  • Столовая

  • Палаты для больных (по 6 коек в палате и по 2 койки в палате)

  • Боксы для больных нуждающихся в интенсивной терапии

  • Ожидальная

Под кабинет кардиолога должна отводиться светлая комната, площадью 15 м2, Оборудованная всем необходимым для приема больных. В кардиологическом врачебном кабинете должны быть: стол письменный, компьютер, стеллаж с информационными материалами, стол небольшой, 2 стула, 2 табурета, ширма раздвижная, кушетка полужесткая с подголовником, скамеечка для ног, вешалка, зеркало и кранштеин для полотенец. К этому необходимо добавить соответствующее хозяйственное оборудование, бланки медицинской документации. Инструментальный и материальные шкафы, шкафчик для хранения сильнодействующих медикаментов.[4,5]1


3. Кадры:

В кадровый состав работы отделения входит:

Заведующий отделения и непосредственно подчиняющиеся ему врачи, ординаторы и интерны.

Для управления средним и младшим медицинским персоналом имеется главная медсестра, которой подчиняются старшие медсестры отделений

Укомплектованность кадрами полная:


  • коэффициент совместительства равен 1;

  • квалификационная категория высшая;

сертификат и лицензия на медицинскую деятельность в наличии.

Б) Процессуальный подход:

Показатели работы кардиологического отделения (кабинета), характеризующее его лечебно-диагностическую и профилактическую деятельность:

  • Число посещения на 1 жителя = число пролеченных больных / число жителей, обслуживаемых в ЛПУ

  • Число законченных случаев на 1 жителя = число пролеченных больных / число жителей, обслуживаемых ЛПУ

  • Среднегодовая нагрузка врача = число посещений в год / среднегодовое число врачей

  • Время на одно посещение = отработанное время, мин. / число посещений

  • Степень выполнения плана посещений = (фактическое число посещений / плановое число посещений) * 100

  • Динамика посещений = число посещений в текущем периоде / число посещений в предшествующем периоде

  • Полнота охвата больных наблюдением

  • Своевременность взятие больных под наблюдение[4]

лечебно-диагностическая деятельность:

  • организация госпитализации по показаниям;

  • Активное выявление больных с хроническими заболеваниями на ранних стадиях, постановка их на учет, своевременное лечение и оздоровление;

  • Проведение комплексного этиопатогенетического лечения заболеваний с использованием средств восстановительного лечения (физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры и т.д.);
  • Осуществление преемственности в лечении больных с санаториями;


  • Участие в проведении экспертизы временной нетрудоспособности родителей больных детей.[4,5]


В) Результативный подход

Показатели, характеризующие результаты деятельности кардиологического отделения стационара:

  • Число диспансерных больных, не наблюдавшихся в течение года

  • Частота совпадений поликлинических и клинических диагнозов

  • Коэффициент интенсивности = число пролеченных больных за отработанное время / число пролеченных больных на одну врачебную должность в среднем по отделению за тот же период

  • Коэффициенты качества = число законченных случаев с оптимальными технологиями лечения у данного врача: общее число оцениваемых законченных случаев у этого врача за тот же период / число законченных случаев с оптимальными технологиями лечениями в среднем по отделению за данный период: общее число законченных случаев в среднем по отделению за тот же период

  • Коэффициент результативности: число законченных случаев с достигнутыми запланированным результатом: число всех оцениваемых законченных случаев / число законченных случаев с достигнутыми запланированным результатом в среднем по отделению: общее число законченных случаев в среднем по отделению за рассматриваемый период.

  • Коэффициент удовлетворенности пациента = число удовлетворенных профессионализмом врача: общее число заполненных анкету пациентов врача-хирурга / число удовлетворенных профессионализмом врачей-хирургов: общее число заполнивших анкету пациентов за тот же период.[3,4]


5. Факторы, влияющие на соблюдение санитарно-эпидемиологического благополучия в данном ЛПУ и мероприятия, направленные на снижения риска возникновения внутрибольничных инфекции.

  • Своевременное проведение профилактических мероприятий по предупреждению возникновения внутрибольничных инфекций, а так же борьбы с ними – одна из основных задач медицинского персонала.

  • Необходимо снизить вероятность инфицирования больных устойчивых к антибиотикам микроорганизмами. Необходимо максимально обследовать больных.


  • Все проводимые мероприятия максимально уменьшают возможность возникновения внутрибольничных инфекций, а, следовательно, создают благоприятный исход для лечения больных.[4,5]


Мероприятия, направленные на снижение риска возникновения внутрибольничных инфекций:


  • Процедурные кабинеты тщательно санируются, оснащаются кондиционерами.

  • Внедрение метода экспресс диагностики чувствительности микробной флоры к антибиотикам.

  • Организация в лечебно-профилактических учреждениях централизованных стерилизовочных.

  • Организация и проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в отделениях, кабинетах, больницах, клиниках кардиологического профиля.

  • Ответственность за проведения комплекса мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагаются на главного врача и заведующих отделениями кардиологического профиля ЛПУ.

  • Старшая сестра отделения проводит инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса противоэпидемических мероприятий.

  • Каждый сотрудник, поступающий на работу в отделение кардиологического профиля, проходит: полной медицинский осмотр, включающий осмотр отоларингологом и стоматологом, бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки и наличие патогенного стафилококка

  • Весь работающий персонал должен быть взят под диспансерное наблюдение для выявление и излечения кариозных зубов, хронических заболеваний носоглотки

  • При проникновение внутрибольничных инфекций среди населения проводят медицинский осмотр персонала отделения[4,5]


6. Виды профилактики, которые могут использовать в данном ЛПУ. Роль врача в проведении профилактических мероприятий.

Особое внимание в области здравоохранения должно быть уделено снижению факторов риска. Работа по их профилактике должна проводиться в двух направлениях: профилактика, ориентированная на все население, и профилактика ориентированная на лиц с высоким риском формирования БСК.


Профилактическая направленность выражается прежде всего в диспансерном методе работы многих учреждений, которыми подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельных контингентов населения с целью раннего выявления заболеваний, диспансерного наблюдения, комплексного лечения, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Таким образом, можно утверждать, что в данном ЛПУ могут использоваться первичная, вторичная, третичная виды профилактики.


  • первичная – (социальная) проводится среди здорового населения. Направлена на общее укрепление организма, повышение его сопротивляемости. И включает в себя пропаганду здорового образа жизни, гигиеническое воспитание граждан, проведение профилактических бесед.

  • вторичная профилактика– (социально-медицинская) направлена на сохранение нормального функционирования органов и систем у людей, подверженных воздействию вредных факторов. Она включает в себя проведение профилактических и периодических осмотров среди лиц, подверженных воздействию вредных факторов, а также проведение лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

  • третичная профилактика – (медицинская) проводится на фоне уже имеющегося заболевания для профилактики осложнений, уменьшения длительности заболевания, а также, для снижения летальности и инвалидизации. Она включат в себя своевременную постановку диагноза, проведение адекватного и полноценного лечения и полноценную реабилитацию. Данный этап профилактики, как правило, проводит врач стационара, от квалификации и добросовестности которого зависит исход заболевания.[3]


Роль врача в проведении профилактических мероприятий:

Врач должен вести санитарно-просветительские мероприятия, представляющие собой комплекс дифференцированных, целенаправленных санитарно-просветительских мероприятий, предусматривающих гигиеническое воспитание различных контингентов населения, распространение информации о факторах риска и их значении в развитие заболевания. Пропаганда здорового образа жизни. Врач должен порекомендовать регулярные занятия физкультурой и спортом, правильный режим труда и отдыха, дать рекомендации относительно диеты.[3]


7. Основные проблемы учреждения


  • Коэффициент совместительства – колеблется 1-;

  • Износ медицинского оборудования, санитарного автотранспорта – 65%

  • Оснащенность медицинских учреждений диагностическим оборудованием недостаточна, что значительно увеличивает срок ожидания диагностих исследований[3,4]1


8. Роль данного ЛПУ в реализации Национального проекта « Здоровье»

Оплата труда медицинских работников, занятых в реализации национального проекта «здоровье»

Низкая эффективность отечественной системы здравоохранения во многом результат того, что в последнее время она была ориентирована на развитие стационарной помощи в ущерб первичным до госпитальным больным медицинским услугам. Результатами этого структурного перекоса стали недостаточная обеспеченность участковыми врачами, низкая оснащенность поликлиник диагностическим оборудованием.

Это факторы существенно снизили качество оказание первично медицинской помощи, призваны повлиять на своевременное выявление и предупреждение многих заболеваний.

Приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2005 года № 816 были утверждены Методические рекомендации по оформлению в 2006 году трудовых отношений между участковыми врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами) и работающими с ними медицинскими сестрами и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), без учета критериев объема и качества. В дальнейшем предполагается совершенствование оплаты труда медицинских работников с учетом результатов деятельности. Отработка этих механизмов предполагается при оплате труда врачей – узких специалистов за дополнительную диспансеризацию.

Для увеличения уровня оплаты труда врачей-специалистов, работающих в первичном звене здравоохранения, будут привлечены средства Фонда социального страхования Российской Федерации в размере 7,0 млрд.


Ориентация отечественной системы здравоохранения на развитие стационарной медицинской помощи привела к недофинансированию первичной медико-санитарной помощи, в том числе к недостаточной обеспеченности участковыми врачами, низкой оснащенности поликлиник диагностическим оборудованием, не позволяющей оказывать качественную медицинскую помощь. Следствие этого – рост хронических и запущенных заболеваний, что в свою очередь приводит к высоким уровням госпитализаций и вызовам скорой медицинской помощи.

Известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Меры, направленные на развитие первичной медицинской помощи, призваны повлиять на своевременное выявление и предупреждение многих заболеваний.

Кроме того, значительное число граждан не могут получить необходимую дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь из-за отсутствия эффективного механизма ее финансирования, а также из-за ограниченности бюджетных средств. Цель национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения – сделать дорогостоящую (высокотехнологичную) помощь доступной как можно большему числу граждан.

Реализация проекта в 2007 году осуществляется из средств федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов в соответствии с федеральными законами – от 26 декабря 2005 года № 189-ФЗ «О федеральном бюджете на 2006 год», от 22 декабря 2005 года « 171-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования» и от 22 декабря 2005 года « 173-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования на 2006 год». На реализацию мероприятий проекта предусмотрены в 2007 году денежные средства в объеме 89,5 млрд. рублей.

Основные ожидаемые результаты проекта:


  • Повышение престижа труда медицинских работников первичного звена здравоохранения, в участковую службу должны прийти молодые квалифицированные специалисты;

  • Первичная медицинская помощь станет более доступной и качественной;
  • Повысится квалификация участковых врачей (13 848 переподготовленных специалистов за 2 года)


  • Амбулаторно-поликлинические учреждения будут оснащены необходимым диагностическим оборудованием, а значит, снизятся сроки ожидания диагностических исследований;

  • Будут поставлены в регионы 12 120 новых машин «скорой помощи», вследствие чего повысится оперативность работы службы «скорой помощи»;

  • Будет организована дополнительная бесплатная иммунизация населения;

  • Будет организовано массовое обследование новорожденных детей на наследственные заболевания;

  • Благодаря строительству новых медицинских центров снизятся сроки ожидания и повысится доступность дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, особенно для жителей удаленных районов;

  • Будет обеспечена прозрачность очереди на получение высокотехнологичной помощи за счет введения системы «листов ожидания».


Список литературы


  1. Н. А. Мухин – «Внутренние болезни», М., 2008

  2. В.И. Маколкин - «Внутренние болезни», М., 1999

  3. Медик В. А., Юрьевич А. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению часть 2,3

  4. В. А: Линяев, И. В. Поляков – «Формы и методы работы крупной городской поликлиники», М., 1980.

  5. А. Ф. Серенко, В. В. Ермаков, Б.Д., Петраков, «Основы организации поликлинической помощи начелению», М., 1976
  6. ВНОК – «Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации» 2008




  1. 1 Медик В. А., Юрьевич А. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению часть 2,3




1 . А: Линяев, И. В. Поляков – «Формы и методы работы крупной городской клиники»

1 ВНОК – «Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации» 2008




1 Н. А. Мухин – «Внутренние болезни», М., 2008


В.И. Маколкин - «Внутренние болезни», М., 1999


1 В. А: Линяев, И. В. Поляков – «Формы и методы работы крупной городской поликлиники», М., 1980.

А. Ф. Серенко, В. В. Ермаков, Б.Д., Петраков, «Основы организации

1 Медик В. А., Юрьевич А. К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению часть 2,3

В. А: Линяев, И. В. Поляков – «Формы и методы работы крупной городской поликлиники», М., 1980.