prosdo.ru
добавить свой файл
1
Головные и лицевые боли


Возможные источники болевой импульсации


  • Ткани, покрывающие череп

  • Менингеальные артерии

  • Венозные синусы

  • Крупные церебральные артерии

  • Твердая мозговая оболочка

  • Нервы: тройничный, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), 1 и 2 шейные корешки

Паренхима мозга не имеет болевых рецепторов

Головные боли

  1. Первичные 92%

  2. Вторичные 8% - СИМПТОМЫ ГРОЗНОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИЛИ СОМАТИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная головная боль

  • Мигрень

  • Головная боль напряжения

  • Пучковая головная боль

  • Хроническая пароксизмальная гемикрания

  • Другие

Вторичные головные боли

Диагностические критерии

  1. Наличие заболевания, способного вызвать головную боль

  2. Временная связь или другие доказательства их причинной связи

  3. Головная боль значительно редуцируется или исчезает после успешного лечения или спонтанной ремиссии причинного заболевания

Причины вторичных ГМ

  • Травмы головы и шеи

  • Поражения сосудов ГМ и шеи

  • Несосудистые внутричерепные заболевания

  • Вызванные приемом в-в или их отмены (нитроглицерин)

  • Вызванные нарушениями гомеостаза (при подъеме в горы, у людей с синдромом ночного апноэ)

  • Вызванные нейроинфекциями

  • Вызванные патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов

  • Вызванные психическими заболеваниями

Харак-ки ГБ, требующие детального обследования больного

  1. Новая ГБ

    1. Впервые возникшая

    2. ГБ, изменившая своё паттерн (появление новых симптомом)
  2. Стремительное начало сильнейшей ГБ (апоплектиформное начало)


  3. Подострое начало без ремиссий с постоянным усилением интенсивности боли

  4. Сопровождающаяся:

    1. Лихорадкой (нарастает температура, а вмести с ней боль)

    2. Сверхвысокими цифрами АД (5 сознание, эпилептические припадки

  5. Гипертензионный характер ГБ

    1. Утренняя

    2. Сопровождается тошнотой рвотой

    3. Вынужденное положение головы

  6. Нарастающая ГБ после «светлого промежутка» у больного, перенёсшего ЧМТ

  7. Резистентная к стандартному лечению

  8. Всегда чётко односторонняя

  9. Впервые возникшая после 60-65 лет

  10. Наличие онкологического заболевания

  11. Наличие нейроэндокринных расстройств

Обследование пациентов с ГБ

  • Тщательно собранный анамнез – основа диагностики

  • Соматическое и неврологическое обследование

  • При показаниях – дополнительные методы исследования:

    • КТ или МРТ головы

    • Люмбальная пункция (при подозрении на нейроинфекционное заболевание)

Мигрень

Классификация мигрени

  1. Мигрень без ауры

  2. Мигрень с аурой (риск инсульта)

    1. Мигрень с типичной аурой (обратимая неврологическая симптоматика до приступа)

    2. Мигрень с длительной аурой

  3. Осложнения мигрени

    1. Мигренозный статус

    2. Мигренозный инсульт

Патогенез формирования стадии боли при мигрени

Гипервозбудимость образований мозга. Обычная импульсация как болевая, выработка нейропептидов (нейрокини А, субстанция Р, КГРП) – расширение (никакой но-шпы) сосудов, нейрогенное воспаление

Наследственный фактор

Провокаторы мигрени: стресс, недосып, голодание, алкоголь, внутренние факторы


Клинические особенности ГБ


  • Симптомы ауры отмечаются при 20% мигренозных приступов

  • Характерные симптомы мигрени с аурой

    • Мигающие огни (фотопсия)

    • Мерцающие зигзагообразные линии

    • Области выпадения поле зрения или другие фокальные неврологические симптомы

  • Длительность: 4-72 часов

  • Сильные головные боли

  • Односторонняя локализация (обычно) или двусторонняя (в отдельных случаях)

  • Пульсирующий вибрирующий характер

  • Усиливается при физической нагрузки

  • Непереносимость света (фотофобия)

  • Непереносимость шума (фонофобия)

  • Непереносимость шума

  • Тошнота рвота

  • Бледность кожных покровов лица

Особые состояния, связанные с мигренью

  • Хроническая мигрень (частота нарастает, а интенсивность снижается, картина смазывается) анальгетики вызывают мигрень, стресс, оральные контрацептивы

  • Мигренозный статус

  • Мигренозный инфаркт

Принципы лечения мигрени

  1. Купирование приступа

  • неспецифическое

  • специфическое

  1. Предупреждение развития

Лечение приступа мигрени

  • Ненаркатические анальгетики: ацетилсалициловая кислота, парацетамол, цитрамон, седалгин и др.

  • НПВС: диклофенак, напроксен и др

  • Противорвотные средства: метоклопрамид, домпередон

  • Производные эрготамина: эрготамина гидротартрат (кафергот, каффетин), дигидроэрготамин (дигидергот)

  • Триптаны: агонисты 5-НТ сератониновых рецепторов: суматриптан (имигран), паратриптан (нарамиг), золмитриптан (зомиг)

Предупреждение

  • Бета-адреноблокаторы: пропранолол 80-120 мг (анаприлин), атеналол


  • Антидепрессанты: амитриптилин 75-100 мг/сут, СИОЗС (флуоксетин 20 мг/сут, пароксетин, сертралин, паксил), СИОЗСН (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин)

  • Блокаторы кальциевых каналов: флунаризин, верапамил

  • Антиконвульсанты: вальпроевая к-та, топирамат

  • Вазоактивные препараты: вазобрал

  • НПВС: напроксен, ксефокам, нурофен

Классификация головной боли напряжения

  • Эпизодическая

  • Хроническая (более 15 дней в месяц или более 180 дней в год)

Клиника головной боли напряжения

  • Эпизодические формы возникают в связи со стрессом

  • Депрессия и тревога характерны для обеих форм ГБ

  • Умеренная фотофобия или фонофобия при выраженных приступах

  • ГБ продолжается от 30 минут до 7 дней

  • При хронических формах ГБ длится весь день, каждый день

  • Боль тупая, персистирующая, но меняющая свою интенсивность на протяжении дня

  • Боль описывается как сжатие или давление

  • Двусторонняя локализация в виде «каски» или «шлема»

  • 2-4 балла

  • Не усиливаются при физической нагрузке или приёме алкоголя

  • Провоцируется стрессом, длительным позным перенапряжением, погодными имениями

  • Тошнота, но не рвота

Лечение ГБН

  • Лекарственная терапия

    • Ненаркотические анальгетики

    • Антидепрессанты

    • Атипичные бензодиазепины: альпразолам

    • Миорелаксанты: сирдалул на 2 месяца

  • Немедикаментозная терапия

  • Устранение провоцирующих факторов

  • Массаж

  • Физиотерапия

  • Аутогенная тренировка
  • Метод биологической обратной связи


  • Ботулинический токсин

Пучковая (кластерная) ГБ Льва и мыши

  • Одностороннее или двусторонняя потоотделение

  • Приступ провоцируется алкоголем, холодным ветром или жаром, пыщущим в лицо, сосудорасширяющими ср-вами, возбуждением и сном

  • Интенсивность максимально возможная

  • Приступ длится 15-30 минут

  • Возникает кластерами «пучками», длящимися 3-16 недель

  • Обычно ежегодные и 2 раза в год активные периоды

  • Покраснение, слеза, закладывает нос, птоз, сужение зрачка на стороне боли

  • Боль часто будет пациента в одно и тоже время каждую ночь - будильниковая ГБ

  • Мучительная боль локализуется позади или вокруг одного глаза

  • Боль может иррадиировать в макушку, челюсти, нос, подбородок

  • Синдром Горнера на стороне боли

  • Акатизия – невозможность усидеть на месте

Лечение ПГБ

  • Купирование

    1. Ингаляция кислорода

    2. Триптаны

    3. Дигидроэрготамин в/в, в/м, интраназально

    4. Лидокаин интраназально

    5. в/в р-р диазепана

  • Предупреждение

    • Карбонат лития

    • Преднизолон

    • Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, флунаризин

    • Антиконвульсанты

Между приступами нельзя спровоцировать пучок

Хроническая пароксизмальная гемикрания

  • 100% ответ на индомитацин

  • Тошнота рвота при выраженных атаках

  • Нет пучков

  • Атаки могут провоцироваться механическим движением головы

  • Головная боль длится в среднем 1-3 минуты

  • Среднее число атак за день 14

  • Выраженная или мучительная боль локализуется в области глаза, лба или макушки
  • Может иррадиировать в ухо, шею и плечо


  • Ринорея с одноименной стороны, носовые выделения, умеренный птоз, отёк века, инъецирование конъюнктивы и слезотечение

  • Женщины средних лет

  • Нет кластеров

«Абузусная» ГБ

  • Облегчение болевых ощущений от эрготамина или простых анальгетиков преходящее и обычно неполное

  • Пациенты сами принимают препарат по меньшей мере 1-2 раза в день

  • Симптомы мигрени обычно накладываются на симптомы абузусной ГБ

  • ГБ возникает каждый день

  • В типичных случаях сохраняется весь день

  • Боль от слабой до умеренной

  • Тупая

  • Двусторонняя

  • Фронтально-окципитальная или диффузная

  • Боль усиливается, если приём препаратов прерывается

  • Боль обычно присутствует в момент пробуждения

Лечение «абузусной боли»

  • Полная отмена препарата злоупотребления

  • Детоксикация (преднезолон внутрь или дексаметазон в/в)

  • Назначение антиконвульсантов (топирамат) или антидепрессантов

  • Перевод на другое средство купирования приступов (не из группы препаратов злоупотребления)

  • Психотерапия

  • Разработка программы лечения исходной первичной ГБ

Невралгия тройничного нерва

  • Интенсивные боли в зоне иннервации второй или третий ветвей тройничного нерва продолжительностью от нескольких секунд до минуты

  • Характерно наличие тригерных (пусковых) зон, при раздражении ктр возникает типичный приступ боли

  • Возникает при приёме пищи, разговоре, а также механ раздражения

Лечение

  • Карбамазепин (финлепсин) по 600-800 мг в сутки или др противоэпилептические препараты (окскарбазепин, прегабалин, леветирацетам)

  • Хирургия