prosdo.ru 1

Автор: д.м.н., профессор кафедры патофизиологии Корпачева О.В.


Сахарный диабет

Актуальность.
Распространенность сахарного диабета составляет в разных странах от 1 до 6%. В настоящее время на земном шаре этим заболеванием страдает более 60 млн человек. Ежегодно число вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет. Практически неизбежные осложнения сахарного диабета приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности. Так сердечно-сосудистая патология выявляется у больных СД в 3 раза чаще, слепота – в 10 раз, а гангрена конечностей – в 20 раз чаще. Каждый 6-ой слепой в мире слеп от сахарного диабета. По данным экспертов ВОЗ, сахарный диабет увеличивает общую смертность в 2-3 раза, уменьшает продолжительность жизни в среднем на 7%. Затраты на лечение больных сахарным диабетом составляют в развитых странах 10-15% всех расходов на здравоохранение. В связи с этим сахарный диабет является проблемой не только медицинской, но и социальной, и экономической.

Термин diabetes греческого происхождения и означает «прохожу сквозь». Латинское mellitus означает «сахарный, медовый». Первую часть названия ввел еще в античную эпоху Аретей Каппадокийский (138-81 гг. до н.э.). Определение «сахарный» добавил в 1674 году Томас Уилис.

Определение понятия. Вначале полагали, что сахарный диабет – самостоятельная нозологическая единица. Затем стало ясно, что это целая группа заболеваний, генетически, патофизиологически и клинически неоднородных. Эксперты ВОЗ (1999) определяют сахарный диабет как группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия (эффектов) инсулина или обоих этих факторов.

Нормальный уровень глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак – 3,3-5,5 ммоль/л.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)


Эксперты ВОЗ выделяют следующие формы сахарного диабета:

- Сахарный диабет 1 типа

- Сахарный диабет 2 типа

- Диабет беременных

- Другие типы сахарного диабета

В основе последней категории могут быть: генетические дефекты функции b-клеток, генетические дефекты в действии инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, опухоль, гемохроматоз и др.), эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, альдостерома соматостинома, глюкагонома и др.), некоторые генетические синдромы (муковисцидоз, хорея Гентингтона, гемохроматоз, синдром Клайнфельтера и др.), действие лекарств (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, b-адреноблокаторы и др.), инфекции (краснуха, ЦМВИ и др.)

Причины и механизмы развития сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа характеризуется деструкцией (гибелью) b-клеток поджелудочной железы, приводящей к значительному снижению выработки инсулина b-клетками, т.е. к абсолютной инсулиновой недостаточности. В зависимости от механизма, приводящего к деструкцииb-клеток, различают аутоиммунный и идиопатический сахарный диабет 1 типа.

В основе аутоиммунного сахарного диабета 1 типа лежит гибель b-клеток под действием панкреотропных вирусов у генетически предрасположенных лиц. В основе генетического дефекта - наличие мутантных диабетических генов в 6 хромосоме, имеющих отношение к системе HLA (диабетогенные гаплотипы HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, B1). Система HLA определяет ответ организма на различные антигены. Мутации ведут к нарушениям иммунного ответа, что делает b-клетки более чувствительными к действию панкреотропных вирусов (гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, гриппа, ЦМВИ). Последние играют решающую роль: запускают аутоиммунные процессы по механизму антигенной мимикрии или антигенной модификации b-клеток. Кроме того, вирусы оказывают прямое цитолитическое действие и развитие воспаления. В ходе разрушения b-клеток отдельные белки денатурируют и приобретают антигенные свойства. Против них также вырабатываются антитела. Кроме того, разрушение b-клеток сопровождается высвобождением «чужих» для иммунной системы белков (в норме они находятся только внутриклеточно): белков проинсулина, белков теплового шока. Их освобождение вызывает новый эпизод аутоиммунной атаки.


Идиопатический сахарный диабет 1 типа – заболевание без выявленной причины (с неизвестной этиологией). С HLA не связан.

При любом варианте сахарного диабета 1 типа уровень инсулина в плазме значительно снижается или отсутствует. В крови обнаруживаются антитела к островковым клеткам. Семейные формы встречаются нечасто. Имеется связь с диабетогенными гаплотипами HLA. Возраст начала заболевания – детский и юношеский. Фенотип – худые. Развитие заболевания быстрое, течение тяжелое, лабильное, характерна склонность к кетоацидозу. Основа лечения – инсулин.

Причины и механизмы развития сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью. Это означает, что имеется недостаток эффектов инсулина при нормальной или повышенной концентрации гормона в крови. В основе относительной инсулиновой недостаточности могут лежать 3 вида нарушений: секреторная недостаточность b-клеток, феномен инсулинорезистентности, действие контринсулярных факторов.

1) Секреторная недостаточность b-клеток - генетический дефект, при котором b-клетки сохранны, однако снижена секреция инсулина, что проявляется в условиях повышения потребности в инсулине (при полифагии и ожирении, которые тоже имеют генетическую природу).

2) Феномен инсулинорезистентности - нарушение реализации эффектов инсулина. b-клетки сохранны, вырабатывают и секретируют достаточное количество инсулина, однако ткани резистентны к действию инсулина. Этот дефект может иметь генетическую природу, а может формироваться в онтогенезе под действием каких-либо факторов.

Феномен инсулинорезистентности может возникать на уровне рецепторов к инсулину и на пострецепторном уровне.

К рецепторным механизмам инсулинорезистентности относят: блокаду рецепторов к инсулину антителами, имитирующими структуру инсулина; разрушение рецепторов к инсулину антителами, синтезирующимися при изменении структуры рецептора (при присоединении к нему гаптена - лекарственного средства или токсина); разрушение рецепторов ферментами лизосом, свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов (при гипоксии, стрессе, атеросклерозе); изменение конформации инсулиновых рецепторов из-за дефекта генов, кодирующих синтез их полипептидов; снижение чувствительности клеток-мишеней к инсулину вследствие длительного повышения концентрации инсулина в крови у лиц, страдающих перееданием.


К пострецепторным механизмам инсулинорезистентности относят: недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы (наблюдается при ожирении) и нарушение внутриклеточных процессов утилизации глюкозы (нарушение фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней).

3) Действие контринсулярных факторов – механизм, в основе которого может быть: чрезмерная активация инсулиназы гепатоцитов (гидролизует молекулы инсулина) под действием глюкокортикоидов, СТГ, при недостатке цинка и меди; антитела к инсулину крови; чрезмерно прочная связь инсулина с белками плазмы (гиперпротеинемия, парапротеины); повышение содержания в крови контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкокортикоидов, тироксина, СТГ, глюкагона) при опухолях соответствующих эндокринных желез и при стрессе.

В любом случае при сахарном диабете 2 типа наблюдается недостаток эффектов инсулина при нормальном или даже повышенном его содержании в плазме крови. В случае избытка инсулина в крови преобладают процессы липогенеза, что способствует ожирению (характерный фенотип больных сахарным диабетом 2 типа – ожирение). Часты семейные формы заболевания. Возраст начала заболевания – средний и пожилой. Развитие заболевания медленное, течение более легкое, наклонность к кетоацидозу не характерна. Антитела к островковым клеткам отсутствуют. Связь с диабетогенными гаплотипами HLA отсутствует. Основа лечения – диета, физические нагрузки, пероральные сахароснижающие средства; инсулин – по показаниям.

В развитии сахарного диабета 2 типа значимую роль играют факторы риска. К их числу относятся: нарушенная толерантность к глюкозе; гипергликемия натощак; гестационный СД в анамнезе; рождение ребенка весом более 4,5 кг; абдоминальное ожирение (избыток веса более 20%); дислипидемия (триглицериды более 2,2 ммоль/л, ХсЛВП менее 0,8 ммоль/л); артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.); наследственная отягощенность по сахарному диабету (наличие заболевания у прямых родственников); возраст старше 65 лет.

Нарушения обмена веществ и функций органов и систем при сахарном диабете


Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (первичный метаболический дефект при сахарном диабете) ведет к нарушению всех видов обмена, и, прежде всего, углеводного.

Нарушения углеводного обмена выражаются в усилении глюконеогенеза (в связи с выпадением супрессивного влияния инсулина на ключевые ферменты глюконеогенеза) и усилении гликогенолиза (под влиянием глюкагона). Как следствие, создается избыток глюкозы в крови, а перенос ее через мембраны в инсулинзависимых тканях нарушен из-за недостатка инсулина. Таким образом, формируется своеобразный феномен, когда организм испытывает энергетический голод при избыточном содержании источника энергии (глюкозы) в крови.

Гипергликемия - основной симптом сахарного диабета - повышает осмолярность плазмы и ведет к клеточной дегидратации. Как только превышается почечный порог для глюкозы (8-10 ммоль/л), она появляется в моче, обусловливая глюкозурию и полиурию (симптомы декомпенсации сахарного диабета). Полиурия связана с нарушением реабсорбции воды и электролитов из-за высокой осмолярности первичной мочи. Полиурия и гиперосмия обусловливают жажду и полидипсию, а также никтурию (симптомы декомпенсации сахарного диабета). У детей эквивалентом никтури может быть ночное недержание мочи.

Осмотический диурез ведет к тяжелой общей дегидратации и дисэлектролитемии. Следствием дегидратации является гиповолемия, снижение АД, ухудшение перфузии мозга, почек, снижение фильтрационного давления, олигурия (вплоть до развития острой почечной недостаточности). Кроме того, из-за обезвоживания происходит сгущение крови, развивается сладж, ДВС, а нарушения микроциркуляции ведут к гипоксии тканей.

Гипергликемия вызывает также активацию полиолового цикла (через активацию альдоредуктазы) - независимого от инсулина метаболизма глюкозы с образованием сорбита и фруктозы. Эти продукты накапливаются в инсулиннезависимых тканях (хрусталик, нервная ткань, клетки печени, эритроциты, стенки сосудов, базофильные инсулоциты) и, будучи осмоактивными, притягивают воду, что ведет к повреждению названных тканей.


Гипергликемия через накопление сорбита (а значит, истощение запасов НАДФ∙Н2), а также за счет снижения активности протеинкиназы С ведет к уменьшению синтеза оксида
азота (эндотелиального фактора релаксации), что ведет к вазоконстрикции и ишемии тканей.

Гипергликемия вызывает также гиалиноз и утолщение стенок сосудов. Гиалиноз - образование гликопротеинов, которые, проходя через базальную мембрану капилляров, легко выпадают и гиалинизируются.

Гипергликемия стимулирует гликозилирование белков – процесс неферментативного соединения глюкозы с аминогруппами белков. В процессе гликозилирования образуются стабильные продукты гликозилации гемоглобина, апопротеинов ЛПНП и ЛПВП, белков свертывающей и противосвертывающей системы, основных белков базальной мембраны и коллагена, миелина, белков хрусталика, белков-переносчиков инсулина и др. Гликозилированный гемоглобин, обладая высоким сродством к кислороду, не отдает его тканям, вследствие чего развивается гипоксия. Появление гликозилированных апопротеинов ЛПНП и ЛПВП ведет к увеличению соотношения ЛПНП/ЛПВП (коэффициента атерогенности). Гликозилирование белков свертывающей и противосвертывающей системы ведет к усиленному тромбообразованию. Гликозилирование миелина ведет к изменению его структуры и демиелинизации. Гликозилирование белков хрусталика играет роль в развитии катаракты. Гликозилирование белков-переносчиков инсулина вносит вклад в формирование феномена инсулинорезистентности.

Кроме того, все продукты гликозилации имеют измененную структуру, а значит, могут приобретать антигенные свойства, вследствие чего развивается аутоиммунное повреждение соответствующих органов и тканей.

Недостаток инсулина сопровождается лактацидозом, в развитии которого принимают участие три механизма. Во-первых, дефицит инсулина ведет к ингибированию пируватдегидрогеназы, вследствие чего ПВК не превращается в АцКоА (чтобы сгореть в цикле Кребса). В этой ситуации избыток ПВК превращается в лактат. Во-вторых, дефицит инсулина усиливает катаболизм белка, что ведет к образованию избытка субстратов для продукции пирувата и лактата. В-третьих, гипоксия тканей, а также повышение активности контринсулярных гормонов (особенно адреналина и СТГ) ведет к активации анаэробного гликолиза, а значит, к увеличению образования лактата.


Нарушения жирового обмена при сахарном диабете 1 типа связаны с абсолютным недостатком инсулина и усилением активности контринсулярных гормонов. Это ведет к снижению утилизации глюкозы жировой тканью при одновременном снижении липогенеза и усилении липолиза, вот почему больные сахарным диабетом 1 типа худые.

Кетогенные аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин) и СЖК поступают в печень, где становятся субстратом избыточного синтеза кетоновых тел (ацетоуксусная, b-оксимасляная, ацетон). Развивается гиперкетонемия. Токсические концентрации кетоновых тел тормозят синтез инсулина и инактивируют гормон; растворяют структурные липиды мембран, что усиливает повреждение клеток; подавляют активность многих ферментов; угнетают функции ЦНС; обусловливают развитие кетоацидоза; вызывают развитие компенсаторной гипервентиляции; нарушают гемодинамику (угнетают сократимость миокарда и снижают АД за счет расширения периферических сосудов).

Нарушения белкового обмена при сахарном диабете характеризуются угнетением синтеза белка (инсулин активирует ферменты синтеза) и усилением его распада в мышцах (инсулин тормозит ферменты глюконеогенеза, при недостатке инсулина аминокислоты идут на образование глюкозы). Кроме того, нарушается проведение аминокислот через мембраны клеток. В результате формируется дефицит белка в организме, что ведет задержке роста (у детей), недостаточности пластических процессов, ухудшению заживления ран, снижению продукции антител и снижению устойчивости к инфекциям. Кроме того, изменение антигенных свойств белков организма может запускать аутоиммунные процессы.

Осложнения сахарного диабета

Осложнения сахарного диабета делятся на острые и хронические. К хроническим относятся ангиопатии и нейропатии, к острым – комы.

Диабетические ангиопатии делятся на микро- и макроангиопатии.

Диабетические микроангиопатии – патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла. К механизмам развития микроангиопатий относят: накопление в стенке сосуда сорбита и фруктозы, продуктов гликозилации белков базальной мембраны, гиалиноз стенки сосуда, аутоиммунное поражение. В результате нарушается структура, метаболизм и функции стенки сосуда, развивается ишемия тканей. Основные формы микроангиопатий: ретинопатия и нефропатия.


Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения. Ретинопатия сопровождается микроаневризмами, макулопатией, кровоизлияниями в стекловидное тело, может осложниться отслойкой сетчатки, развитием вторичной глаукомы.

Диабетическая нефропатия - специфическое поражение микрососудов почек, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и развитием хронической почечной недостаточности в терминальной стадии.

Диабетические макроангиопатии – поражение артерий среднего калибра. К механизмам развития макроангиопатий относят гликозилацию белков базальной мембраны, гликозилацию ЛПНП, накопление сорбита и фруктозы в стенке сосуда. Это ведет к утолщению, снижению эластичности стенки сосуда, повышению проницаемости, исчезновению рецепторов к гепарину, усилению адгезии тромбоцитов, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток, а значит – к более раннему и усиленному развитию атеросклероза. Основные формы диабетических макроангиопатий: поражение коронарных артерий (клинически – ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность как ее осложнение); поражение мозговых сосудов (клинически - инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, деменция); окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей (клинически - перемежающаяся хромота, некроз, гангрена).

Диабетическая нейропатия – поражение нервной системы при сахарном диабете. К механизмам развития диабетической нейропатии относят гликозилацию белков периферических нервов; образование антител к модифицированным белкам и аутоагрессия по отношению к антигенам нервной ткани; накопление сорбита и фруктозы в нейронах и шванновских клетках; снижение синтеза оксида азота в стенке сосуда. Это ведет к нарушению интраневрального кровоснабжения, снижению синтеза миелина, замедлению проведения нервных импульсов. Формы диабетической нейропатии: поражение ЦНС (клинически - энцефалопатия, миелопатия); поражение периферических нервов в виде полинейропатии или мононейропатии (клинически - двигательные и чувствительные расстройства); поражение вегетативных нервов, или вегетативная нейропатия (клинически - расстройства регуляции сердечной деятельности, сосудистого тонуса, мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта).


Следствием сочетания ангиопатий и нейропатий может быть такое осложнение сахарного диабета, как диабетическая стопа. Диабетическая стопа – патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов (вплоть до гангрены).

Комы при сахарном диабете


При сахарном диабете может развиваться 2 вида ком: диабетическая (гипергликемическая) и гипогликемическая. Их патогенез принципиально различается, однако в обоих случаях требуется оказание неотложной помощи в связи с непосредственной угрозой жизни.

В основе диабетической комы лежит декомпенсация сахарного диабета. Декомпенсация сахарного диабета - состояние, при котором присущие заболеванию нарушения обмена веществ и функции органов достигают критического уровня и сопровождаются катастрофическими нарушениями гомеостаза. К числу последних относятся: гиперосмолярность плазмы и дегидратация, дисэлектролитемия, ацидоз, (кетоацидоз и лактацидоз), нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции, гипоксия.

В зависимости от типа сахарного диабета и особенностей провоцирующего фактора у конкретного больного может преобладать либо кетоацидоз, либо гиперосмолярность, либо лактацидоз. В связи с этим различают 3 варианта диабетической комы: кетоацидотическая гипергликемическая кома, гиперосмолярная гипергликемическая кома, молочнокислая кома.

Кетоацидотическая кома развивается значительно чаще при абсолютной инсулиновой недостаточности. Так среди больных 1 типом сахарного диабета хотя бы однажды кетоацидотическая кома случается у 1 из 3, тогда как среди больных 2 типом – только у 1 из 50. 16% больных сахарного диабета 1 типа погибают от кетоацидотической комы. Летальность от кетоацидотической комы даже в специализированных отделениях составляет 7-19%.

Причинами декомпенсации сахарного диабета и развития комы являются: поздняя диагностика СД (в 20% случаев СД манифестируется кетоацидотической комой); ошибки инсулинотерапии; увеличение потребности в инсулине (при беременности, стрессе, травме, оперативном вмешательстве, при назначении больших доз кортикостероидов и диуретиков).


Клиническая картина кетоацидотической комы характеризуется медленным развитием - как правило, в течение нескольких суток. Однако возможно и относительно быстрое развитие (в течение 8-16 ч) – при наличии сопутствующей тяжелой гнойной инфекции или нарушения мозгового кровообращения. В любом случае вначале нарастают признаки декомпенсации сахарнго диабета (сухость во рту, жажда, полиурия, иногда кожный зуд) и интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, позывы на рвоту). По мере прогрессирования декомпенсации присоединяется диспепсический синдром: многократная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения, понос или запор. Рвотные массы нередко имеют кровянисто-коричневатый оттенок, что может быть ошибочно истолковано как рвота «кофейной гущей». Характерны боли в животе без четкой локализации, иногда настолько сильные, что в сочетании с симптомами раздражения брюшины и нейтрофильным лейкоцитозом могут симулировать острый живот. Ненужное оперативное вмешательство в подобной ситуации, как правило, стоит больному жизни! В связи с этим, необходимо взять за правило определение уровня глюкозы в крови и сахара в моче у всех больных с клиникой острого живота. В дальнейшем нарастает психоневрологическая симптоматика: вялость, сонливость, апатия, дезориентация, спутанность сознания. Затем наступает ступор и кома.

В состоянии комы на первом плане – признаки обезвоживания: сухая холодная кожа, сниженный тургор, сухие, запекшиеся губы, сухой язык, запавшие глаза, мягкие глазные яблоки, заостренные черты лица, сниженный тонус мускулатуры. Кроме того, наблюдаются фруктовый запах (запах ацетона) в выдыхаемом воздухе (из-за кетоза), гипервентиляция за счет увеличения не столько частоты, сколько глубины дыхания (из-за кетоацидоза), при pH ниже 7,2 появляется дыхание Куссмауля. АД снижено (из-за гиповолемии и снижения тонуса резистивных сосудов). Температура тела в норме или снижена. Повышение температуры тела указывает на инфекцию или острое нарушение мозгового кровообращения. Изредка наблюдается мерцательная аритмия (из-за кетоацидоза и гипокалиемии). Сознание утрачено, рефлексы снижены или выпадают, зрачки равномерно сужены, реакция зрачков на свет сохранена (как при любой метаболической коме).


Возможно атипичное течение кетоацидотической комы по одному из 4 вариантов. Желудочно-кишечный вариант кетоацидотической комы встречается чаще у молодых, «инсценирует» желудочное кровотечение, острый живот, токсикоинфекцию или холеру. Сердечно-сосудистый вариант комы встречается чаще у пожилых. В клинической картине на первом плане гемодинамические расстройства: тяжелая гиповолемия и коллапс. Почечный вариант комы встречается у лиц с диабетической нефроангиопатией, острым интерстициальным нефритом вследствие приема анальгетиков, салицилатов и др., на фоне инфекционного, септического процесса. В клинической картине на первом плане признаки острой почечной недостаточности. Энцефалопатический вариант комы встречается чаще у пожилых с атеросклерозом мозговых сосудов. В клинической картине преобладают симптомы декомпенсированной цереброваскулярной недостаточности и очагового поражения головного мозга.

Лабораторные признаки кетоацидотической комы: гипергликемия (более 16,55 ммоль/л), глюкозурия (ее может не быть при поражении почек и олигурии!), гиперкетонемия, кетонурия, снижение pH крови и свободного бикарбоната, гипонатриемия, гипохлоремия, гипер-, а затем гипокалиемия. Кроме того, наблюдается увеличение содержания белка, остаточного азота, гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в единице объема крови, ускорение СОЭ (из-за гиповолемии и гемоконцентрации).

Гиперосмолярная кома может развиваться изолированно или в сочетании с кетоацидотической. Чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа, причем средней и легкой степени, реже – у лиц с сахарным диабетом 1 типа. Считается, что у таких больных недостаток инсулина не настолько выражен, чтобы препятствовать проникновению глюкозы в клетки, поэтому кетоацидоз практически отсутствует, зато уровень гликемии иногда достигает «астрономических» цифр, что ведет к развитию гиперосмолярного синдрома и тяжелейшей дегидратации. Факторы, провоцирующие развитие гиперосмолярной комы у больных сахарным диабетом, можно разделить на 2 группы. К первой относят факторы, ограничивающие утилизацию глюкозы. Ограничение утилизации глюкозы может быть следствием снижения резерва инсулина (при инфекциях, травмах, раке поджелудочной железы, оперативных вмешательствах, гипотермии, диализе, парентеральном питании, алиментарном массивном поступлении углеводов) или следствием введения препаратов, нарушающих поступление эндогенного инсулина в кровь (этакринровая кислота, фуросемид, глюкокортикоиды). Ко второй группе относят факторы, способствующие развитию обезвоживания или гиперосмолярности плазмы: повторная рвота, диарея, перегрузка солевыми инфузионными растворами, применение осмотических диуретиков, салуретиков.


Клиническая картина гиперосмолярной комы определяется развитием гиперосмолярного синдрома и тяжелейшего обезвоживания, а значит, гиповолемии вплоть до гиповолемического шока и острой почечной недостаточности. Развивается эта кома относительной быстро, однако в дебюте обязательны симптомы декомпенсации сахарного диабета (см. выше). Отличительными особенностями гиперосмолярной комы являются: признаки резко выраженной дегидратации, быстро развивающиеся олигоанурия и шок, отсутствие кетоацидоза и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, в 1/5 случаев - генерализованные или очаговые судороги. Летальность даже при самой лучшей терапии составляет, по данным разных авторов, 50-75%. Смерть наступает от острой почечной недостаточности, отека мозга, тромбоэмболических осложнений.

Лабораторные признаки гиперосмолярной комы: высокая осмоляльность плазмы (более 300 мосм/ кг), высокая гликемия (более 55,5 ммоль/л), содержание кетоновых тел в плазме крови в норме или чуть повышено, признаки гиперкоагуляции и гемоконцентрации (из-за дегидратации), гиперазотемия (из-за почечной недостаточности), в 1/ 4 случаев – лактацидоз.

Молочнокислая кома (лактацидемическая) при сахарном диабете чаще встречается у больных, принимающих таблетированные сахароснижающие препараты, а также при тяжелой декомпенсации заболевания, в частности, у 10-30% больных с кетоацидозом и у 50% больных с гиперосмолярной комой. Прогноз всегда тяжелый. Летальность составляет 50-90%.

Клиническая картина молочнокислой комы при сахарном диабете характеризуется довольно быстрым развитием (в течение нескольких часов), прогрессирующим диспепсическим синдромом, реже – болями в животе. Иногда потере сознания предшествуют возбуждение и бред. Ведущим синдромом является сердечно-сосудистая недостаточность, вплоть до кардиогенного шока. Причиной развития шока является не дегидратация, признаки которой незначительны или отсутствуют, а ацидоз. Ацидоз блокирует адренорецепторы сердца и сосудов, как следствие, угнетает сократимость миокарда и вызывает коллапс, резистентный к обычным терапевтическим мероприятиям. Собственно нарушение сознания при молочнокислой коме связано с ацидозом, а также нарушением микроциркуляции и гипоксией в рамках шока. Характерно развитие гипервентиляции, в случае тяжелого лактацидоза – дыхания Куссмауля. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Диурез быстро уменьшается вплоть до анурии.


Лабораторные признаки являются основными в диагностике этой комы, поскольку в клинической картине нет специфических симптомов. Скрининг-тест – уровень молочной кислоты в плазме крови, который обычно превышает 7,0 ммоль/л, иногда достигает 30 ммоль/л (при норме 0,4-1,4 ммоль/л). pH крови и содержание бикарбоната снижены. Содержание глюкозы и кетоновых тел в крови в норме или слегка повышены. Осмоляльность плазмы крови в пределах нормальных значений. Признаков гемоконцентрации нет. Для дифференциальной диагностики лактацидоза и метаболического ацидоза любой другой природы, включая кетоацидоз, принципиальное значение имеет так называемый анионный зазор (anion gap), величина которого рассчитывается по формуле: ([K+] + [Na+]) – ([Cl-] + [HCO3-]). Если указанная разница не превышает18 ммоль/л, то имеется любой ацидоз, кроме лактацидоза. Если разница составляет 25-40 ммоль/л, то наличие лактацидоза не вызывает сомнений.

Гипогликемическая кома имеет патогенез, принципиально отличный от патогенеза диабетической комы. Никакой декомпенсации сахарного диабета нет. Патогенетическая основа гипогликемической комы - избыток инсулина, превышающий потребность в нем. Это, в свою очередь, может наблюдаться при введении большой дозы инсулина, недостатке поступления углеводов с пищей (не поел), при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Кроме того, развитию гипогликемической комы способствует прием алкоголя и препаратов, потенцирующих действие экзогенного инсулина: сульфаниламидов, туберкулостатиков, β-блокаторов.

Избыток инсулина вызывает значительное снижение уровня глюкозы в крови. В ответ на гипогликемию усиливается секреция контринсулярных гормонов, в том числе катехоламинов, поэтому клиническая картина гипогликемической комы складывается из 2 групп симптомов: адренергических и нейрогликопенических. Адренергические симптомы связаны с эффектами адреналина и включают тахикардию, мидриаз, дрожь, бледность кожи, потоотделение, тошноту, чувство сильного голода («волчий аппетит»), беспокойство, агрессивность. Нейрогликопенические симптомы связаны непосредственно с недостатком глюкозы в структурах ЦНС. К ним относятся: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, парестезии, диплопия, страх, дезориентация, нарушения координации движений, судороги, возможно, параличи и парезы. Собственно кома (утрата сознания) развивается обычно при уровне глюкозы ниже 2,5-2,2 ммоль/л. Самые ранние и наиболее тяжелые нарушения развиваются в коре и прогрессируют в сторону подкорково-диэнцефальной области и ствола. По этой причине вегетативные функции долго остаются сохранными, а смерть от гипогликемической комы никогда не бывает внезапной. Характерными признаками гипогликемической комы считаются быстрое развитие, влажные кожные покровы (больной «мокрый, как мышь»), повышение тонуса глазных яблок (симптом «каменных глаз»).


Дефицит глюкозы как энергетического субстрата представляется очевидной причиной потери сознания при гипогликемической коме. Однако доказано, что даже при значительном снижении уровня глюкозы запасы макроэргов (КФ, АТФ) в ткани мозга долго остаются нормальными, лишь судороги резко истощают их пул. Приведенные данные дают основания предполагать существование еще каких-то механизмов утраты сознания при гипогликемии. На этот счет существует 2 гипотезы. Согласно первой, при снижении уровня глюкозы в крови нарушается синтез ацетилхолина – основного нейромедиатора ЦНС. Согласно второй, при гипогликемии в головном мозге накапливаются аминокислоты (аспартат, аммоний), способные в высоких концентрациях оказывать нейротоксическое действие, в то время как концентрации аминокислот, обладающих свойствами нейромедиаторов (глутамин, глутамат, ГАМК, аланин), напротив, снижаются.

Лабораторные признаки гипогликемической комы: снижение уровня глюкозы при нормальном содержании кетоновых тел в крови.

Основа терапии гипогликемической комы – введение раствора глюкозы.
Принципы терапии диабетической комы

Исходя из патогенеза, основными направлениями в лечении диабетической комы являются:


  1. Адекватная регидратация и коррекция электролитных нарушений

  2. Коррекция метаболического ацидоза

  3. Инсулинотерапия

  4. Устранение факторов, вызвавших или поддерживающих декомпенсацию сахарного диабета

  5. Улучшение микроциркуляции, тканевой перфузии, оксигенации тканей

  6. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений (отек мозга, легких, шок, синдром ДВС и др.)

Приоритеты в пределах первых трех пунктов определяются клиническим вариантом диабетической комы: при гиперосмолярной – регидратация, при молочнокислой – борьба с ацидозом и т.д.

Адекватная регидратация достигается путем инфузии. Цель – устранение обезвоживания, дисэлектролитемии. Оптимальный объем инфузии, по мнению большинства авторов, составляет 6-8 л жидкости в первые 24 ч. Более точно объем инфузии определяется по формулам дефицита воды (ДВ):

ДВ =
ДВ =
ДВ =
Скорость инфузии, согласно рекомендациям ММА им. Сеченова, в первые 1,5-2 ч должна составлять не менее 1,5 л/ч, в течение следующих 2-3 ч – 500мл/ч, затем – 250 мл/ч. Американские специалисты рекомендуют 1-й литр жидкости переливать в течение 1 ч (при гиповолемическом шоке – быстрее), затем 1 л/ч или быстрее. В любом случае если есть признаки сердечной или почечной недостаточности, темп инфузии должен быть менее интенсивным. В качестве инфузионной среды, как правило, используют физиологический раствор. Однако если осмоляльность плазмы больного выше 360 мосм/кг, а уровень натрия в сыворотке выше 155 ммоль/л, то вместо изотонического (0,9%) раствора NaCl, следует использовать гипотонический (0,45%). Чрезвычайно важно помнить, что осмоляльность плазмы следует снижать не до нормы, а до «стресс-нормы», которая для данной категории больных составляет 330-340 мосм/кг. После восстановления ОЦК во всех случаях дальнейшая инфузия осуществляется гипотоническим раствором хлорида натрия со скоростью 150-250 мл/ч (при сохранной функции сердца и почек). Контроль за объемом вводимой жидкости проводят, оценивая ЧСС, АД, диурез. Дополнительно на этом этапе вводят 44 мэкв бикарбоната натрия (содержимое 1 ампулы в 1 л 0,45% раствора NaCl). Цель введения раствора соды – коррекция не ацидоза, а преходящей гиперхлоремии (из-за введения NaCl).

Коррекция ацидоза – второе по значимости мероприятие при кетоацидотической коме и первое – при молочнокислой. Может стать необходимым при гиперосмолярной коме в случае сочетания с кетоацидозом.

Следует помнить, что коррекция ацидоза путем введения соды (4% раствора гидрокарбоната натрия) хотя и спасает жизнь больному, само по себе может иметь серьезные и даже фатальные последствия. Дело в том, что введение соды может вызывать транзиторное парадоксальное снижение pH спинномозговой жидкости и, как следствие, угнетение ЦНС, судороги, сопор, кому. Кроме того, введение соды таит в себе опасность развития метаболического алкалоза, усугубления гипокалиемии и гипоксии (из-за увеличения сродства Hb к O2), сердечной недостаточности, отека легких (из-за гипернатриемии) и тетании (из-за гипокальциемии).


В связи с этим, существуют очень жесткие показания к назначению соды при кетоацидозе: кетоацидоз, сопровождающийся комой или шоком; pH крови ниже 7,1 (7,0); выраженная гиперкалиемия. Дозу соды (объем 4% раствора) можно рассчитать по формуле Ожильви:
4% р-р соды = ….
Однако для подобного расчета требуется определение BE с помощью газового анализатора. Практически соду вводят из расчета 2,5 мл 4% раствора на 1 кг фактической массы тела в 1 л 0,45% раствора NaCl внутривенно капельно, очень медленно, под контролем pH крови. Прирост значений pH не должен превышать 0,1 за 2 часа инфузии. При достижении отметки 7,2 («стресс-норма» для данной категории больных) введение соды прекращают.

Инсулинотерапия. Препаратом выбора является инсулин короткого действия как более управляемый. Пути введения – в/в и в/м. Рекомендуют использовать одну из схем «малых доз». При наличии дозатора можно наладить постоянную инфузию инсулина. При этом первичная доза (10-30 ЕД) рассчитывается по формуле:
Глюкоза крови (мг)…
Поддерживающая доза составляет 6-10 ЕД/ч.

При отсутствии дозатора инсулин вводят в/в или в/м дробно. При этом первичная доза составляет 10ЕД при в/в введении и 20 ЕД при в/м введении, поддерживающая доза – 6-8 ЕД каждый час в/в капельно или в/м. В случае капельного введения поддерживающей дозы добавляют по 10 ЕД инсулина на каждые 100 мл раствора NaCl и капают со скоростью 60 мл/ч (доза 6 ЕД) или 80 мл/ч (доза 8 ЕД). Следует избегать в/м введения инсулина при артериальной гипотензии. При наличии у больного инфекции дозы инсулина должны быть в 2 раза выше.

Оптимальная скорость снижения уровня глюкозы в крови больного - 3,8-5,5 ммоль/л в час. Быстрое снижение уровня гликемии таит в себе угрозу развития отека мозга из-за гипоосмоляльности плазмы и перемещения жидкости в ткани. Предел снижения уровня глюкозы – «стресс-норма», уровень которой у данной категории больных соответствует почечному порогу для глюкозы, а при длительном течении диабета даже выше (практически - 10-11 ммоль/л).


После снижения уровня глюкозы в крови до «стресс-нормы» режим введения инсулина меняют на п/к и начинают введение 5% или 10% раствора глюкозы. Если исходный уровень гликемии ниже 22 ммоль/л, введение глюкозы начинают сразу.

Возмещение запасов К+. Дефицит К+ (норма 3,5-5,0 ммоль/л) может угрожать жизни больного. Признаки дефицита К+: появление зубца U, снижение амплитуды зубца Т, подъем сегмента ST; содержание К+ в плазме ниже 3 ммоль/л. Однако оценивать содержание К+ в плазме следует с учетом Ht. Так нормальное содержание К+ при Ht 20-30% фактически означает его избыток, а при Ht 55% и выше – его дефицит.

Коррекция дефицита К+ более эффективна на фоне регидратации (обычно через 2 ч от начала инфузионной терапии), поскольку в условиях дегидратации перемещение К+ в клетки затруднено. Калий вводят только в периферические вены, только при сохраненном диурезе (более 40 мл/ч), только под контролем уровня иона в плазме и только под контролем ЭКГ. Мониторинг ЭКГ позволяет зафиксировать постепенное укорочение QT (электрическая систола желудочков), замедление внутрижелудочковой проводимости, склонность к брадикардии, высокие и узкие положительные зубцы Т. Передозировка К+ чрезвычайно опасна, особенно при почечной недостаточности.

Суточная потребность в К+ при кетоацидозе составляет 3-4 ммоль/л (0,2-0,3 г сухого KCl) на 1 кг массы с каждым литром вводимой жидкости. «Стресс-норма» содержания К+ в плазме крови для больных данной категории – 5,1 ммоль/л.