prosdo.ru
добавить свой файл
1
Республиканская детская клиническая


Отделение нейрохирургии

Республика Башкортостан

Уфа, Кувыкина, 98. Тел. (3472) 229-08-28

выписной эпикриз

история болезни № 7634 11891 поступил 29 мая 2013 г. выписан 17 июня 2013 г.

Корзино Артемий Олегович, 6 лет поступила 29.05.2013 с направительным диагнозом ДЦП. Спастический тетраперез. Задержка психического развития.

c жалобами на спастичность в ногах, задержку речевого развития.

из анамнеза

Болен с рождения. Наблюдается у невролога, ортопеда с диагнозом ДЦП. Спастический тетрапарез. Получал уколы диспортом,

реабилитационное лечение. Улучшений после консервативной терапии не отмечалось. Находился на обследовании в НХО РДКБ в марте 2013г, проводилось тестирование лиоризалом.. Поступает на оперативное лечение.

при осмотре

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, вынужденное. Кожные покровы чистые. Над всеми отделами легких

аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 24 в минуту. Тоны сердца ясные,

ритмичные, ЧСС94 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул мочеиспускание не нарушено.

Неврологический: сознание ясное. Ходит с поддержкой за руки. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, р-я живая. Сходящееся косоглазие с 2-х сторон. Лицо симметричное. Бульбарных нарушений нет. Мышечный тонус повышен в ногах и руках. Ноги перекрещивает. Спастичность ног 4 балла, рук 3 балла. СХР D=S, повышены с ног. Вальгусное положение стоп. Менингеальных знаков нет.

status localis при поступлении ноги скрещены, полной опоры на стопы нет.

проведено обследование

общий анализ крови

дата гемоглобин лейкоциты СОЭ эритроциты палоч сегмент% лимф моноциты эозиноф%

(г/л) (*10^9/л) (мм/ч) (*10^12/л) % % %

07.06.2013 114 6,9 2 4,07 0 63 33 3 1


общий анализ мочи 11891

дата цвет прозр. pH p белок эпит. L оксалаты фосфаты ураты бактерии слизь

7 июня желтая прозрачн кислая 1030 отрицательный 1-2-1 2-3-2 - - - - -

биохимический анализ крови

дата холестерин глюкоза общий белок мочевина билирубин общий билирубин прямой

29.05.2013 0 0 65 6,5 7,4 отр.

10 июня 2013 г. УЗИ органов брюшной полости и почек.

Печень - у края рёберной дуги, структура однородная, средней эхогенности. Желчный пузырь - 20х10 мм, овальной формы, стенки не утолщены, просвет свободен. Поджелудочная железа - перекрыта газами. Селезенка - у края рёберной дуги, структура однородная, средней эхогенности. Почки - размеры в норме, топика обычная, структурные. Кровоток определяется вплоть до капсулы.

группа крови 0(I) резус положительный

клинический диагноз: ДЦП. Спастический тетраперез. Задержка психического развития.

проводилось лечение

04.06.2013 9:00:00 имплантация баклофеновой помпы

после обработки опер. Поля, разрез кожи в области L 3-4 до 3 см. парамедиально произведена люмбальная пункция иглой

Тюфо, получен ликвор. По игле под контролем ЭОП введен спинальный катетер до уровня Т7, зафиксирован, соединен с

катетером от помпы. Разрез кожи паралельно реберной дуге слева до 7 см, сделан подапроневротический карман, куда помещена помпа, после заправки лиорезалом 500 мкг 20 мл. После проверки проходимости ликвора, раны закрыты послойно, швы на кожу. Асептическая повязка. Длина отрезанного катетера 7 см.

кальция гопантенат меронем анальгетики

глюкозо-новокаиновая смесь

аскорбиновая кислота

баралгин

нитроксолин

выписан 17 июня 2013 г.

выписывается с улучшенем, заживление раны первичным натяжением. Тонус в ногах снизился до нормального. В руках тонус 3-4


балла. Установлена 130 мкг/ сут. Заправка 18.08.13.

рекомендовано

Кортексин 10 мг (развести в 2 мл воды для инъекций) в/м №10

трентал 0,1, по 1т х 2 р/д 1 мес.

нейромультивит по 1 таб в день - мес.

Семакс 0,1% по 2 кап х 2р в день 20 дней.

явка на заправку помпы 18.08.13

Osteon Software Больница 1.1 Иванов С.С.

электронная история болезни

автоматизация рабочего места доктора

www.osteonsoftware.com заведующий отделением Тимершин А.Г.