prosdo.ru
добавить свой файл
1
22.02.2012


Лекция №6

Набокова

ГЛПС.

Самая большая группа вирусов, вызывающих геморрагическую лихорадку – арбовирусы. Переносчики – комары и москиты (передают вирус трансовариально), клещи (в России на I месте), различные виды кровососущих мух, мокрецы, слепни (не могут передавать вирус трансовариально). Арбовирусы также вызывают клещевой энцефалит. Арбовирусы являются паразитами многих млекопитающих и птиц, не вызывая заболевание.

Аренавирусы также вызывают геморрагические лихорадки. НЕ ПЕРЕДАЮТСЯ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, ПЕРЕДАЮТСЯ ГРЫЗУНАМИ.

Внешний инкубационный период – время размножения вируса в комаре. Его длительность зависит от температуры воздуха : чем она выше – тем размножение быстрее.

Самая старая геморрагическая лихорадка в мире относится к особо опасным инфекциям – жёлтая геморрагическая лихорадка.

Заболевание, летальность

Род вируса

Переносчик

распространение

Источник инфекции

Жёлтая лихорадка

Flavivirus

Комары

Центральная и Южная Америка, Африка

Обезьяны, больной человек, сумчатые ежи

Геморрагическая лихорадка Денге

Flavivirus

Комары

Юго-восточная Азия

Обезьяны, больной человек

Лихорадка Чикун-Гунья

Flavivirus

Комары

Бирма, Индия


Обезьяны

Кисанужская лесная болезнь

Flavivirus

Клещи, регистрация в лаборатории

Индия

Обезьяны




Крым-Конго геморрагическая лихорадка




Клещи, кровь больного

Африка, Восточная Европа, Ближний Восток

Зайцы, коровы, козы

Омская геморрагическая лихорадка




Клещи, регистрация в лаборатории

Территория СССР

Ондатра, водяная крыса, полевая мышь.

















Выделяют южный и городской варианты течения жёлтой лихорадки.
Лихорадка Денге

Зарегистрирована на Филиппинах. Насчитывается более 5-и штаммов. Тяжесть заболевания зависит от вирулентности штамма. 40% населения земного шара подвержено заболеть лихорадкой Денге. По клинической картине выделяют 2 формы течения: классическая, протекающая с выраженным геморрагическим синдромом. Классическая форма – характерна для европейских туристов, впервые попавших в эндемичные районы. Выражен интоксикационный синдром, сильные боли в суставах, боли в животе, возможен диарейный синдром. Часто ставят «диарею путешественников», что может привести к появлению макулёзно-папулёзной сыпи, инъекции сосудов склер, второй волне лихорадки. Сыпь может сливаться и образовывать сплошную эритему (скарлатиноподобная, краснухоподобная).


Геморрагическая форма лихорадки Денге характерна для детей. Перекрёстно возникающие антитела. Выраженные изменения в эндотелии. Возникает у повторно заболевших. Вакцина разрабатывается, но не применяется широко. Этиотропного лечения не существует.
Лихорадка Чикун-Гунья (лихорадка, разламывающая кости)

Вынужденное положение. Суставы могут отекать, изменены. Любое движение вызывает усиление болей. Не характерен геморрагический синдром, но если есть перекрёст антител с лихорадкой Денге – геморрагии будут.
Лихорадка западного Нила

Вызывает менингоэнцефалит. Впервые зарегистрирована в Уганде в 1928 г. Распространилась практически по всем странам мира. Встречается в Воронежской, Тульской, Ставропольской и Волгоградской областях. Распространение началось с атипично жаркого лета 2010. Переносчиком являются в основном водоплавающие птицы. На птицах могут быть кровососущие членистоногие.
Кисанужская лесная болезнь

Протекает тяжело, с кровотечениями, в т.ч. маточными. Были выявлены клещи при обследовании заболевших в Пакистане, но когда типировали заболевших, у них не выявили в крови циркуляции вируса и антител к вирусу.
Омская геморрагическая лихорадка

Спорадические вирусы встречаются среди охотников на ондатр, нутрий.
Крым-Конго геморрагическая лихорадка

Регистрируется в России. Выделения больного опасны в инкубационный и первые три дня начального периодов. Лечат рибавирином. Резервуар – коровы, домашний скот. Можно заболеть, употребляя термически необработанное молоко от коров.
Ласская геморрагическая лихорадка

Протекает тяжелее всего из ареновирусных инфекций. Резервуар – многососковая крыса. С испражнениями выделяет в окружающую среду вирус, он может попадать в водоём. Используется немецкий рибавирин. При тесном контакте может быть передача от человека к человеку. Считается, что вирус может передаваться и половым путём.

Марбургская лихорадка


Из Уганды были завезены обезьяны, заражённые вирусом, в конце инкубационного периода. Летальность 70 и более %. Считают , что переносчиками лихорадки Марбурга и Эбола являются летучие мыши.


Лихорадка Эбола

Летальность очень высока. Считалось, что вирус искусственно создан. Но, в связи с тем, что вирус выделяется и у животных , от этих предположений отказались. В настоящее время разработана вакцина против лихорадки Эбола и Марбурга, но она не зарегистрирована и не испытана на людях.
ГЛПС

Самый вирулентный штамм hantann, встречается у нас на Дальнем Востоке.

Пути передачи:

Алиментарный

Контактно-бытовой
Патогенез

Расширение эндотелилальных щелей. Инкубационный период ожжет затягиваться до 50 дней. Стимулирует перекисное окисление. Активация каликреин-кининовой системы. Выход плазмы во внесосудистое русло – развивается отёк межуточных тканей. Нарушается микроциркуляция – Развитие ДВС-синдрома, развитие ИТШ.
Периоды:


  1. Лихорадочный период распространяется в течение 3-4 дней.

  2. Олигурический период с 4 до 9-11 дня болезни

  3. Полиурический с 11 до 20-22 дня болезни

  4. Ранней реконвалесценции с 20-22 до 3-х месяцев

  5. Поздней реконвалесценции с 3-х месяцев до года.


Лихорадочный период

Характерно острое начало, но в 20% характерны продромальные явления. Резкий подъем температуры в начальном периоде до 40 градусов, озноб, потливость, артралгии. Мышечные боли.

Также как и при любом другом заболевании присутствует головная боль. При наклоне, движении головы – усиление головной боли. Температура держится недолго – 3-4 дня. Может резко литически снижаться, самочувствие ухудшается, присоединяется почечная патология. Г.б. может сохраняться и в олигурическом периоде. Возможны повторные подъёмы температуры. Отмечаются катаральные явления – першения, болезненные глотания, сухой кашель без измененных лёгких, гиперемия мягкого неба, дужек. Рвота, тошнота. Могут появиться незначительные боли в животе в конце лихорадочного периода, связаны с появлением кровоизлияний в брюшину и брыжейку. Может быть гипотония и брадикардия из-за кровоизлияний ЦНС (в гипофиз и гипоталамус), ВНС (вагус). Внешний вид больного: гиперемия кожных покровов верх. Плеч. Пояса, гиперемия и одутловатость лица, склер. Чувство давления, покалывания в области сердца. Ухудшение зрения: мелькание мушек, нечеткость, расплывчатость предметов. Нарушение сна в конце лихорадочного периода – бессонница. Она сохраняется в олигурическом периоде. Картина крови ещё не изменена. Лейкопения, норм.СОЭ, кол-во тромбоцитов. Больные много пьют , отмечается сухость во рту.

Олигурический период

Количество выпитой жидкости не соответствует количеству выделенной мочи. Симптоматика, характерная для геморрагических лихорадок. Геморрагический синдром: экзантема на боковых поверхностях туловища, элементы мелкоточечные, звёздчатые. Сначала ярко-багрового цвета, имеют вид полос, как от удара хлыста. Элементов больше в областях естественных складок: пах, подмышки, грудные железы. При менингококкцемии сыпь с плотным основанием, а при ГЛПС такого не отмечается.

Сыпь держится несколько дней, постепенно отцветая, без следов. При менингококкцемии – остаются следы.

Возможно появление энантемы на мягком и твёрдом нёбе, нёбных дужках, возможна небольшая зернистость на задней стенке нёба. Кровоизлияния под склеру, конъюнктиву.

Возможны кровоизлияния и гематомы во внутренних органах, способные привести к летальному исходу. Возможны кровотечения, носовые, маточные, кровоизлияния в брыжейку, околопочечную клетчатку. Могут появляться сильные боли в животе, которые могут провоцировать перитонит. Характерна боль в поясничной области – капсула растянута.

Поражение сердечно-сосудистой системы:


  • Брадикардия, гипотония

  • Боли в области сердца, сердцебиение, одышка

  • Изменения на ЭКГ: сглаженность зубца Т, снижение сегмента ST

Поражения со стороны лёгких:

  • Катаральные явления, сухой кашель

  • Бронхиты, мелкоочаговые пневмонии

  • При тяжёлом течении: кровохарканье, лёгочное кровотечение, отёк лёгких.


Присоединение вторичной флоры!
Поражения со стороны ЖКТ:

  • Анорексия, тошнота, многократная рвота

  • Язык сухой, обложен серым налётом

  • Образование азотистых язв

  • Живот умеренно вздут, болезненный, задержка стула.

  • К рвоте может присоединиться неудержимая икота
  • Печень может быть увеличена к 5-6 дню, край закруглён, пальпация болезненна. Желтуха не характерна.


Нарушения сна, связанные с кровоизлияниями в гипоталамус, гипофиз. Может появиться менингеальная симптоматика – Симптомы Кернига, Брудзинского. Могут появиться очаговые симптомы.
Почечный синдром:

  • Выраженные боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания

  • Олигурия с 2-4 дня болезни (объём мочи от 500-300 мл в сутки)

  • Нарушение клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, осмотического концентрирования


Анализ мочи:

  • Резкое снижение удельного веса (сохраняется в полиурическом периоде) – изогипостенурия;

  • Свежие эритроциты, немного лейкоцитов

  • Резкое повышение белка вплоть до 40 и выше промиллей (сохраняется в начале полиурического периода)

  • Зернистые, гиалиновые цилиндры

  • Вакуолизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского) – появляются в конце олигурического периода.


Анализ крови биохимический:

Креатинин может доходить до 600 – берут на гемодиализ, обычно до 300
Общий анализ крови:

  • Лейкоцитоз

  • Повышенная СОЭ

  • Тромбоцитопения


Диагностика:

  • Общий анализ крови

  • Биохимия крови

  • Анализ мочи

  • Реакция непрямой иммунофлюоресценции (если при повторном анализе титр вырос – ГЛПС)

  • ПЦР


Осложнения:

  • Патология ССС: инфаркты

  • Почки: разрыв капсулы, почки, гематомы

  • Кровоизлияния в кишечник, эндокринные железы

  • Развитие ИТШ

  • Развитие ДВС-синдрома

  • Отёк лёгких , мозга

  • Присоединение вторичной флоры


Исходы (зависит от штамма):

  1. Выздоровление

  2. Летальный исход
  3. Резидуальный синдром, для которого характерны 3 клинические группы:


  • Постинфекционная астения

  • Неврологические и эндокринологические расстройства

  • Почечная патология, развитие тубулярной недостаточности, хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия


Лечение:


  • Обязательная госпитализация в любое медицинское учреждение! Больные не представляют опасности для окружающих. Транспортировка должна быть крайне аккуратной, тряска может привести к разрыву почек. В сельской местности транспортировка – санавиацией, поездом, в машине - носилки со специальным матрасом.

  • Строгий постельный режим на протяжении всего олигурического и полиурического периодов.

  • Диета, богатая витаминами. Ограничений в диете нет.

  • Витамины – группы С, В, Р.

  • Веро-рибавирин: 2000 миллиграмм на приём (10 капсул) , в последующие дни доза снижается. Вес до 75 – 1000 мг на 2 дня. Противопоказания: сердечнососудистая недостаточность 2-3 степ., инфаркт миокарда, ХПН , анемия, тяжёлая патология печени, беременность и период лактации, суицидальные наклонности.

  • При геморрагическом синдроме – викасол, аминокапроновая кислота.

  • Гипосенсибилизация – тавегил.

  • Патогенетическая терапия: контроль за выделяемой жидкостью.

  • Коррекция гемостаза – гепарин 10 тыс. ед.

  • Больные должны находиться под наблюдением врача поликлиники после выписки.