prosdo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 5 6

Nihil novi. Quidquid disces, tibi discis.


СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ И ФУНКЦИЮ ПОЧЕК”.

Данная работа не претендует на АБСОЛЮТНУЮ правильность, т.к. вопросов именно этого года для самоподготовки вовремя снова не оказалось;) Спасибо вопросам прошлых лет.

1. Салуретики – определение термина, привести примеры наиболее типичных препаратов.

Салуретики – лекарственные средства, которые выводят первично из организма соли, а вода выводится вслед за ними вторично (мочегонные с точкой приложения действия в нефроне).

Примеры: тиазидные (гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид), тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон), петлевые (фуросемид, торасемид), калийсберегающие (триамтерен, спиронолактон), ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид), осмотические (маннитол) диуретики.

2. Акваретики – определение термина, привести примеры.

Акваретики – средства, которые первично повышают выделение воды, а соли увлекаются вторично.

Примеры: антагонисты АДГ (демеклоциклин, соли Li+).

3. Назовите ингибиторы карбоангидразы и акваретики.

Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид

Акваретики: демеклоциклин, соли лития.

4. Перечислите тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

1) тиазидные диуретики: гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид.

2) тиазидоподобные диуретики: индапамид, хлорталидон, ксипамид, клопамид, метолазон.

5. Перечислите «петлевые» диуретики (действующие на восходящий отдел петли Генле).

Фуросемид, буметанид, торасемид.

6. Перечислите «калийсберегающие» диуретики (действующие на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки).


Триамтерен, амилорид, спиронолактон.

7-12. Нарисовать схему нефрона и указать на ней локализацию действия:

а) диуретиков, усиливающих фильтрацию первичной мочи.

б) диуретиков - ингибиторов карбоангидразы.

в) «петлевых» диуретиков.

г) тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков.

д) «калийсберегающих» диуретиков.

е) акваретиков



13. Перечислить основные принципы действия диуретиков.

а) ингибиторы карбоангидразы: угнетение карбоангидразы → уменьшение реабсорбции бикарбоната натрия в проксимальных канальцах → увеличение диуреза.

б) осмотические диуретики: повышение осмоляльности канальцевой жидкости → препятствие реабсорбции воды в канальцах почек → увеличение диуреза.

в) петлевые диуретики: ингибирование Na+,K+,Cl-- котранспортера → повышение экскреции с мочой NaCl → увеличение осмотического давления канальцевой жидкости → увеличение диуреза.

г) тиазидные диуретики: блокада Na+,Cl- - котранспортера → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

д) антагонисты альдостерона: прямое влияние на натриевые и калиевые каналы → уменьшение реабсорбции натрия и секреции калия → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

е) антагонисты АДГ: собирательная трубочка не проницаема для воды при отсутствии действия на нее АДГ → усиление выведения воды → увеличение диуреза.

14. Объяснить механизм мочегонного действия осмотических диуретиков.

Выделяют три фазы действия мочегонного действия осмотических диуретиков:

а) 1-ая фаза – дегидратация тканей: жидкость переходит из тканей в циркулирующую кровь за счет повышения ее осмотического давления.


б) 2-ая фаза – гидремия: от момента увеличения объема циркулирующей крови до момента фильтрации осмотически активного вещества в клубочках почек.

3) 3 фаза – повышение фильтрации крови в клубочках и снижение реабсорбции воды и, в некоторой степени, ионов натрия в канальцах почек за счет повышения осмотического давления в нефроне.

15. Объяснить механизм мочегонного действия «петлевых» диуретиков.

1) подавляют Na+,K+,Cl--котранспортер → замедляют активную реабсорбцию NaCl в толстой восходящей части петли Генле

2) снижение положительного электрического потенциала просвета препятствует реабсорбции двухвалентных катионов Mg2+ и Ca2+ по парацеллюлярным путям (т.е. между клетками) → увеличение экскреции K+, Mg2+ и Ca2+

3) увеличивают почечный кровоток и перераспределяют кровь в корковом слое почек

16. Объяснить механизм мочегонного действия тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков.

1) блокада Na+,Cl- - котранспортера → высокое осмотическое давление в канальцах → вода из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.

2) увеличивают экскрецию Cl-, Na+, K+ и, в больших дозах, HCO3-

17. Объяснить механизм мочегонного действия спиронолактона.

Прямое ингибирование действия альдостерона (блокирует внутриклеточные рецепторы) → повышение экскреции Na+, Сl- и соответствующих количество воды, понижение секрецию K+,H+, Mg2+.

18. Объяснить механизм мочегонного действия амилорида и триамтерена.

Угнетают транспорт Na+ через ионные каналы апикальной мембраны собирательных трубочек и уменьшают секрецию K+, которая сопряжена с входом Na+.

19. Объяснить механизм действия акваретиков.


Собирательная трубочка не проницаема для воды при отсутствии действия на нее АДГ → усиление выведения воды → увеличение диуреза.

20. Расположите в ряд по силе действия (в порядке убывания): спиронолактон, хлорталидон, фуросемид, гидрохлоротиазид, маннитол.

Фуросемид – маннитол – хлорталидон - гидрохлоротиазид – спиронолактон.

21. Влияние на скорость клубочковой фильтрации «петлевых», тиазидных и осмотических диуретиков.

а) петлевые диуретики: слабо повышают или не влияют на СКФ.

б) тиазидные диуретики: уменьшают СКФ.

в) осмотические диуретики: слабо повышают или не влияют на СКФ.

22. Влияние «петлевых» диуретиков на выведение электролитов.

Na+

K+

Ca2+

Mg2+

Cl-

H+

HCO3-

↑↑↑

↑↑

↑↑↑

↑↑↑

↑↑↑



↑ или не изменяют

Здесь и далее: ↑↑↑ - значительное повышение, ↑↑ - умеренное повышение, ↑ - слабое повышение.

23. Влияние «калийсберегающих» диуретиков на выведение электролитов.

Na+

K+

Ca2+


Mg2+

Cl-

H+

HCO3-



↓↓

↑ или не влияют









24. Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на выведение электролитов.

Na+

K+

Ca2+

Mg2+

Cl-

H+

HCO3-

↑↑

↑↑

↓↓

↑↑

↑↑





25. Побочные эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

а) электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), проявляющийся нарушениями со стороны ЦНС:


  • головокружение

  • смятение

  • парестезии

  • раздражительность

  • мышечная слабость

  • аритмии сердца

  • увеличенная чувствительностью к дигиталис-подобным препаратам

б) гиперурикемия (в результате конкуренции за органическокислотный носитель, который также элиминирует мочевую кислоту) – симптомы подагры


в) гипергликемия (особенно у больных с диабетом в связи с нарушением выделения инсулина поджелудочной железой и с уменьшением утилизации глюкозы тканями)

г) гиперлипидемия – повышение в сыворотке крови уровня ЛПНП и холестерина

д) аллергические реакции: дерматит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острый некротический панкреатит

26. Побочные эффекты «калийсберегающих» диуретиков.


  • гиперкалиемия и гипонатрийемия

  • гиперхлоремический метаболический ацидоз

  • повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты

  • гинекомастия

  • повышение концентрации в крови

  • менструальные нарушения у женщин

  • эректильная дисфункция

  • диспепсические явления, тошнота и рвота

  • головные боли, головокружение

  • мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения

  • острая почечная недостаточность (при использовании комбинации триамтерен + индометацин)

  • почечные камни (характерно для триамтерена, который плохо растворим и способен давать осадок в моче)

  • аллергические реакции

27. Побочные эффекты «петлевых» диуретиков.

  • гипотония и истощение объема

  • гипокалиемия, гипонатриемия

  • алкалоз (вследствие усиления секреции H+)

  • гипомагниемия

  • гиперурикемия (повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальном канальце в результате гиповолемии)

  • ототоксичность (в основном у этакриновой кислоты и при комбинации петлевые диуретики + аминогликозиды)

  • аллергические реакции: кожные высыпания, эозинофилия, интерстициальный нефрит

  • желудочно-кишечные нарушения

28. Показания к применению ингибиторов карбоангидразы.
  • отечный синдром (особенно в сочетании с алкалозом) при ХСН, легочном сердце, нарушении функции печени и почек


  • повышение внутричерепного давления

  • хроническая открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома (кратковременно в составе послеоперационной терапии для снижения внутриглазного давления); острый приступ глаукомы [ингибиторы карбоангидразы понижают скорость образования глазной влаги]

  • эпилепсия (вспомогательное средство в составе комбинированной противосудорожной терапии)

  • профилактика и лечение острой высотной болезни (ингибирует образование цероброспинальной жидкости и понижает ее рН)

  • для повышения почечной экскреции мочевой кислоты и цистеина (растворимы в щелочной моче) и некоторых ЛС (например, слабой кислоты аспирина), фосфатов при гиперфосфатемии.

  • метаболический алкалоз в связи с избыточным назначением диуретиков больным с ХСН

29. Показания к применению осмотических диуретиков.

  • для быстрого снижения внутричерепного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе

  • для быстрого снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы

  • для проведения форсированного диуреза при отравлении барбитуратами и салицилатами

  • олигурия при острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек

30. Показания к применению «калийсберегающих» диуретиков.

  • состояния сопряженниые с избытком минералкортикоидов: первичная гиперсекреция (синдром Конна, эктопическая продукция АКТГ) и вторичный альдостеронизм (при ХСН, циррозе печени и т.д.).

  • вспомогательное средство для лечения артериальной гипертензии (для устранения гипокалиемии в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками)

  • синдром поликистоза яичников (спиронолактон)

  • гирсутизм (спиронолактон)

  • надпочечная гиперплазия и наличиие аденом, продуцирующих альдостерон, когда хирургия не выполнима

31. Показания к применению «петлевых» диуретиков.


  • застойная сердечная недостаточность

  • острый легочной отек

  • задержка жидкости и отеки вследствие цирроза печени

  • артериальная гипертензия (особенно у индивидуумов с уменьшененной почечной функцией и для купирования гипертонических кризов)

  • острая гиперкальциемия

  • отравления галоидными соединениями (передозировка анионами Br-, F-, I-)

  • острая почечная недостаточность

32. Показания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

  • артериальная гипертензия

  • задержка жидкости и отеки при сердечной недостаточности, циррозе печени

  • отеки при лечении глюкокортикоидами и эстрогенами

  • для предупреждения образования кальциевых почечных конкрементов

  • центральный и нефрогенный несахарный диабет

33. Противопоказания к применению осмотических диуретиков.

    • анурия на фоне острого некроза канальцев при тяжелом поражении почек

    • тяжелые формы дегидратации

    • внутричерепное кровотечение

    • отек легких, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения

    • повышенная чувствительность к маннитолу

34. Противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

  • подагра или гиперурикемия

  • анурия или тяжелое поражение почек (индапамид - исключение)

  • сахарный диабет

  • нарушение функции печени

  • гиперкальциемия

  • гипомагниемия

  • гипокалиемия

  • гипонатриемия

  • гиперлипидемия

  • аллергические реакции

35. Терапевтически значимые комбинации диуретиков.

1) Петлевые диуретики + тиазиды – часто вызывают диурез, который недостижим при использовании препаратов каждой из групп в отдельности, т.к.


а) реабсорбция воды и соли как в восходящем толстом участке петли, так и в дистальном извитом канальце может возрастать при блокаде любого из указанных участков, поэтому одновременное подавление функций обоих отделов способствует более, чем аддитивному действию комбинации петлевых и тиазидных диуретиков.

б) тиазидные диуретики могут вызывать незначительный натрийурез в проксимальном канальце, а комбинация тиазидных и петлевых диуретиков препятствует реабсорбции натрия во всех трех сегментах.

Комбинация петлевые диуретики + тиазидные диуретики вызывают мобилизацию большого количества жидкости даже у больных, рефрактерных к каждой из этих групп диуретиков в отдельности.

2) Калийсберегающие + тиазидные диуретики и калийсберегающие + петлевые диуретики.

Т.к. применение тиазидных и петлевых диуретиков вызывает гипокалиемию, прием калийсберегающих диуретиков помогает значительно снизить экскрецию калия.

NB! При почечной недостаточности следует избегать данных комбинаций, т.к. может возникнуть угрожающая гиперкалиемия.




следующая страница >>