prosdo.ru   1 ... 3 4 5 6

161. Критерии выбора антиангинальных средств.


  • клиническая форма ИБС

  • частота сердечных сокращений

  • уровень АД

  • наличие сердечной недостаточности

  • нарушения функции печени и почек

  • гиперлипидемия

  • беременность

162. Перечислите органические нитраты быстрого и пролонгированного действия.

а) органические нитраты быстрого действия: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат

б) органические нитраты пролонгированного действия: нитронг, сустак, изомак ретарт, нитроперкутен, мазь «Нитро», тринитролонг, динитросорбилонг

163. Механизм антиангинального действия нитроглицерина.

Молекулярный механизм действия на ГМК сосудов: денитрирование нитроглицерина (под действием глутатион-S-трансферазы) → высвобождение NO →

1)  гуанилатциклазы →  цГМФ → дезактивация киназы легких цепей миозина (КЛЦМ) и снижение концентрации свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток → расслабление ГМК

2) образование PGE и PGI2 (простациклина), угнетение продукции тромбоксана А2 (эндогенного вазоконстриктора)→ вазодилатация

3) активация гуанилатциклазы в тромбоцитах → препятствие связывания фибриногена со стенкой тромбоцитов → снижение агрегации тромбоцитов

4) NO + гемоглобин → метгемоглобин (может использоваться при отравлении цианидами, т.к. железо метгемоглобина имеет высокое сродство к CN-)

5) высвобождение тканевого активатора плазминогена из эндотелия → фибринолитическое действие

ГМК вен расслаблаются при меньшей концентрации нитроглицерина, артерий – при более высокой.

Фармакологические эффекты нитроглицерина:

1) улучшение доставки кислорода и перфузии ишемизированных зон за счет:

а) вазодилатации эпикардиальных артерий

б) повышения коллатерального кровотока


в) понижения диастолического АД

2) прямое расслабление крупных вен и центральное угнетающее действие на симпатические отделы НС → увеличение емкости венозного русла → снижение преднагрузки на сердце → уменьшение потребности миокарда в кислороде.

3) снижение тонуса крупных артерий → снижение системного давления → снижение постнагрузки на сердце → уменьшение потребности миокарда в кислороде

4) прямое преходящее увеличение коронарного кровотока у здоровых людей без коронарной болезни

5) кратковременное расслабление ГМК бронхов, ЖКТ (в т.ч. и билиарной системы), мочеполовой системы

6) торможение агрегации тромбоцитов, фибринолитическое действие

164. Механизм антиангинального действия никорандила.

Вызывает, кроме высвобождения NO, активацию АТФ–зависимых калиевых каналов.

1) высвобождение NO → венодилатация → уменьшение преднагрузки и другие нитроглицериноподобные эффекты

2) воздействие на АТФ–зависимые калиевые каналы в клеточной мембране → артериолодилатация → снижение постнагрузки на сердце → уменьшение потребности миокарда в кислороде.

3) антиишемические свойства ( связаны со способностью «адаптировать» миокард к продолжительным эпизодам ишемии).

165. Механизм антиангинального действия β- адреноблокаторов.

а) блокада β1-адренорецепторов → уменьшение силы желудочковых сокращений, уменьшение ЧСС → уменьшение потребности миокарда в кислороде, предупреждение ишемии

б) блокада β2-адренорецепторов → вначале незначительное повышение, а затем нормализация или стойкое снижение ОПСС → снижение постнагрузки → уменьшение работы сердца → уменьшение потребности миокарда в кислороде

166. Перечислите побочные эффекты и нежелательные последствия терапии нитратами.

  • давящая распирающая головная боль, головокружение, шум в ушах, прилив крови к лицу, гиперемия кожных покровов, ощущение жара


  • повышение внутричерепного давления

  • метгемоглобинемия при длительном приеме

  • тошнота, рвота

  • беспокойство, психотические реакции

  • резкое снижение артериального давления

  • тахикардия

  • развитие толерантности к нитратам

  • развитие синдрома отмены после прекращения приема (резкое повышение АД, появление или учащение приступов стенокардии, безболевые периоды ишемии миокарда)

167. Назовите антигипоксанты и антиоксиданты, применяемые при ИБС и механизм их противоишемического действия.

а) триметазидин (предуктал) :

  • улучшает энергетический метаболизм клеток, подвергшихся ишемии

  • предотвращает снижение внутриклеточного содержания АТФ, обеспечивает нормальное функционирование ионных каналов и сохранение клеточного гомеостаза

  • уменьшает частоту приступов у больных стенокардией, повышает толерантность к физической нагрузке

б) милдронат:

  • улучшает метаболические процессы, повышает работоспособность.

  • повышает выносливости к физическим нагрузкам

  • уменьшает явления физического и умственного перенапряжения

  • улучшает самочувствие больных ИБС, осложненной ХСН

  • предотвращает возникновение желудочковых аритмий

в) цитохром С, коэнзим Q - ферменты, принимающие участие в процессах тканевого дыхания - антигипоксическое средство, улучшает тканевое дыхание.

168. Перечислите основные средства, используемые при терапии инфаркта миокарда:

а) для восстановления коронарного кровотока

  • сердечные гликозиды (строфантин)

  • органические нитраты (нитроглицерин)

  • антикоагулянты (гепарин)

  • антиагреганты (аспирин)

  • фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа)

б) для ограничения размеров очага поражения


  • нитроглицерин

169. Перечислите основные средства, используемые при терапии инфаркта миокарда:

а) для купирования болевого синдрома:

  • наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол)

  • нейролептики (дроперидол)

б) для лечения осложнений

  • при аритмиях: лидокаин, бретилий, новокаинамид

  • при брадикардии: атропин, допамин, изопротеренол, адреналин

  • при асистолии: адреналин, атропин

  • при кардиогенном шоке: допамин, норэпинефрин, фенилэфрин

  • при острой сердечной недостаточности: допамид, добутамин, нитроглицерин, натрия нитропруссид, фуросемид

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЛУЧШЕГО ПОНИМАНИЯ ИЗЛОЖЕННОГО МАТЕРИАЛА.

Потенциал действия типичных кардиомиоцитов и волокон Пуркинье.
1. Фаза 4. Потенциал покоя кардиомиоцита остается постоянным и примерно равен -90 мВ. Натриевые и кальциевые каналы закрыты. Работают Na+/K+-АТФаза и Na+/Ca2+-АТФаза.

2. Фаза 0. Стимул, повышающий потенциал покоя → открытие отдельных натриевых каналов → достижение порогового потенциала (около -70 мВ) → открытие быстрых Na+-каналов → лавинообразный ток натрия в клетку → деполяризация клетки вплоть до овершута.

3. Фаза 1. Быстрая ранняя реполяризация клетки за счет выхода ионов K+ через временно активированные калиевые каналы и входа ионов Cl-.

4. Фаза 2 (плато). Продолжающийся ток ионов K+ из клетки через калиевые каналы вместе с током ионов Ca2+ в клетку через медленные потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа (начинают открываться в фазу 0).

5. Фаза 3. Быстрая конечная реполяризация за счет выхода наружу ионов K+ при относительно низкой проницаемости мембраны для других ионов.


Для волокон Пуркинье в отличие от типичных кардиомиоцитов характерен более быстрый подъем фазы 0.

Потенциал действия типичных пейсмейкеров сердца (СА и АВ узлов).



Пейсмейкеры обладают автоматизмом, т.е. способностью к медленной диастолической деполяризации во время фазы 4.

Особенности пейсмейкерных клеток:

1. Максимальный потенциал покоя в пейсмейкерных клетках около -60 мВ, поэтому быстрые натриевые каналы в клетках-пейсмейкерах инактивированы.

2. Фаза 4 ПД имеет косовосходящий вид и обусловлена пейсмейкерным током (в основном током ионов Na+ через медленные натриевые каналы)

3. Фаза 0 ПД пейсмейкеров гораздо менее быстрая, достигает более низкой амплитуды, чем у типичных кардиомиоцитов. Определяется током ионов Са2+ через медленные кальциевые каналы L-типа.

Основные механизмы развития тахиаритмий и пути их устранения:

1. Повышение возбудимости естественных пейсмейкеров сердца и эктопических очагов

а) снижение наклона фазы 4 и/или

б) увеличения порогового потенциала

2. Повторный вход волны возбуждения

увеличение рефрактерности ткани на пути возбуждения

3. Триггерная активность (т.е. возникновение постдеполяризаций – колебаний трансмембранного потенциала кардиомиоцитов в фазу реполяризации или сразу после нее)

подавление ранних и поздних деполяризаций

Физиологические эффекты АГ препаратов


Разновидности стенокардии:

а) стабильная стенокардия: приступы стенокардии только при физической или эмоциональной нагрузке, причина – просвет коронарных артерий сужен атеросклеротической бляшкой, которая не позволяет увеличить коронарный кровоток при необходимости

б) нестабильная стенокардия: приступы могут возникать даже в покое независимо от нагрузки, причина – замкнутый патофизиологический круг: образование бляшки – разрыв бляшки – агрегация тромбоцитов – выброс вазоконстрикторов – образование бляшки и т.д.

в) стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) – обусловлена неадекватным тонусом коронарных артерий – вазоспазмом (просвет артерий проходим).

Транспортные механизмы в канальцах почек.

1. Проксимальные канальцы:

а) реабсорбция NaHCO3

1) Происходит благодаря Na+,H+-ионообменнику на апикальной мембране эпителиальных клеток проксимального канальца. Na+ из просвета канальца поступает в эпителиоцит в обмен на H+, который из эпителиоцита поступает в просвет канальца.

2) На базолатеральной мембране находится Na+,K+-АТФаза, которая выкачивает реабсорбированный Na+ в интерстиций в обмен на ион K+.

3) H+, попавший из эпителиальных клеток в просвет канальца, взаимодействует с HCO3- и образует H2CO3, которая под действием карбоангидразы разлагается на H2O и CO2. Образовавшийся СО2 проникает путем диффузии в эпителиальную клетку проксимального канальца, взаимодействует там с водой и под действием карбоангидразы образует H2CO3. H2CO3 диссоциирует на HСО3- (переносится через базолатеральную мембрану в интерстиций с помощью специфического транспортера) и H+ (участвует в Na+, H+-обмене).


NB! Реабсорбция бикарбоната в проксимальных канальцах полностью зависит от активности карбоангидразы.

б) реабсорбция NaCl.

1) В конечном отделе проксимального канальца бикарбонат и растворенные органические вещества уже реабсорбировались из канальцевой жидкости (канальцевая жидкость в этом отделе представляет собой нечто вроде раствора NaCl).

2) Реабсорбция Na+ через Na+,H+-обменник продолжается, но секретируемый в просвет канальца протон при этом не нейтрализуется HCO3- (т.к. бикарбонаты уже реабсорбировались ранее) → падение рН в просвете → активация обмена Cl- на основания с помощью пока не изученного обменника на апикальной мембране.

3) В результате совместных Na+/H+ и Cl-/основание обменов NaCl реабсорбируется

в) секреция органических веществ из крови в жидкость просвета канальцев: мочевая кислота, р-амминогиппуровая кислота, диуретики, антибиотики, креатинин, прокаинамид, холин.

Действующие в этой области диуретики:

1) ингибиторы карбоангидразы: угнетают реабсорбцию бикарбоната натрия

2) осмотические диуретики: повышение осмоляльности канальцевой жидкости и препятствие реабсорбции воды.

2. Тонкая часть петли Генле.

Реабсорбция воды из тонкого нисходящего участка петли Генле за счет осмотических сил, создаваемых гипертоническим содержимым интерстиция мозгового слоя почек.

В этой области действуют осмотические диуретики: повышение осмоляльности канальцевой жидкости и препятствие реабсорбции воды.

3. Толстая восходящая часть петли Генле («разводящий» сегмент)

1) Очень плохо проницаема для воды.

2) NaCl реабсорбируется с помощью Na+,K+,Cl-- котранспортера на апикальной мембране. На базальной мембране эпителиоцитов работает Na+,K+-АТФаза, которая выкачивает из клетки Na+ и закачивает K+. В результате работы этих двух механизмов в клетке в избытке накапливается K+.


3) Избыток K+ диффундирует обратно в просвет канальца, в результате в канальце формируется положительный электрический потенциал просвета, который способствует реабсорбции двухвалентных катионов Mg2+ и Ca2+ по парацеллюлярным путям (т.е. между клетками).

NB! Применение петлевых диуретиков, ингибирующих Na+,K+,Cl-- котранспортер, приводит к повышению экскреции с мочой не только NaCl, но и Ca2+ и Mg2+.

В этой области действуют петлевые диуретики: блокируют Na+,K+,Cl- - котранспортер, в результате высокого осмотического давления жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется.

4. Дистальный извитой каналец.

1) относительно непроницаем для воды.

2) NaCl реабсорбируется через Na+,Cl--котранспортер на апикальной мембране эпителиоцитов канальца.

3) Сa2+ активно реабсорбируется из просвета канальца с помощью апикальных кальциевых каналов. Реабсорбированный кальций выкачивается в интерстиций с помощью базолатерального Na+,Ca2+-обменника.

В этой области действуют тиазидные диуретики: блокируют Na,Cl- - котранспортер, в результате высокого осмотического давления жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется.

5. Собирательные трубочки.

1) Na+ проникает из просвета канальца через раздельный натриевый канал в эпителиоцит, K+ выходит из эпителиоцита в просвет канальца через раздельный калиевый канал. При этом вход Na+ преобладает над выходом K+. Na+ выкачивается в интерстиций с помощью Na+,K+-АТФазы на базолатеральной мембране эпителиоцита.


2) В канальце создается отрицательный потенциал просвета. При этом Сl- выталкивается из просвета канальца через парацеллюлярные пути в эпителиоциты, а K+ стремится наоборот в просвет канальца из эпителиоцитов.

3) Собирательные трубочки в норме для воды непроницаемы. Мембраны эпителиоцитов становятся проницаемыми для воды лишь при действии АДГ.

В этой области действуют:

1) осмотически активные вещества

2) антагонисты альдостерона: уменьшение реабсорбции натрия и секреции калия

3) антагонисты АДГ: только при наличии АДГ собирательная трубочка проницаема для воды – усиливают выведение воды.

P.S. За помощь в подготовке данной работы ОГРОМНУЮ БЛАГОДАРНОСТЬ высказываем коллективу авторов: лекторам кафедры фармакологии БГМУ, Харкевичу Д.А., Катцунгу Б.Г., Кукесу В.Г., Стародубцеву А.К., Машковскому М.Д., авторам «Справочника Видаль. Лекарственные препараты в России», Белоусову Ю.Б, Л.Лилли и его учебнику «Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы» (!очень советуем ознакомиться, один из лучших учебников)и др. Надеемся, что данная работа поможет лучше понять фармакотерапию сердечно-сосудистых заболеваний, а не только сдать коллоквиум.
Рецептура.

(*комбинированный препарат для снижения АД*)

Rp.: Tab. “Adelphane-Esidrex” N. 10

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Amiodaroni 0,2

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Amiodaroni 5% - 3 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Вводить внутривенно по 0,005/кг в 250 мл 5%-ого раствора глюкозы.

#

Rp.: Amlodipini besylati 0,005

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp.: Betaxololi hydrochloridi 0,01


D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Betaxololi hydrochloridi 0,5% - 2,5 ml

D.S. Закапывать в конъюнктивальный мешок глаза по 1 капле 2 раза в день.

#

(*ПАС IV класса*)

Rp.: Verapamili 0,04

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

#

(*ПАС IV класса*)

Rp.: Sol. Verapamili 0,25% - 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутривенно по 2 мл

#

(*тиазидные производные для снижения АД*)

Rp.: Hydrochlorothiazidi 0,025

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

#

(*сердечный гликозид, используемый при лечении острой и хронической СН*)

Rp.: Digoxini 0,00025

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

#

(*сердечный гликозид, используемый при лечении острой и хронической СН*)

Rp.: Sol. Digoxini 0,025% - 1 ml

D.t.d. N.5 in amp.

S. По 1 мл внутривенно в 10 мл 5% раствора глюкозы. Вводить медленно!

#

Rp.: Doxazosini 0,001

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

#

(*антиангинальный препарат из группы нитратов с быстрым и коротким действием*)

Rp.: Isosorbidi dinitratis 0,005

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до еды.

#

Rp.: Dragee Indapamidi 0,0025

D.t.d. N. 10

S. Внутрь по 1 драже 1 раз в сутки утром до еды.

#

(*α2-адреномиметик для купирования гипертензивного криза*)

Rp.: Clonidini hydrochloridi 0,00015

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

#

(*α2-адреномиметик для купирования гипертензивного криза*)


Rp.: Sol. Clonidini hydrochloridi 0,01% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 1 мл.

#

(*ПАС, укорачивающий эффективный рефрактерный период*)

Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 10% - 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 2 мл.

#

(*блокатор рецепторов АТ II*)

Rp.: Losartani 0,05

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

#

(*производное сиднонимина для лечения стенокардии*)

Rp.: Molsidomini 0,002

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

#

Rp.: Nadololi 0,04

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

#

Rp.: Sol. Nitroglycerini spirituosae 1 % - 5 ml

D.S. По 2 - 3 капли под язык (на кусочке сахара)

#

(*антиангинальный препарат из группы нитратов с быстрым и коротким действием*)

Rp.: Nitroglycerini 0, 0005

D.t.d. N. 40 in tab.

S. По 1 таблетке под язык.

#

(*антиангинальный препарат из группы нитратов с быстрым и коротким действием*)

Rp.: Sol. Nitroglycerini oleosae 1 % in caps. 0, 0005 N.20

D. S. По 1 капсуле под язык (капсулу раздавить зубами)

#

(*дигидропиридиновое производное ББК длительного действия*)

Rp.: Nifedipini retardi 0,02

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после еды, не разжевывая.

#

(*ПАС, удлиняющее фазу деполяризации*)

(*ПАС I класса из группы амидов*)

Rр.: Procainamidi 0,25

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 6 раз в день.

#

(*ПАС, удлиняющее фазу деполяризации*)

(*ПАС I класса из группы амидов*)

Rр.: Sol. Proсаinamidi 10 % - 10 ml


D.S. Добавить 15 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида; вводить в вену со скоростью 2 мл/мин.

#

Rp.: Propranololi hydrochloridi 0,01

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Propranololi hydrochloridi 0,25% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутривенно медленно по 1 мл.

#

Rp.: Sotaloli hydrochloridi 0,08

D.t.d. N. 10 in tab. obd.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

#

(*калийсберегающий диуретик*)

Rp.: Spironolactoni 0,025

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 2 таблетке 2 раза в день.

#

(*сердечный гликозид для купирования острой СН*)

Rp.: Sol. Strophanthini K 0,025% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутривенно медленно по 1 мл.

#

(*антиангинальный препарат из группы нитратов с быстрым и коротким действием*)

Rp.: Tab. “Sustac” 0,0026 N. 10

D.S. Внутрь по 1 таблетке до 4 раз в сутки.

#

Rp.: Lamelas Trinitrolongi 0,001

D.t.d. N. 10

S. По 1 на слизистую оболочку десны.

#

(*ПАС, удлиняющее фазу деполяризации*)

(*хинидиноподобное средство для купирования мерцательной аритмии*)

Rp.: Chinidini sulfatis 0,1

D.t.d. N. 10 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке каждые 4 часа за 30 мин до еды.

#

(*мощный петлевой диуретик*)

Rp.: Furosemidi 0,04

D.t.d. N. 20 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

#

(*мощный петлевой диуретик*)

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно однократно по 2 мл.

#

(*ингибитор АПФ, пролекарство*)

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d. N. 10 in tab.


S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

#

(*ПАС Ic класса*)

Rp.: Aethacizini 0,05

D.t.d. N. 10 in tab.obd.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

#

(*ПАС Ic класса*)

Rp.: Sol. Aethacizini 2,5% - 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Содержимое ампулы развести в 20 мл изотонического раствора NaCl. Ввести внутривенно медленно в расчете 0,00025/кг.



Коллоквиумы, методы, распечатки, набор текста, сканирование.

Телефоны: 5018197, 7262520.

Инет: www.gradusnik2004.narod.ru, gradus_nik2004@mail.ru.





<< предыдущая страница