prosdo.ru
добавить свой файл
1
Билет№27

  1. Строение и функции оболочек спинного и головного мозга.

Головной и спинной мозг покрыты 3 оболочками: твердая мозговая оболочка - соединительнотканная оболочка из эластических и коллагеновых волокон; ТМО ГМ переходит в ТМО СМ и продолжается до S2, ниже которого образует конечную нить – все 3 оболочки ГМ прикрепленные к надкостнице копчика. Состоит из двух листков: наружный - надкостница костей черепа и позвонков (в области свода срастается по линии швов, на основании и с позвонками – плотно), внутренний представляет собой плотную фиброзную ткань, они плотно прилежат друг к другу, образуют многочисленные отростки (опорная функция, патогенетическое значение при дислокации ГМ), а в тех местах где они расходятся формируют венозные синусы. Окружает ГМ и СМ, покрыта эндотелием. Кроме того, образует влагалища СМН и ЧМН, СМУ и ЧМУ (ТМО гассеров узел – меккелева полость), тяжи м/у надкостницей и внутренним листком. Кровоснабжение – менингеальные ветви из НСА и ВСА соответственно ямкам, вены – по 2 вокруг каждой артерии, термостабилизаторы. Иннервация – супратенториально-тройничный, субтенториально-блуждающий, верхние шейные сегменты, в СМ-оболочечные ветви СМН, нервные окончания реагируют на растяжение. Эпидуральное пространство- рыхлая жировая клетчатка, соединительная ткань, вены, венозные сплетения. Субдуральное –небольшое количество жидкости, обеспечивающее скольжение оболочек друг относительно друга. Паутинная оболочка – тонкая, нежная, прозрачная, прочная, «наброшенная на ГМ, как плащ, не заходя в щели между извилинами», снаружи покрыта эндотелием, изнутри- мезотелием, лишена сосудов, практически непроницаема для биологических веществ. К ТМО не фиксирована, за исключением зоны синусов, где фиксирована пахионовыми грануляциями – дополнительными выростами, внедряющимися в кость и обеспечивающими отток ЦСЖ в синусы. Соединена многими тяжами с мягкой оболочкой, «как паутинка». Между мягкой и паутинной оболочками имеется пространство – субарахноидальное - в нем циркулирует ЦСЖ, а также «подвешены на трабекулах» сосуды, ЧМН. На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется и образует цистерны. В позвоночном канале субарахноидальное пространство окружает спинной мозг. С уровня его окончания это пространство увеличивается в поперечнике и становится вместилищем конского хвоста (конечная цистерна).


Мягкая паутинная оболочка -тонкий слой мезодермальных клеток, плотно прилежащий к г/м, повторяет рельеф ГМ, при помощи эктодермальной мембраны (астроциты) формирует ГЭБ, ЛЭБ. Образует влагалища вокруг ЧМН и сосудов, пространства Вирхова-Робена. В СМ – зубчатые связки, фиксирующие СМ к ТМО. Проникает в желудочки ГМ, образуя сосудистые сплетения. Тесно связана с паутинной оболочкой, функционирует как единое целое. Сосуды ММО реагируют на растяжение сосудов и изменение тонуса сосудистой стенки.

ЦСЖ (ликвор) ЦСЖ образуется в клетках сосудистых сплетений желудочков ГМ (источники образования – кровь – фильтрация из сосудистых сплетений, тканевая жидкость- перицеллюлярные пространства, периваскулярные пространства – субарахноидальное пространство). Желудочковая система: правый и левый боковые, отверстие Монро, 3 желудочек, Сильвиев водопровод, 4 желудочек, центральный спинномозговой канал. Из 4 желудочка она попадает в субарахноидальное пространство через непарное отверстие Мажанди и парные – Люшка, а из САП ГМ в САП СМ. Центральный СМ канал в норме облитерируется. Кол-во извлекаемой СМЖ 120-150 мл. Большая ее часть находится в субарахноидальном пространстве – 100мл, в желудочках около 20-40 мл. ЦСЖ вырабатывается постоянно в кол-ве 600 мл в течение суток и непрерывно всасывается в венозные синусы ТМО через ворсинки-пахионовые грануляции, в лимфатическую систему через периневральные пространства, эпендиму и капилляры мягкой и паутинной оболочек, обновляясь за день 3-4 раза. Физиологическое значение СМЖ: гидравлическая подушка мозга, создающая механическую защиту от толчков и сотрясений, внутренняя среда, регулирующая процессы всасывания питательных веществ, поддерживающая осмотическое и онкотическое равновесие. Также она обладает бактерицидными свойствами, иммунная защита, барьерная функция. Память?.


  1. Синдром запястного, кубитального канала.

Синдром запястного канала (сдавление в канале, образованном костями запястья и поперечной ладонной связкой, общие ладонные нервы) – онемение, парестезии, боли в области иннервации срединного нерва (латеральной поверхности ладони, 1-111 пальцев и лучевой поверхности 4, дистальных фаланг 1-3 пальцев, суставно-мышечное – во 2пальце), с иррадиацией в предплечье, плечо, чаще в ночное время (замедляется отток жидкости из сосудов конечности, что может приводить к её накоплению в синовиальных влагалищах; во время сна может происходить непроизвольное сгибание кисти, что также может усилить сдавление срединного нерва), при длительном удержании чего-либо в руке, уменьшается при встряхивании руки. Гипестезия в зоне иннервации. Слабость при отведении и противопоставлении большого пальца («бутылочный тест», трудно застегнуть пуговицы, завести часы). Вегетативные нарушения. Положительный симптом Фалена (появление парестезий в 1-4 пальцах при форсированном сгибании кисти), Тиннеля у 25% (появление парестезий при перкуссии в области канала). ЭНМГ. Причины: перегрузка кисти и предплечья (профессиональная –прачки, доярки, машинистки, гимнастки, швеи, музыканты – частое сгибание-разгибание кисти), врожденная узость канала, утолщение нерва, пролиферация соединительной ткани в канале, нарушения обмена и другие патологические изменения (ревматоидный артрит, подагра, сахарный диабет, микседема, акромегалия, ожирение, менопауза, беременность и лактация, прием пероральных контрацептивов, теносиновит, избыточная костная мозоль после перелома костей апястья. Тесты: сжать пальцы в кулак (1-3 пальцы останутся разогнутыми), поцарапать указательным пальцем по столу (не удается), удержать лист бумаги между 1 и 2 пальцами, тест Фромана (не сгибает концевую фалангу, удерживает выпрямленным пальцем, локтевой нерв), кольцо 1 и 2 пальцами (ослаблено) Слабость пронаторов, сгибателей кисти, пальцев 2,3, ногтевой фаланги 1, средних и концевых фаланг при фиксации основных.

Невропатия локтевого нерва- 1) высокое поражение нерва на плече, компрессия в кубитальном канале: Возникает вследствие сдавления в нижней трети плеча (надмыщелково-локтевой желобок и локтевой канал) при переломе медиального надмыщелка плеча, локтевого сустава, деформации локтевого сустава и локтевого канала; длительной работе в одной позе за письменным столом, привычке ставить локти на стол, длительном постельном режиме, плегии руки, наркозе или коме, частом сгибании и разгибании в локтевом суставе, при артрозе сустава. Нерв может сдавливаться при, Поражение всех ветвей. Затруднено сгибание кисти, кисть отклоняется в лучевую сторону, ослаблено приведение 1 пальца и он отведен кнаружи, затруднено удержание предметов 1-2 пальцами, нарушены сгибание проксимальных фаланг, разгибание дистальных фаланг 5,4,3, сведение и разведение пальцев 4-5. «Когтистая, птичья лапа». Атрофия межкостных мышц, гипотенара, в первом межпальцевом промежутке. Онемение в мизинце и по медиальной поверхности кисти (тыл и ладонь). Вегето-трофические нарушения. Отличие от корешкового С8 поражения – отсутствие нарушений чувствительности на локтевой поверхности предплечья. 2) в средней и нижней трети предплечья: сохранность сгибателя кисти и пальцев. 3) на уровне лучезапястного сустава. А) синдром ложа Гийона= локтевой синдром запястья- проходит ладонная ветвь кисти - слабость сгибания и приведения 1 пальца; боли и парестезии в локтевой части кисти, провоцируемые пальпацией, поколачиванием, наложением манжетки. гипестезия на ладонной поверхности 5 пальца. Причина – хроническая травматизация (бытовая, спортивная, профессиональная). Б) глубокой ветви локтевого нерва в гороховидно-крючковидном туннеле – чисто двигательное нарушение – нарушены сгибание, сведение-разведение пальцев, приведение большого, атрофия мышц кисти. Дифференцировать от БАС, сирингомиелии. В)невропатия тыльной ветви локтевого нерва при травме шиловидного отростка – боли, парестезии, нарушение чувствительности на тыльной поверхности 5,4,3 пальцев. Тесты: сжать пальцы в кулак, поцарапать мизинцем по столу, удержать лист бумаги между 1-2 пальцами (сгибает концевую фалагну, срединный нерв), приводить, разводить пальцы, большой палец, сгибать и п риводить кисть

Лечение:

- уменьшить нагрузку на кисть, руку, делать перерывы в работе, избегать сдавления.

- иммобилизация в лучезапястном суставе в нейтральном положении или в положении легкого разгибания с помощью шины, для предотвращения её сгибания, на ночь; при обострении – постоянно в течение 2-4 недель для срединного нерва и иммобилизация локтевого сустава для локтевого нерва.

- медикаментозная и не- терапия: НПВС, вазоактивные, диуретики, витамины группы В, ГКС под ладонную связку или малыми дозами 25-30 мг курсом 2-3 недели. аппликации с димексидом, фонофорез с гидрокортизоном, электростимуляции, массаж, ФТО, ЛФК

-оперативное лечение - рассечение поперечной связки запястья, невролиз - иссечение рубцовых и измененных тканей вокруг нерва, а также частичное иссечение сухожильных влагалищ. Амбулаторно под местной анестезией. После операции на полное восстановление функции нерва необходимо некоторое время (3мес). Иногда при длительной и выраженной компрессии нерва происходит необратимое его повреждение. В этом случае симптомы болезни сохраняются и даже усиливаются после операции. Операция может быть выполнена как традиционным открытым способом, так и с использованием эндоскопической техники. Преимуществами эндоскопической операции являются: косметические маленькие разрезы, быстрый восстановительный период, уменьшение частоты осложнений.

3. Нарушения спинномозгового кровообращения.

Миелоишеми (ишемическое поражение СМ) и гематомиелия (кровоизлияние в СМ). Выделяют острые, преходящие и хронические нарушения спинномозгового кровообращения.

Причины миелоишемии: 1) поражение собственно ССС 20% (врожденные - АВМ, артериальные аневризмы, варикоз, коарктация аорты, гипоплазия СМ сосудов и приобретенные – атеросклероз ветвей аорты, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при ИМ, МА, ГБ). 2)процессы, приводящие с сдавлению сосудов извне 75% (компрессия аорты и ее ветвей в грудной и брюшной полоти опухолями или опухолевидными образованиями, сдавление корешково-сминномозговых артерий и вен грыжей МПД, эпи и субдуральной опухолью, отломками позвонков при травмах, эпи- и субдуральным инфильтратом). 3)ятрогенные факторы 5% (осложнение хирургических вмешательств или инъекционных манипуляций). Возможно сочетание различных механизмов, например атеросклероза и остеохондроза. При этом, важную роль играют тип и состояние коллатерального кровотока (магистральный – мало притоков), этиологических факторов, состояние общей гемодинамики.

Геморрагический инсульт возникает при разрыве АВМ или травмы позвоночника и СМ, реже – при геморрагическом диатезе, инфекционных васкулитах, опухоли СМ. Развивается острая поперечная миелопатия, выраженный болевой синдром, часто прорыв крови в субарахноидальное пространство. При нарушении венозного кровообращения возможно развитие геморрагического инфаркта СМ.

Острые миелоишемии – ишемический спинальный инсульт – острое нарушение СМ кровообращения, характеризующееся внезапным появлением очаговой неврологической смптоматики , сохраняющейся более 24 часов. Преходящие - такие формы миелоишемии, при которых очаговые спинальные симптомы регрессируют в течение 24 часов. Хронические - стойкие, часто прогрессирующие поражения различных структур СМ. Хроническая недостаточность спинального кровообращения вначале протекает в виде преходящих расстройств. В последующем появляются признаки стойкого поражения структур СМ. Иногда после перенесенного спинального ишемического инсульта.