prosdo.ru   1 ... 5 6 7 8 9

Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, т.е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыщущими, заре­гистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.

Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении в сочетании с развивающейся негативностью зуб­ца Т здесь же весьма напоминает ЭКГ картину при заднем

(нижнем) инфаркте миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.
VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца

Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электро­кардиограмме признаками остро возникший гипертрофии этих отделов: правого предсердия и правого желудочка (вто­рой ЭКГ вариант).

Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом Р-pulmonale — высокий заостренный зубец Р во II стандартном отведении (см. гл. IV.4).

Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой опи­сывалась подробно в гл. IV.3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка.
VIII.4.3. Аритмический вариант ТЭЛА

Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение существенно затрудняет работу синусово­го узла, снижает порог возбудимости миокарда предсер­дия, что приводит к появлению различных видов остро воз­никших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочко-вая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная та­хикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разде­лах. Это и есть третий ЭКГ вариант.

Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают все многообразие измене­ний кардиограммы при этой патологии. Могут быть соче­тания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S—Т в V1, V2, V3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотрен­ная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто.


VIII.5. Фибринозный
— (сухой) перикардит —

Воспаление перикардиальной сорочки меняет ее элект­рическое состояние, что приводит к формированию так на­зываемых «токов воспаления», которые направлены от сер­дца.

Поэтому любой электрод, находящийся над областью сердца, регистрирует эти «токи воспаления», направленные на него, что графически отображается на электрокардио­грамме подъемом сегмента S—Т во всех отведениях. Такой содружественный подъем сегмента S—Т во всех, даже про­тивоположных друг другу, отведениях, называется конкор-дантностью.

Таким образом, ЭКГ-признаком сухого перикардита является конкордантный подъем сегмента S—Т во всех от­ведениях.

* Точки воспаления»



Воспаленный перикард

Рис. 102. Фибринозный (сухой) перикардит

Симптоматика сухого перикардита (боль в прекардиаль-ной области) в сочетании с ЭКГ изменениями (подъем сег­мента S—Т) весьма напоминает картину инфаркта мио­карда. Именно конкордантный подъем сегмента S—Т, а не дискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помога­ет правильно дифференцировать эти два заболевания.

VIII.6. Выпотной
(экссудативный) перикардит —

При выпотном перикардите между сердцем и его пери-кардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от мио­карда к регистрирующим электродам. Электрический им­пульс доходит к ним заметно ослабленным.

Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов пред-сердно-желудочкового комплекса во всех отведениях.



Рис. 103. Выпотной (экссудативный) перикардит

VIII.7. Синдром диффузных

— изменений миокарда —

Этот синдром регистрируется у пациентов с диффуз­ными заболеваниями миокарда — миокардитами, дистро­фиями миокарда, миокардиосклерозами.

Само название синдрома предполагает, что изменения имеют место в миокарде всех отделов сердца — предсерди­ях, передней, задней и боковой стенках обоих желудочков, в межжелудочковой перегородке. Следовательно, на ЭКГ эти изменения будут регистрироваться практически во всех от­ведениях, в отличие от очаговых изменений миокарда, огра­ниченных одним или двумя конкретными отведениями.

При синдроме диффузных изменений миокарда на элек­трокардиограмме можно увидеть:

Снижение вольтажа зубца К.

Депрессию сегмента S—Т.

Различные изменения зубца Т:
снижение вольтажа,

двухфазность,

уплощенность,

негативность,

умеренное расширение.

4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

неспецифические (очаговые блокады),

неполная блокада правой ножки пучка Гиса,

синдром удлиненного интервала Q—Т.

Важно подчеркнуть, что эти изменения будут наблю­даться практически во всех отведениях, сохраняться не­сколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться в полном перечисленном «ассортименте».
VIII.8. Синдром ускоренного = атриовентрикулярного проведения =

Синусовый импульс, проходя атриовентрикулярное со­единение, претерпевает физиологическую задержку (гл. 1.3), и в этой связи интервал Р— равен 0,10+-0,02 с.

Однако при ряде заболеваний и состояний (пубертатное сердце, климакс, НЦД и др.) наблюдается ускоренное про­ведение синусового импульса через атриовентрикулярное соединение, что значительно укорачивает интервал Р—Q.

Указанный феномен был описан несколькими иссле­дователями и в их честь назван синдромом Клерка—Леви— Кристеско, сокращенно — CLC (по первым латинским бук­вам фамилий).




Таким образом, ЭКГ признаком синдрома CLC являет­ся укорочение интервала Р— при нормальной форме и про­должительности желудочкового комплекса QRS (к желу­дочкам импульс попадает обычным путем).
VIII.9 Синдромы преждевременного ==== возбуждения желудочков =====

Рис. 105. Дополнительные проводящие пучки


Суть различных синдромов преждевременного возбуж­дения желудочков заключается в том, что синусовый им­пульс от предсердий к желудочкам проводится одновре­менно двумя различным путям: по артиовентрикулярному соединению и по дополнительным проводящим пучкам. По этим дополнительным путям синусовый импульс достига­ет части желудочков быстрее того же импульса, который пойдет обычно — через атриовентрикулярное соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.

Иными словами, дополнительный пучок представляет собой «короткую дорогу», по которой синусовый импульс обходит стороной атриовентрикулярный узел и преждевре­менно активизирует часть желудочков.

Эти дополнительные пучки проводящей ткани, распо­ложенные между предсердиями и желудочками, названы по имени авторов, которые их открыли.

Выделяют пучки Паладино—Кента правый и левый, Ма-хайма и Джеймса. В зависимости от того, по какому из них проходит синусовый импульс к желудочкам, различают не­сколько синдромов преждевременного их возбуждения.

VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип А

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по ле­вому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть левого же­лудочка раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути — через атриовентрикулярное соеди­нение. Следовательно, происходит:


во-первых, преждевременное, т.е. раньше, чем в нор­ме, возбуждение желудочков, конкретно части левого же­лудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интерва­лом Р— (менее 0,10 с),

во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев ле­вого желудочка, который активируется как бы «послойно», что приводит к формированию на ЭКГ волны дельта.

Волна дельта — это патологически измененная уширенная и зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R,

в-третьих, не одновременное, как обычно, а последова­тельное возбуждение обоих желудочков — преждевремен­но активизируются левый желудочек, затем межжелудоч­ковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход


Таким образом, ЭКГ признаками синдрома WPW типа А являются:

1. Укороченный, менее 0,10 с интервал Р— (Р—R).

Положительная волна дельта в отведениях от перед­ней стенки и отрицательная дельта-волна в отведениях от задней стенки левого желудочка, напоминающая патоло­гический зубец Q.

Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип В

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по пра­вому пучку Паладино—Кента, активизирует часть правого желудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждение обоих желудочков от импульса, пришедшего через атрио-вентрикулярное соединение. Как и при типе A, происходит:

во-первых, преждевременное возбуждение желудочков, а именно — части правого желудочка (интервал уко­рочен),

во-вторых, постепенная, послойная активация мышеч­ных масс правого желудочка, что приводит к формирова­нию волны дельта,

в-третьих, не одновременное возбуждение обоих желу­дочков: преждевременная активация сначала части правого желудочка, затем всего его, потом межжелудочковой пе­регородки и, наконец, левого желудочка. Такой ход воз­буждения желудочков напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.




положительная дельта-волна

Рис. 107. ЭКГ при синдроме WPW, тип В

Подытожим ЭКГ признаки синдрома WPW, тип В

1. Укороченный интервал Р— (менее 0,10 с)

Отрицательная волна дельта в правых грудных и по­ложительная в левых грудных отведениях.

Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.

Следует отметить, что существует немало как переход­ных форм синдрома WPW от типа А к типу В, так и их сочетание, называемое A—B типом синдрома WPW. Все это приводит к большому многообразию ЭКГ картины этого синдрома.

Синдром WPW развивается не только при функциони­ровании дополнительных путей Паладино—Кента, но и при одновременном активировании сразу двух пучков — Джейм­са и Махайма.

Активация же только одного пучка Джеймса приводит к формированию синдрома LGL.
VIII.9.3. Синдром ЛаунГенонЛивайна (LGL)

При данном синдроме синусовый импульс проходит по пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярное соединение, и вступает в пучок Гиса. Желудочки возбуждаются, хотя и преждевременно, но не послойно и одновременно, что не приводит к формированию на ЭКГ дельта-волны и дефор­мации желудочкового комплекса.

Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун—Ге-нон—Ливайна является укороченный интервал Р—Q.



Рис. 108. ЭКГ при синдроме Лаун—Генон—Ливайна

Такая же электрокардиографическая картина наблюда-
ется при синдроме (CLC), одна-
ко суть этих схожих синдромов различна.

При синдроме функционирует

дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти» атриовентрикулярное соединение, а при синдроме CLC си­нусовый импульс идет именно по атриовентрикулярному соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физио­логической задержки.


При функционировании пучка Махайма синусовый им­пульс почти проходит атриовентрикулярное соединение и лишь на выходе вступает в этот пучок, что приводит в преж­девременной активации части правого или левого желудоч­ков (в зависимости от того, к которому их них подходит этот пучок).

Электрокардиографически при этом наблюдаются:

Нормальной продолжительности интервал Р—Q.

Наличие дельта-волны.

Уширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с. Клиническое значение синдромов преждевременного

возбуждения желудочков состоит в том, что при них до­вольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмаль-ные тахикардии, которые категорически нельзя купировать антагонистами кальция.

Генез этих наджелудочковых тахикардии обусловлен механизмом «re-entry» (повторного входа) — желудочки воз­буждаются дважды: первый раз от импульса, пришедшего преждевременно по дополнительным путям, а второй раз от импульса, достигшего желудочки обычным путем.

Помимо нарушения ритма, при синдромах преждевремен­ного возбуждения желудочков меняются условия гемодина­мики, а именно — преждевременное возбуждение, а следова­тельно, и сокращение желудочков, существенно укорачивает диастолу, что приводит к уменьшению ударного объема.
VIII.10. Синдром удлиненного ^= интервала QТ

Электрокардиографические критерии этого синдрома определены в его названии, диагностика достаточно про­ста — измеряется интервал от начала зубца Р до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным значением.

В норме (гл. 1.6) продолжительность этого интервала около 0,40 с, но она зависит от частоты сердечных сокра­щений. Поэтому более точные нормативные значения это­го интервала определяются по соответствующим таблицам или по формуле

q-T = 0,39 v RR ± 0,04

Клиническое значение удлиненного интервала Q—Т в том, что он является свидетелем электрической нестабиль­ности миокарда и может быть предвестником развития фиб­рилляции или трепетания желудочков, реже — желудочко-


вой пароксизмальной тахикардии. Внешне это проявляется приступами потери сознания и внезапной смертью.

Эту клинику независимо друг от друга описали Романе (1963) и Уорд (1964), и в честь их этот синдром называют синдром Романо—Уорда.

Еще раньше (1957) подобную клиническую картину, но в сочетании с глухонемотой описывали под названием син­дрома Джервела—Ланге—Нильсена.

VIII.11. Рити атриовентрикулярного

соединения

и



Отрицательный зубец Р

Рис. 109. Атриовентрикулярный ритм

Этот ритм является заместительным ритмом и возмо­жен только в случае отказа синусового узла. Основными ЭКГ признаками атриовентрикулярного ритма являются-

Отсутствие синусового ритма.

Отрицательный зубец Р во II и положительный в aVR.

Частота возбуждения желудочков около 40 в мин.

Комплекс QRS обычной формы. Отрицательный зубец Р может располагаться перед

желудочковым комплексом QRS, на нем и после него. Это


зависит от условий ретроградного проведения импульса пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения к предсердиям. Если проведение импульса ускорено, то от­рицательный зубец Р будет располагаться перед нормаль­ным желудочковым комплексом QRS. При обычном про­ведении импульса отрицательный зубец Р запишется на комплексе QRS, который при этом будет слегка деформи­рован этим зубцом. В случае замедленного проведения ат-риовентрикулярного импульса отрицательный зубец Р рас­положатся после комплекса QRS.

Оглавление

Вступление 3



<< предыдущая страница   следующая страница >>